مقدمه

بیوپسی کلیه برای تعیین دقیقی پاتولوژی ( آسیب شناسی ) مورد استفاده قرار می گیرد . بطور اختصاصی این تست در تشخیص افتراقی کمک می کند و اطلاعات مفیدی را در زمینه درمان کلینیکی کمک می کند و اطلاعات مفیدی را در زمینه درمان کلینیکی بیمار در اختیار پزشک قرار می دهد و او را در ارزیابی پیش آگهی یاری می نماید . این روش برای انجام مطالعات میکروسکوپی الکترونی یا ایمونوفلورسانس بویژه برای بیماریهای گلومرولی مفید است . برای تهیه نمونه بیوپسی از دو روش استفاده می شود :

الف ) بیوپسی بسته (بیوپسی بسته از طریق پوست ).

ب ) بیوپسی باز (بیوپسی از طریق ایجاد برش کوچک در پهلو ) . در انتخاب نوع روش انجام بیوپسی عوامل زیر در نظر گرفته می شود . 

تعداد کلیه های بیمار : وجود یا عدم وجود موارد ممنوعیت بیوپسی بسته ( مانند چاقی ، کلیه منفرد ( Asingle Functioning Kidney ) و غیره ) و میزان همکاری بیمار و ضرورت جراحی تشخیصی شکم .

متداولترین روش مورد استفاده جهت انجام بیوپسی ، روش اول (بیوپسی بسته ) است . انجام بیوپسی با روش یاد شده در حالیکه کلیه از طریق سونوگرافی قابل مشاهده باشد . بسیار آسانتر است .

انتخاب بیمار

موارد منع بیوپسی کلیه عبارتند ا ز : کلیه منفرد ، تومورها ( بدلیل خطر انتشار آنها ) ، کلیه های پلی کیستیک ، بیماریهای انعقادی ( زمینه خونریزی ) ، عفونت ، هیدرونفروز ، افزایش فشار خون کنترل نشده و عدم همکاری بیمار .

موارد منع نسبی بیوپسی کلیه شامل بیماری کلیوی مرحله نهایی ( درمان ناپذیر ) است .

توجه : در موارد افزایش فشار خون کنترل نشده ، انجام بیوپسی کلیه ممنوعیت کامل دارد ؛ ولی در صورتی که کنترل شده باشد و در زمان انجام بیوپسی فشار خون بیمار بالا نباشد ، بیوپسی کلیه قابل انجام است .

 الف ) بیوپسی کلیه از راه پوست ( بیوپسی بسته )

 در این روش یک سوزن مخصوص ، پوست را سوراخ می کند و برای تهیه نمونه کوچکی از بافت ، وارد کلیه می شود . با استفاده از اولتراسونوگرافی می توان محل سوزن بیوپسی را بطور دقیق تر مشخص کرد .

این ابزار تشخیصی مهم (بیوپسی پوستی کلیه ) هم به عنوان یک آزمایش و هم برای کنترل پیشرفت بیماری تلقی می شود . بطور معمول این روش با استفاده از بی حسی موضعی با دوز کمی از داروهای آرام بخش و یا بدون آنها انجام می شود .

بیوپسی پوستی کلیه در صورتی انتخاب می شود که بیمار قادر به همکاری باشد ( بطور مثال : بتواند در وضعیت خوابیده به روی شکم به مدت سی تا 45 دقیقه به راحتی تنفس کند و هنگامی که از وی خواسته می شود تا تنفس خود را به مدت چند ثانیه حبس کند قادر به انجام این عمل باشد )

در بیوپسی بسته از کلیه پیوند شده نیاز به همکاری بیمار کمتر می شود زیرا بیمار در وضعیت طاق باز قرار می گیرد ( کلیه در دسترس است ) و نیاز به نفس کشیدنهای مکرر و یا احتباس تنفس نیست .

 

ب ) بیوپسی کلیه از طریق جراحی ( بیوپسی باز )

برای انجام بیوپسی باز ، برشی از طریق پهلو ( فلانک ( Flank ) ایجاد می شود که امکان مشاهده مستقیم کلیه و بافت آن را بطور صددرصد فراهم کند .

این برش به اندازه دو اینچ ( حدود 5 سانتی متر ) در زیر لبه خارجی دنده دوازدهم ایجاد می شود . برش بزرگ برای دستیابی به لایه های ماهیچه و فاسیای پشت کافی است و پل تحتانی کلیه بوسیله انگشت اشاره مشخص می شود .

این انگشت برای هدایت سوزن بیوپسی به داخل پارانشیمکلیه مورد استفاده قرار گیرد . پس از تهیه بافت ، زخم با یک یا دو بخیه بسته می شود و با پانسمان استریل پوشانده می شود .

در بیوپسی باز خطر خونریزی کمتر است و امکان دید بهتر کلیه ها فراهم می شود ولی در این روش دوره بهبودی طولانی است و همچنین هزینه ، زمان کناره گیری از کار و خطر عفونت افزایش می یابد .

بیوپسی باز در موارد زیر انجام می گیرد :

Ø   بیمار فقط یک کلیه دارد .

Ø   بیمار قادر به همکاری نیست .

Ø   احتمال بدخیمی وجود دارد .

Ø   چاقی مفرط وجود دارد .

در صورتی که نیاز به انجام بیوپسی کلیوی مطرح باشد و ضرورت انجام جراحی شکمی نیز وجود داشته باشد ، ممکن است نفرولوژیست از جراح برای انجام بیوپسی درخواست همکاری نماید .

مراقبتهای پرستاری قبل از انجام بیپوسی بسته کلیوی

قبل از انجام بیوپسی ، معاینه جسمی و مطالعات آزمایشگاهی روتین انجام می شود . همینطور تعیین زمانهای سیلان ( BT ) (Bleeding Time ) ، انعقاد ( CT ) ( Cloting Time ) ، پروترومبین ( PT ) ( Prothrombin Time ) ، شمارش پلاکت ؛ گروه خون و کراسماچ و کشت ادرار انجام می گیرد و خون سازگار فراهم می شود .

پرستار در زمینه علت انجام بیوپسی و روش کار برای بیمار توضیح می دهد . لازم است بیمار رضایتنامه یا اجازه نامه عمل را امضا کند. در بالغین و کودکان بزرگتر ، بیوپسی تحت بی حسی موضعی انجام می شود و با آموزشهای مناسب می توان همکاری کامل بیمار را جلب نمود ( بطور مثال در مورد حبس کردن نفس هنگام وارد کردن سوزن ).

در کودکان کوچکتر و نوزادان بطور معمول نیا به بی حسی عمیق یا بیهوشی عمومی وجود دارد .

در موارد عدم همکاری یا شدت بیماری ( بد حال بودن بیمار ) بهتر است بیوپسی باز انجام شود .

آماده سازی بیمار برای انجام بیوپسی باز کلیه مشابه آماده سازی برای جراحی عمومی و بیهوشی عمومی است .

تعیین محل بیوپسی

قبل از انجام بیوپسی ، بیمار مثانه خود را تخلیه می کند و سپس روی یک سطح سفت در وضعیت خوابیده به روی شکم ( دمر ) قرار می گیرد . یک کیسه شن محکم و باریک که در میان پارچه ( حوله ) پیچیده شده است ، در فاصله بین شکم بیمار و سطح سفت گذاشته می شود تا کلیه به سمت پشت بیمار فشرده شود .

اگر( IVP) Intravenous Pyelogram  انجام شده باشد یا سایه کلیه در ( kideney and Upper bladder  ) معلوم باشد ، پزشک فواصل ذیل را اندازه گیری می کند و با محل سونوگرافی نیز مطابقت می دهد ، سپس اقدام به بیوپسی می نماید . این فواصل عبارتند از :

1-   فاصله زایده های ستون مهره ها تا محل انتخاب شده برای بیوپسی کلیه .

2-   فاصله خار ایلیاک تا محل انتخاب شده برای بیوپسی .سپس پزشک دنده دوازدهم ، خار ایلیاک و زایده های شوکی ستون مهره ای را لمس می کند و پوست این نواحی را با رنگ کریستال ویوله علامتگذاری می کند . با دو فاصله اندازه گیری شده بر روی تصویر IVP ، لبه خارجی کلیه و محل مورد نظر جهت بیوپسی ، روی پوست بیمار ترسیم و مشخص می شوند .

مراقبتهای پرستاری در حین انجام بیوپسی بسته کلیوی

برای بیوپسی پوستی کلیه ، بیمار باید از شش الی هشت ساعت قبل ناشتا باشد . انتخاب کلیه چپ ( به شرطی که بزرگی طحال وجود نداشته باشد ) برای انجام بیوپسی

تصویر رادیوگرافی که بر مبنای اندازه گیری فواصل زایده های شوکی ستون مهره ، خارایلیاک و دنده دوازدهم انجام شده است .

مناسب تر است ، زیرا کلیه چپ به پوست نزدیکتر است و با کبد مجاورت ندارد . در مورد بعضی بیماران ممکن است نفرولوژیست محل کلیه را با استفاده از تصاویر قبلی علامتگذاری نماید و برای سایر بیماران ، بیوپسی بسته بطور مستقیم تحت اولتراسونوگرافی انجام شود. ( پل تحتانی کلیه مخصوص نمونه بیوپسی است ) روش انجام بیوپسی به نظر نفرولوژیست بستگی دارد .

Ø   یک راه وریدی برقرار می شود .

Ø   نمونه ادرار برای مقایسه با نمونه ادرار بعد از بیوپسی تهیه و نگهداری می شود .

Ø به بیمار گفته شود که در هنگام فروبردن سوزن بیوپسی باید نفس خود را نگهدارد . ( برای متوقف نمودن حرکت کلیه ) .

Ø پس از تجویز داروی آرام بخش ، بیمار را در وضعیت دمر قرار می دهند و بالش سفت یا کیسه شن زیر شکم وی

تعیین شده و بوسیله کریستال ویوله یک درصد در پشت بیمار علامتگذاری می شود بیمار ( در حالیکه کیسه شن در زیر شکم وی قرار دارد ) قرار داده می شود

( جهت صاف شدن گودی طبیعی کمر و قرار گرفتن کلیه در فاصله نزدیکتری نسبت به پوست ).

 

Ø پوست پشت بیمار با محلول های مناسب نظیر بتادین ضدعفونی می شود . پزشک در حالیکه دستکش های استریل پوشیده است ، پشت بیمار را با شان استریل می پوشانند ؛ مقداری ماده بی حس کننده موضعی ( لیدوکائین ) به داخل پوست و بافت زیر آن تزریق می شود . هم زمان پرستار یا دستیار پزشک نبض و فشارخون بیمار را کنترل می کند . برش کوچکی در پوست محل بیوپسی به وسیله تیغ بیستوری ایجاد  می شود . برای تعیین عمق کلیه از سوزن نازک نخاعی ( سوزن LP شماره 22 ) استفاده می شود . پزشک به آهستگی سوزن LP را درست از کناره داخلی ربع خارجی کلیه وارد می کند . در این هنگام از بیمار خواسته می شود که نفس خود را نگه دارد و سوزن به داخل کلیه هدایت می شود . حالا به بیمار گفته می شود که تنفس خود را از سر بگیرد و اگر سوزن LP در داخل کلیه باشد آزادانه از سمت انحناء می چرخد و ممکن است تکان بخورد ( حرکت پاندولی ) .

Ø نداشته باشد ، باز هم احتمال وجود خونریزی از محل بیوپسی مطرح است . خونریزی خلف پریتوان به زودی قابل مشاهده نیست ، ولی احتمال دارد با افت فشارخون ، کاهش برون ده ادراری یا سایر علایم هیپوولمی یا شوک همراه باشد .

Ø پس از بیوپسی ممکن است بیمار بلافاصله در وضعیت خوابیده به پشت قرار گیرد و یا اینکه لازم باشد به مدت 60-30 دقیقه یا حتی دو ساعت در حالت خوابیده بر روی شکم باقی بماند .

پس از بیوپسی حداقل به مدت 6 ساعت باید بیمار به پشت بخوابد . برای حمایت بیشتر ، یک بالش در زیر ناحیه پشت وی قرار داده می شود . در طول این مدت باید از سرفه بیمار جلوگیری به عمل آورد .


عمق کلیه علامتگذاری و سوزن خارج می شود .

 پرستار در ساعت اول پنج الی پانزده دقیقه علایم حیاتی ( نبض و فشار خون ) و محل انجام بیوپسی را کنترل کند و بعد با فواصل بیشتر این کار انجام می گیرد . به طوریکه هر سی دقیقه به مدت یک ساعت و سپس هر یک ساعت به مدت دو ساعت تا هنگامیکه وضعیت فرد پایدار شود ادامه می یابد . در صورت افزایش نبض به میزان ده تا بیست ضربه در دقیقه بیشتر از حد طبیعی یا کاهش فشارخون بیش از ده میلی متر جیوه باید پزشک مربوطه را مطلع نمود . در غیر اینصورت پرستار باید آموزش لازم را دیده باشد . افزایش یا کاهش فشارخون ، بی اشتهایی ، استفراغ و بروز درد مبهم و نامطبوع در شکم از نشانه های خونریزی هستند . تمام موارد درد پشت ، درد شانه یا اشکال در ادرار کردن را باید به پزشک گزارش کرد . پس از انجام بیوپسی ممکن است مایعات وریدی برای بیمار تزریق شود تا احتمال تشکیل لخته از محل بیوپسی را کاهش دهد و جمع آوری نمونه را نیز تسهیل نماید . به مدت 48-24 ساعت پس از بیوپسی ، ممکن است ادرار بیمار خون آلود باشد . بعضی افراد لخته های واضح خون در ادرار وجود داشته باشد . بعضی افراد درد قولنجی شدیدی را در پهلوها تجربه می کنند که به ناحیه کشاله ران انتشار می یابد ( در صورت وجود لخته های خون در حالب ) که معمولاً با دریافت نارکوتیکها و مایعات ، تسکین حاصل می شود .

ممکن است سر تخت بیمار بالا آورده شود و بیمار دریافت غذا و مایعات خوراکی را شروع کند .

پس از انجام بیوپسی کلیه احتمال دارد بیمار تا حدودی درد ( ناراحتی ) موضعی را تجربه نماید ، اگر درد از محل بیوپسی منشا گرفته و به پهلو ( فلانک ) و نواحی اطراف جلوی شکم انتشار یابد ، در ان هنگام پرستار باید به شروع خونریزی شک کند . این الگوی تیپیک ناراحتی ( درد ) و خونریزی به دلیل وجود خون در بافتهای اطراف کلیه و بافت عضلانی است که فشار بر روی مناطق عصبی آن نواحی را افزایش می دهد . اگر خونریزی اتفاق بیفتد ، ممکن است تجویز مایعات وریدی . گلبول قرمز متراکم ( پکسل ) یا هر دو برای اصلاح فشارخون انجام شود . معمولاً مقدار کم خونریزی فشار کافی برای کمپرس ( فشرده شدن ) محلهای خونریزی را ایجاد می کند . در صورتیکه خونریزی شدیدتر شود ، برای توقف خونریزی ممکن است مداخلات جراحی یا حتی نفروکتومی ضرورت یابد .

در طول 10-8 ساعت پس از نمونه برداری ، کنترل میزان هموگلوبین و هماتوکریت برای بررسی افت هموگلوبین ادامه می یابد . برای بررسی افت هموگلوبین ادامه می یابد .

برای پیشگیری از تشکیل لخته ، احتباس و انسداد جریان ادرار میزان دریافت مایعات روزانه معمولاً در حدود 3000 میلی لیتر در نظر گرفته می شود ( مگر آنکه بیمار به نارسایی کلیه ، نارسایی قلبی یا ادم شدید مبتلا باشد ) .

Ø   اولین ادرار پس از بیوپسی و نمونه ادرار 24 ساعت بعد ، کشت داده می شود .

پس از بیوپسی کلیه ادرار بیمار باید از نظر خونریزی بررسی و با نمونه های ادار قبل از بیوپسی و ادرارهای بعدی مقایسه شود . برای تعیین دقیق تر میزان خونریزی ( هماچوری ) نمونه ها به آزمایشگاه ارسال می شود .

دوره استراحت بیمار در تخت به تناسب تداوم خونریزی افزایش می یابد . همچنین تا زمان تعیین تشخیص بیماری ممکن است بیمار نیاز به حمایت روحی و عاطفی داشته باشد .

آزمایش نمونه بیوپسی

بافت بدست آمده برای انجام مطالعات مختلف تقسیم می شود و در محلولهای فیکس کننده متناسب قرار داده می شود و یا در نیتروژن مایع فریز می شود . معمولاً پس از آماده سازی مناسب بافت ، آن را بوسیله میکروسکوپ نوری ، میکروسکوپ الکترونی و روشهای ایمونوفلورسانس مورد آزمایش قرار می دهند . به علاوه از نمونه بافت ، سوزن و مقدار کمی از خون داخل سوزن نیز کشت تهیه می شود. مطالعات اختصاصی میکروبیولوژی ( ویروس شناسی ، قارچ شناسی و تلقیح به حیوانات ) در صورت نیاز قابل انجام هستند . همچنین در موارد نادری رنگ آمیزی شیمیایی مفید خواهند بود .

این نکته حائز اهمیت است که بافت توسط تکنسین های ماهر پاتولوژی مورد آزمایش قرار گیرد و همه روشها باید با دست انجام شود .

عوارض پس از بیوپسی

هماچوری میکروسکوپی و درد از جمله این عوارض هستند . افزایش ضربان قلب و هیپوتانسیون ، گهگاه در طول مدت انجام بیوپسی بروز می کند . این مسئله ممکن است به دلیل تحریک سمپاتیکی ناشی از سوزن و یا فشار بالش یا کیسه شن بر عروق شکمی یا اعصاب سمپاتیکی بروز نماید . این وضعیت به طور موقت ایجاد می شود ، هنگامیکه بیمار در وضعیت خوابیده به شت قرار می گیرد ثبات عروقی دوباره حاصل می شود .

خونریزی عارضه اصلی است که ممکن است به صورت هماچوری آشکار یا میکروسکوپی ، درد پهلو یا شکم ، هیپوتانسیون و کاهش سطح هماتوکریت ظاهر شود .

کلیه یک عضو پرعروق است و در هر دقیقه حدود 25% برون ده قلبی از آن عبور می کند . عبور سوزن بیوپسی از کلیه کپسول آن را سوراخ می کند و امکان دارد خونریزی در فضای اطراف کلیه ایجاد شود . بطور معمول خونریزی خودبخود متوقف می شود ولی ممکن است در مدتی کوتاه حجم زیادی خون در این فضا تجمع پیدا کند ، بدون آنکه نشانه قابل توجهی ایجاد نماید تا هنگامی که کلاپس قلبی عروقی بطور بارز تظاهر کند .

کاهش هماتوکریت و هیپوتانسیون به تنهایی معرف وقوع خونریزی نیستند زیرا در بعضی افراد این علایم بدون وجود خونریزی قابل ملاحظه بروز می کنند . خونریزی ممکن است به دلیل رقیق بودن ( Hemodilution ) یا تحریک شدید سمپاتیکی به دنبال ورود سوزن ایجاد شود .

سایر عوارض عبارتند از : عفونت ، تروما ، پارگی یا فیستول A.V و یا نمونه برداری از سایر بافتهای مجاور .

آموزش بیمار

در صورتی که خونریزی ایجاد نشود ، بیمار پس از 24 ساعت می تواند فعالیتهای عادی خود را از سر بگیرد . باید به خاطر داشت که چند روز بعد از نمونه برداری نیز ممکن است بیمار دچار خونریزی تاخیری شود . به بیمار توصیه می شود که حداقل به مدت دو تا هشت هفته از انجام فعالیت و ورزشهای سنگین یا بلند کردن اجسام سنگین خودداری نماید .همچنین ممکن است پزشک رانندگی را نیز محدود کند . بیمار باید هر یک از موارد زیر را بلافاصله به پزشک یا درمانگاه اطلاع بدهد از قبیل : درد پهلو ، هماتوری ، احساس سبکی سر و غش ، نبض تند یا هرگونه علایم و نشانه های دگر مربوط به خونریزی .مراقبتهای پس از ترخیص در مورد بیوپسی باز کلیوی مشاه مراقبتهای عمومی پس از جراحی است .

وسایل لازم جهت انجام بیوپسی بسته کلیه

1- ست LP                     یک عدد

2- سوزن بیوپسی            1 عدد

3- دستکش استریل          2 عدد

4- خط کش                      1 عدد

5- گاز استریل                  1 بسته

6- کیسه شن                  1 عدد

7- محلول لیدو کائین 2%    1ویال

8- محلول فرمالین             به اندازه مورد نیاز

9- محلول حاوی نرمال       به اندازه مورد نیاز

10- محلول EN              به اندازه مورد نیاز

11- محلول بتادین           به اندازه مورد نیاز

12- الکل                       به اندازه مورد نیاز

13- تیغ بیستوری کوچک  1 عدد

14- چسب                    1 حلقه

15- سرنگ 2cc             2 عدد

16- سرنگ 5cc             2 عدد

17- ماژیک                 1 عدد

18- سالین برای ( Immunofluorescent)IF