«آندوسکوپی دو بالونه» یا Double Balloon Endoscopy، مشاهده و مداخلات درمانی را در سراسر روده باریک امکان‌پذیر می‌سازد. در این روش لوله آندوسکوپ می‌تواند از راه دهان یا رکتوم وارد روده‌ها شود. مطالعات بالینی زیادی، انواع مختلفی از مداخلاتی را که به‌وسیله آندوسکوپی دو بالونه با موفقیت به انجام رسیده ( مانند بیوپسی، هموستاز، باز کردن تنگی‌ها، جایگذاری استنت، درآوردن پولیپ‌ها و برش مخاط از طریق آندوسکوپ)، گزارش کرده‌اند. اولین گزارش از DBE در سال 2001 منتشر شد و به دنبال آن سیستم اختصاصی DBE از شرکت معتبر «فوجی‌نون» معرفی گردید و همزمان استفاده از DBE به تدریج در دنیا روزافزون می‌شود، به طوری که اولین کارگاه بین‌المللی مربوط به آن در سال 2006 در ژاپن برگزار شد.

در حال حاضر دو نوع از DBE در دسترس است:

1) سیستم استاندارد که شامل یک اندوسکوپ باریک با قطر 5/8 میلی‌متر و طول کاربردی 200 سانتی‌متر است که بوسیله یک لوله نرم خارجی 145 سانتی‌متری با قطری معادل 2/12 میلی‌متر پوشیده شده و یک پمپ طراحی شده اختصاصی نیز همراه آن است. یک بالون لاستیکی نرم که به سر آندوسکوپ متصل می‌شود، می‌تواند با کمک پمپ از راه کانال هوای آندوسکوپ، باد و خالی شود. لوله نرم رویی نیز یک بالون لاستیکی در سرش دارد که می‌تواند باد و خالی شود. فشار هوای هر دو بالون به دقت پایش می‌شود و در حد 6 کیلو پالس نگه داشته می‌شود.

2) آندوسکوپ دو بالونه درمانی نیز در دسترس است که قطر خارجی معادل 4/9 میلی‌متر دارد، بنابراین با کانال‌های بزرگ‌تر (قطر 8/2 میلی‌متر) هماهنگ می‌شود.

 

راز و رمزهای کار

از مزایای DBE نسبت به دیگر روش‌های آندوسکوپی، امکان مشاهده سراسر روده کوچک است که به صورت یک روش خاص در طول روده کوچک پیش می‌رود و به طور منظمی پیچ‌وخم‌های آن را پشت‌سر می‌گذارد. به این منظور، یک لوله نرم گشاد و دو بالون به کار گرفته می‌شود که یکی به انتهای این لوله و دیگری به سر اندوسکوپ متصل می‌شود. با باد و خالی شدن متناوب دو بالون، هنگامی که روده کوچک با جلو رفتن انتروسکوپ چین می‌خورد، دستگاه به جلو رانده می‌شود (مانند آکاردئون). این حرکت، کشیدگی روده کوچک را کم می‌کند (مانند آنچه در Push انتروسکوپی رخ می‌دهد) و جابه‌جایی بهتر مانورهای طراحی شده را برای تثبیت سر انتروسکوپ امکان‌پذیر می‌سازد، در نتیجه می‌توان مداخلات درمانی را انجام داد. به این ترتیب، در مقایسه با انتروسکوپی فشاری، به آنچه از تمام روده باریک دیده می‌شود، بیشتر می‌توان اعتماد کرد و محدوده دید تشخیصی بالا می‌رود.

همان‌طور که در بالا اشاره شد، DBE می‌تواند هم از راه دهان (رویکرد پیش رونده) وهم از آنوس (رویکرد پس‌رونده) استفاده شود که انتخاب هر یک، بستگی به مکان احتمالی وجود ضایعات مشکوک دارد. این روش اغلب با آرام‌سازی بیمار آغاز شده و در 80 تا 90 درصد بیماران تمامی روده باریک دیده می‌شود.


اثربخشی

بیشتر مطالعات، تجربیات و مزایای DBE را به تنهایی گزارش کرده‌ و تعداد کمی از آنها، آن را با دیگر روش‌های بررسی روده باریک مقایسه می‌نمایند. بیشتر این ارزیابی‌ها، بیشتر روی خون‌ریزی‌های نامشخص دستگاه گوارش تکیه دارند. به طور مثال، مقایسه DBE با کپسول آندوسکوپی، نشان می‌دهد که یافته‌های بالینی در این دو روش، شبیه هم هستند. محدوده مشاهدات شامل ناهنجاری‌های عروقی، تومورها، پولیپ‌ها و ضایعات التهابی هستند. بنابراین این‌طور استنباط می‌شود که کپسول آندوسکوپی بی‌سیم، از آنجا که غیرتهاجمی است و بهتر تحمل می‌شود و همچنین تمام روده باریک را نشان می‌دهد، بهتر است به عنوان تست تشخیصی اولیه به کار رود و DBE در بیمارانی استفاده شود که یافته‌های مثبتی در آنها مشاهده شده و نیاز به گرفتن نمونه یا مداخلات درمانی دارند. در مواردی که تنگی روده باریک وجود دارد نیز بهتر است از DBE استفاده شود، زیرا خطر گیر کردن کپسول در این بیماران وجود دارد. بررسی‌های مقایسه‌ای میان انتروسکوپی فشاری و DBE، سودمندی این روش را در کارهای تشخیصی به اثبات رسانده است.

اثربخشی DBE در ضایعات مختلفی از روده کوچک گزارش شده است که می‌تواند شامل:

1) بازیابی کپسول‌های آندوسکوپی گیر افتاده،

2) تشخیص دیورتیکول مکل،

3) اثبات و نشان دادن زخم‌های روده کوچک مرتبط با NSAID و بیماری کرون، پولیپ‌های التهابی که در اثر درهم فرورفتگی روده‌ها به وجود می‌آیند، هماتوم داخل جداری در ژژنوم در اثر مصرف ضدانعقادها، لنفوم ایلئال، تومورهای دستگاه گوارش، تومورهای کارسینوئید چندگانه، بیماری Gorham، دیورتیکولوز و التهاب ائوزینوفیلی ژژنوم، و

4) بررسی و معاینه کولون، در بیمارانی که انجام کولونوسکوپی در آنها ناموفق بوده است.


کاربردهای درمانی

یکی از مزایای DBE نسبت به دیگر روش‌ها مانند کپسول‌ آندوسکوپی، علاوه بر مشاهده سراسر روده باریک، امکان انجام مداخلات درمانی گسترده است، مانند ایجاد هموستاز برای ضایعات خون‌ریزی دهنده روده، برداشتن پولیپ‌های روده باریک، برش آندوسکوپیک مخاط، دیلاتاسیون بالون و قرار دادن استنت.


روش‌های پیشرفته

رویکردهای جدید و نویی که در برگیرنده DBE باشد، همچنان در حال گزارش است. به طور مثال یک گروه، از روش DBE تغییر یافته‌ای سخن می‌گویند که توانسته به سمت پروگزیمال یک تنگی در دیستال کولون برسد و همه اینها تنها با یک لوله بلند بردارنده فشار به عنوان راهنما انجام شده است. در مطالعه دیگری، روش لوله‌گذاری دریچه ایلئوسکال با کمک بالون، معرفی شده است که آندوسکوپی با بالون به روش عقب‌گرد را تسهیل می‌کند.

روش آندوسکوپی با دو بالون (DBE)، در بیمارانی که ناهنجاری‌های آناتومیکی در دستگاه گوارش خود دارند (که مانعی برای رویکردهای آندوسکوپی استاندارد به شمار می‌رود)، یکی از روش‌های انجام مداخلات درمانی است. این رویکرد می‌تواند شامل کلانژیوگرافی آندوسکوپیک عقب‌گرد (ERCP)، گرفتن نمونه، لیتوتریپسی، باز کردن تنگی‌های مجرای صفراوی و گذاشتن استنت در بیمارانی که Roux-en-Y دارند، باشد.

یک گزارش، حاکی از استفاده از آندوسکوپی دوبالونه برای تسهیل در برداشت زیرمخاطی تومور سطحی کولون به‌وسیله آندوسکوپی است که میان دو منطقه ایلئوم و سکوم قرار داشت و با کولونوسکوپی معمولی و رایج، غیرقابل دسترسی می‌نمود. تومور با موفقیت برداشته شد و هیچ‌گونه عوارض خاصی نیز مشاهده نگردید.


عوارض

بیشتر گزارش‌ها، حاکی از تحمل خوب این روش درمانی از سوی بیماران است. عوارض جانبی آن، مشابه دیگر روش‌های تشخیصی و درمانی انتروسکوپی است، هر چند یک استثنای مهم آن، بروز پانکراتیت است که نسبت به دیگر روش‌‌ها، شایع‌تر دیده می‌شود. به طور کلی مهم‌ترین عوارض، بیشتر در ارتباط با پارگی روده و پانکراتیت است.

در یک مطالعه بزرگ برای بررسی عوارض جانبی DBE که با حجم نمونه‌ای معادل 2362 نفر انجام شد، در کل 85 حادثه جدی (4 درصد) گزارش شد که در اعمال درمانی، بیشتر از تشخیصی بود (3/4 در مقایسه با 8/0 درصد). هیچ مورد مرگی دیده نشد. از سویی، میزان بروز پانکراتیت 3/0 درصد گزارش شد. در مطالعه‌ دیگری، پارگی در 4/3 موارد دیده شد و خون‌ریزی شدید به دنبال برداشتن پولیپ، در 6 بیمار (از 3894 بیمار) گزارش شد. همچنین یک مورد مرگ نیز اتفاق افتاد.

محققان تاکید می‌کنند که بیشترین عارضه دیده شده در کل، پانکراتیت بوده است. علت ایجاد و بروز پانکراتیت نامشخص است، هر چند می‌تواند به علت ترومای فیزیکی وارد آمده به پانکراس باشد. افزایش آمیلازسرم بدون علایم بالینی پانکراتیت به خصوص وقتی این روش به درازا بکشد، به طور شایعی مشاهده می‌شود.

از طرفی دیده شده علت بروز پارگی روده نیز چند عاملی است. به طور مثال در لنفوم روده که بیمار شیمی درمانی می‌شود و یا اگر بیماری مبتلا به کرون باشد، احتمال پارگی روده بیشتر است. بنابراین پیشنهاد می‌شود اگر ضایعات شکننده مانند زخم‌های فعال هنگام کارگذاری لوله آندوسکوپی در روده باریک وجود دارند، باید احتیاطات لازم را به عمل آورد و حتی‌الامکان آن را به آرامی گذراند تا خطر مرگ و میر بیماران به حداقل میزان ممکن خود برسد.


پیشنهادها

محققان به کارگیری آندوسکوپی دو بالونه را در موارد زیر توصیه می‌نمایند: بیمارانی که یافته‌های مثبتی در کپسول آندوسکوپی یا تصویربرداری‌های رادیوگرافیک روده کوچک دارند و نیاز به گرفتن بیوپسی یا انجام مداخلات درمانی کاملا حس می‌شود. البته در بیمارانی که ضایعات مشکوک در روده کوچک دارند، هر چند یافته‌های کپسول آندوسکوپی، هیچ مورد خاصی را گزارش نکند نیز بهتر است این مداخله انجام شود. دسته دیگر، کسانی هستند که به علت خون‌ریزی فعال گوارش، انجام آندوسکوپی‌های استاندارد، دور از دسترس است و در نهایت، کسانی که به علت وجود تنگی در روده کوچک، نمی‌توان از کپسول آندوسکوپی بهره جست.


مزایا و معایب

آندوسکوپی دو بالونه، نسبت به کپسول آندوسکوپی، به مهارت بالاتر فرد انجام‌دهنده و کار بیشتر برای فراگیری تکنیک‌های آن نیاز دارد. پزشکی مدرن، ممنون این نوع آندوسکوپی است، زیرا همانگونه که گفته شد، تمام روده باریک را بازبینی می‌کند، می‌تواند بیوپسی مستقیم بگیرد و درمان‌های آندوسکوپی را در انتهای تحتانی روده باریک، امکان‌پذیر ساخته است. از طرفی محدودیت‌های موجود در کپسول آندوسکوپی را به طور مناسبی، برطرف می‌کند.

مزایای آندوسکوپی دو بالونه نسبت به انتروسکوپی به جلو فشارنده (push)، می‌تواند شامل منطقه وسیع‌تر مورد بررسی شده باشد، به طوری که اگر لوله آن از راه دهان وارد شود، تا 300 سانتی‌متر به جلو می‌رود. باید توجه داشت که انجام انتروسکوپی کامل و واضح، با DBE امکان‌پذیر نیست.

در حال حاضر، فوجی‌نون دو نوع از این دستگاه را وارد بازار کرده: نوع معمولی آن و نوع درمانی. این سیستم، ترکیبی از یک آندوسکوپ باریک با طولی معادل 200 سانتی‌متر و یک لوله خارجی نرم که روی آن سوار می‌شود، با طولی معادل 145 سانتی‌متر و یک بالون لاستیکی در سرش، همراه با یک پمپ مخصوص است. بالون دیگر، پیش از انجام روش، به سر آندوسکوپ متصل می‌شود. اثر حرکتی چین‌های روده بر لوله خارجی نرم، موجب می‌شود لوله آندوسکوپ در طول روده باریک، به جلو رانده شود. به این ترتیب بیش از طول واقعی خود می‌تواند روده باریک را بررسی کند.

خصوصیت این روش جدید در دنیای آندوسکوپی‌ها، ایمنی و اثربخشی بالای آن در تشخیص و درمان بیماری‌های روده باریک است. برای مثال دسترسی عالی به ضایعات کوچک و عمیق روده باریک را فراهم می‌نماید، به ویژه ضایعاتی که انتروسکوپی به جلو فشارنده به آنها دسترسی ندارد. همچنین فرد انجام دهنده، کنترل خوبی در مهار حرکات انتهای سر آندوسکوپ دارد، به طوری که حتی در قسمت‌های عمقی روده نیز این امر امکان‌پذیر است.

به تدریج می‌توان امید داشت که این روش، جایگزین انتروسکوپی به جلو فشارنده و انتروسکوپی حین عمل شود و در آینده، به عنوان روش استاندارد انتروسکوپی شناخته شود.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۲۰ و ۱۲۱، دکتر شادی کلاهدوزان