هپاتیت

Hepatitis

 هدف کلی: هدف کلی آموزشهای حین بستری و زمان ترخیص بیماران مبتلا به هپاتیت این است که این بیماران ضمن درک ماهیت مزمن بودن بیماری قادر باشند پس از ترخیص با توجه به ملاحظات سالمندی و نوتوانی تصمیم گیری درستی در قبال انجام فعالیتها، نحوه تغذیه، مصرف داروها ، رژیم غذایی خود داشته باشند.

اهداف رفتاری:

1-   مددجویان با استفاده از پوسترهای آموزشی موقعیت کبد را توضیح دهد.

2-   مددجویان واژه هپاتیت را تعریف کنند.

3-   علل ایجاد هپاتیت را توضیح دهند.

4-   علایم بیماری خود و ارتباط آن را با هپاتیت بیان کنند.

5-   درمان  و نحوه تشخیص بیماری خود را بیان کند.

6-   داروهای خود را شناخته و هدف، زمان، مقدار و نحوه مصرف و عوارض داروها را توضیح دهد.

7-   میزان فعالیت مجاز و غیرمجاز خود را توضیح دهد.

8-   رژیم غذایی مجاز و غیرمجاز خود را توضیح دهد.

9-   متدهای مراقبت خود در منزل را بیان کند.

10-          علایم هشداردهنده بیماری خود و نحوه پیگیری پس از ترخیص را بداند.

11-          نحوه انتقال بیماری به دیگران و پیشگیری از آن را توضیح دهد.

 هپاتیت

هپاتیت یعنی التهاب کبد و در میان عوام مردم به یرقان و زردی مشهور است. این بیماری التهابی کبد می­تواند به دلیل مسمومیت با داروها، مصرف الکل، بیماریهای خودایمنی و ویروسها ایجاد می­شود. اگرچه اختلاف در نحوه ایجاد انواع هپاتیت وجود دارد، اما نشانه­های بالینی همه انواع هپاتیت مشابه است.

هپاتیت ویروسی

مهمترین عوامل ایجادکننده هپاتیت ویروسها هستند . ویروسها موجودات بسیار ریزی هستند که از فرد آلوده به فرد سالم منتقل می شوند و برای رشد و تکثیر خود به یک موجود زنده نیاز دارند. تاکنون 6 نوع ویروس هپاتیت شناخته شده است که شایعترین آنها ویروسهای هپاتیت آ (A) ، ب (B) و سی (C) دی(D) و ای(E)هستند.

هپاتیتA

این ویروس در کشورهای در حال توسعه یا در مکانهای شلوغ و پرجمعیت با بهداشت ضعیف شایعتر است. دوره کمون  بیماری 45-15 روز(متوسط30 روز) است و ممکن است بیماری 8-4 هفته طول بکشد. نحوه انتقال آن به روش دهانی - ­مدفوعی است و افراد از طریق مایعات و غذاهای آلوده به ویروس، فاضلاب و عدم رعایت بهداشت منتقل می­شود. از طریق خون منتقل نمی­شود اما در طی فعالیت جنسی(به دلیل تماس مقعدی – دهانی) قابل انتقال است. در روزهای اول ابتلاء، ویروس در مدفوع بیمار یافت می­شود و تنها به میزان اندکی ویروس در سرم یافت می­شود. دوره بهبودی آن بدون عارضه است و حالت ناقلی وجود ندارد. زمانی که زردی رخ می­دهد بیمار احتمالاً عفونی نیست. در افرادی که به مناطق آندمیک(بومی) بروز هپاتیتA مسافرت می­کنند تزریق واکسن به صورت پروفیلاکسی(جهت پیشگیری) توصیه می­شود.

هپاتیت E

از طریق مسیر مدفوعی – دهانی عمدتاً از طریق آب آلوده در مناطقی که سیستم دفع نامناسب و ضعیف دارند انتقال می­یابد. دوره کمون بیماری متغیر بین 65-15 روز است. از نظر علائم بالینی و راه­های انتقال مشابه هپاتیت A است.زردی تقریباً همیشه وجود دارد. اجتناب از تماس با ویروس از طریق بهداشت صحیح به ویژه شستن دستها، روش اصلی پیشگیری از هپاتیت E است.

علائم بالینی 

شروع ناگهانی با علائم: تب، تهوع، بی­اشتهایی و علائم شبه آنفلوانزا(سردرد،خستگی، ناخوشی،درد مفاصل، درد عضلانی، گلودرد، سرفه و ...)گاهی یرقان(زردی)ادرار تیره و مدفوع روشن، سوء هاضمه، بزرگی کبد و طحال.

تشخیص

آزمایش مدفوع از نظر وجود آنتی­ژن هپاتیت Aو E، وجود آنتی­بادی هپاتیتAدر سرم.

درمان

در همه انواع هپاتیت معمولاً درمان حمایتی است و شامل استراحت در بستر و رژیم غذایی مناسب می­باشد.

تجویز مکمل ویتامینK جهت پیشگیری از خونریزی

تجویز ضد تهوع، آنتی اسید، آنتاگونیستهای گیرنده H2 (سایمتیدین، رانیتیدین،...)جهت کاهش عوارض گوارشی و تجویز کلسترامین جهت رفع خارش.

آموزش به بیمار

     فعالیت

در طی مرحله حاد بیماری، توصیه به بیمار که تا حد امکان استراحت نماید. و از خستگی اجتناب نماید. بیمار می­تواند پس از احساس سلامتی و بررسی نتایج تست­های آزمایشگاهی به تدریج فعالیت خود را آغاز کند. اما پس از فعالیت استراحت کند. و در فعالیت­های طاقت­فرسا شرکت نکند.

     رژیم غذایی

      تشویق بیمار به داشتن رژیم غذایی مغذی و مناسب با چربی کم، پرکربوهیدرات، پرکالری، سرشار از ویتامین و پرپروتئین (البته در صورت وجود علائم کمای کبدی پروتئین باید محدود شود.)بهتر است مصرف عمده کالری در صبح صورت گیرد.

      مواد غذایی پر پروتئین شامل : گوشت، مرغ، ماهی، تخم­مرغ، لبنیات، حبوبات، غلات و .. می­باشند و مواد غذایی سرشار از ویتامین موردنیاز این بیماران شامل: میوه­ها و سبزیجات تازه، غلات، آجیل یا مغزها، دانه­ها، ماهی و جگر.. می­باشد.

      در صورت وجود بی­اشتهایی یا تهوع و استفراغ،  غذا در حجم کم و دفعات متعدد صرف شود و کاهش وزن بیش از 5/2 کیلوگرم را به پزشک اطلاع دهید.

      توصیه به بیمار که از مصرف الکل، غذاهای سرخ کرده، گوشت و لبنیات پرچربی، غذاهای آماده و دودی، روغن، کیک، شکلات،کلوچه و بیسکویت خودداری نماید.

      توصیه به بیمار که روزانه 4-3 لیتر مایعات مصرف نماید. در صورت عدم تمایل به مصرف آب، می­تواند از آبمیوه و تکه­های یخ استفاده کند.

      اجتناب از نوشیدن الکل در دور ه حاد بیماری و 6 ماه بعد از آن.

پیشگیری

هپاتیتA :

      تزریق واکسن هپاتیتA  در گروههای پرخطر

      تجویز ایمنوگلبولین در عرض 7-2 روز بعد از تماس با بیمار: برای شرکای جنسی ، اعضای خانواده بیمار مبتلا به هپاتیتA و کارکنان بهداشتی.

      توصیه به دفع صحیح فاضلاب خانه­ها و جامعه، رعایت دقیق بهداشت فردی، تصحیح و سالم کردن کار تهیه و توزیع غذا، برنامه­های آموزش بهداشت جامعه، شستشو و ضدعفونی کردن میوه­ها و سبزیجات، اجتناب از مصرف آب و غذاهای آلوده(جوشاندن آب به مدت 1 دقیقه ویروس هپاتیت را غیرفعال می­کند )و عدم استفاده از وسایل شخصی دیگران.

هپاتیتE

      رعایت بهداشت

هپاتیتB

هپاتیتB از طریق خون(راههای زیر مخاط و زیر جلد) منتقل می­شود. ویروس آن در خون، بزاق، مایع منی و ترشحات واژن یافت شده است و می­تواند از طریق غشاء مخاطی و پوست آسیب دیده منتقل شود. همچنین از مادران حامل به بچه­هایشان(از طریق تماس نزدیک بعد از زایمان یا درهنگام زایمان) منتقل می­شود.دوره کمون بیماری 180-30 روز است.افراد در معرض خطر عبارتند از: افرادی که ترانسفوزیون خون یا فرآورده­های خونی مکرر دارند، بیماران همودیالیز و انکولوژی،کارکنان واحدهای بهداشتی، مردان هم­جنس­­باز، تماس جنسی با فرد مبتلا،نوزاد مبتلا شده از مادر آلوده، مصرف­کنندگان داروهای وریدی، استفاده از سوزن مشترک و افرادی که خالکوبی می­کنند. تقریباً 10 درصد بیماران به حالت ناقل در می­آیند و عوارض احتمالی دیگر شامل هپاتیت مزمن، نارسایی حاد کبد و سرطان کبد.

هپاتیتC(نهA و نهB)

این نوع هپاتیت شکل اصلی هپاتیتی است که با ترانسفوزیون خون، همودیالیز، تزریقات، استفاده از سوزن مشترک، فرورفتن سوزن یا صدمه به کارکنان بهداشتی و تماس جنسی، خالکوبی و حجامت، استفاده از وسایل دندانپزشکی و پزشکی آلوده به خصوص سرنگ غیراستریل و مشترک ارتباط دارد.دوره کمون بیماری160-15 روز متغیر است.تظاهرات بالینی مشابه هپاتیتB است و اغلب حالت ناقلی مزمن ایجاد می­کند عوارض احتمالی دیگر شامل هپاتیت مزمن، نارسایی حاد کبد و سرطان کبد.

هپاتیتD

ویروس هپاتیتD برای عمل تکثیر، نیازمند آنتی­زن سطحی ویروس هپاتیتB  است. بنابراین فقط در بیماران مبتلا به هپاتیتB   ایجاد می­شود.دوره کمون بیماری بین 140-21 روز متغیر است. افراد در معرض خطر و راه انتقال و تظاهرات بالینی مشابه هپاتیتB است.

هپاتیتE

هپاتیت E دوره کمون متغیر بین 65-15 روز دارد.سیری خود محدود داشته و با شروع ناگهانی است. راه انتقال و شروع علائم و نشانه­های آن مشابه هپاتیت A  است، حالت مزمن ایجاد نمی­کند.

علائم بالینی 

بی اشتهایی، سوء هاضمه، درد شکمی در طرف راست شکم، ضعف، بی­حالی، خارش عمومی و گاهی زردی همراه با ادرار تیره و مدفوع روشن، بزرگی کبد و طحال و گره­های لنفاوی گردن، بثورات جلدی و احتمال خونریزی و کم خونی.

تشخیص

آزمایش خون از نظر وجود آنتی­ژن یا آنتی بادی هپاتیت B، وجود آنتی­بادی هپاتیت Cو D در سرم.

افزایش آنزیمهای کبدی (SGOTو SGPT) و بیلی روبین.

درمان

در همه انواع هپاتیت معمولاً درمان حمایتی است و شامل استراحت در بستر و رژیم غذایی مناسب می­باشد.

در هپاتیتB :اینترفرون آلفا- لامیوودین، در هپاتیت مزمن لاعلاج پیوند کبد.

در هپاتیت C: اینترفرون آلفا و پگی لیت- ریباویرین(در سنین بارداری با احتیاط مصرف شود.)

تجویز مکمل ویتامینK جهت پیشگیری از خونریزی

تجویز ضد تهوع، آنتی اسید، آنتاگونیستهای گیرنده H2 (سایمتیدین، رانیتیدین،...)جهت کاهش عوارض گوارشی و تجویز کلسترامین جهت رفع خارش.

آموزش به بیمار

     فعالیت

توصیه به استراحت در بستر تا زمان فروکش کردن نشانه­های هپاتیت (گاهی اوقات4-3 ماه طول می کشد.) فعالیت­ها باید تا زمانی که کبد بزرگ است، زردی برطرف نشده است و سطح بیلی­روبین و آنزیمهای کبدی بالا است، محدود شود، سپس به تدریج فعالیت شروع شود.

     رژیم غذایی

      در مرحله  حاد بیماری، محدودیت پروتئین و چربی و در مرحله بهبودی، توصیه به مصرف رژیم پرکالری، پرپروتئین و چربی متعادل و ویتامین­ها و املاح.

      مواد غذایی پر پروتئین شامل : گوشت، مرغ، ماهی، تخم­مرغ، لبنیات، حبوبات، غلات و .. می­باشند و مواد غذایی سرشار از ویتامین موردنیاز این بیماران شامل: میوه­ها و سبزیجات تازه، غلات، آجیل یا مغزها، دانه­ها، ماهی و جگر.. می­باشد.

      در صورت وجود بی­اشتهایی یا تهوع و استفراغ،  غذا در حجم کم و دفعات متعدد صرف شود و کاهش وزن بیش از 5/2 کیلوگرم را به پزشک اطلاع دهید.

      توصیه به بیمار که از مصرف الکل، غذاهای سرخ کرده، گوشت و لبنیات پرچربی، غذاهای آماده و دودی، روغن، کیک، شکلات،کلوچه و بیسکویت خودداری نماید.

      توصیه به بیمار که روزانه 4-3 لیتر مایعات  و آبمیوه­های تازه مصرف نماید. در صورت عدم تمایل به مصرف آب، می­تواند از آبمیوه و تکه­های یخ استفاده کند.

      اجتناب از نوشیدن الکل در دور ه حاد بیماری و 6 ماه بعد از آن.

      استفاده از زنجبیل برای مقابله با حالت تهوع.

      ازآنتی­اسیدها و ضداستفراغ­ها تجویز شده استفاده شود.

      در صورت متوقف نشدن استفراغ به پزشک مراجعه کند.

سایر نکات آموزشی

توصیه به اجتناب از مصرف الکل و داروهای موثر بر کبد( مثل استامینوفن،داروهای ضد تشنج و....).

در صورت خشکی دهان، توصیه به نوشیدن آب به طور مکرر و به صورت جرعه، استفاده از آدامس بدون شیرینی(برای تحریک جریان بزاق)

توصیه به رعایت بهداشت دهان و دندان، کاهش مصرف مواد غذایی و نوشیدنی­های شیرین، استفاده از مکمل­های فلوراید روزی یک مرتبه، استفاده از دهان­شویه ضد میکروب، کاهش مصرف سیگار و ترک آن، معاینه منظم دندانها به منظور جرم­گیری و مراقبت از دندان مصنوعی.

از تماس جنسی اجتناب شود یا این که در هنگام مقاربت از کاندوم استفاده شود.

توصیه به ناقلین سالم(کسی که از نظر آزمایش هپاتیت مثبت بوده و هیچگونه علائم بالینی ندارد) که در سال اول بیماری هر شش ماه یکبار و پس از آن هر سال یک بار جهت انجام معاینات و آزمایشات لازم به پزشک مراجعه شود.

توصیه می­شود در صورت مراجعه به دندانپزشک، آزمایشگاه، پزشک و اصولاً هر جای دیگری که امکان انتقال ویروس به دیگران وجود دارد و حتماً آنها را از مثبت بودن خود آگاه کند.

پیشگیری

آشناسازی کامل افراد در معرض خطر با راههای انتقال ویروس و اقدامات موثر جهت پیشگیری و راههای انتقال بیماری، ویروس هپاتیت B و C از طریق استفاده از فرآورده­های خونی آلوده با چشم، دهان، پوست زخمی یا آسیب دیده افراد سالم، انتقال از مادر به جنین نوزاد و نوزاد، خالکوبی و حجامت، تماس جنسی، وسایل غیر استریل دندانپزشکی و پزشکی بخصوص سرنگ غیر استریل و مشترک، تیغ و مسواک منتقل می­شود. این ویروس از راه دست دادن یا بوسیدن و استخر منتقل نمی­شود.بنابراین رعایت بهداشت فردی اساس کنترل عفونت است. هنگام تماس با خون و ترشحات بدن این گونه بیماران باید دستکش پوشیده شود.

واکسن هپاتیت B:

واکسن هپاتیت B به دو فرم وجود دارد که در سه دوز به صورت داخل عضلانی تجویز می­شود که دومین دوز یک ماه بعد و سومین دوز 6 ماه بعد از نخستین دوز تزریق می­شود. این ایمن­سازی فرد به مدت حداقل 10-5 سال می­شود.

توصیه به افراد در معرض ویروس هپاتیت B به ایمن­سازی غیرفعال(ایمنوگلبولین هپاتیتB): ایمنوگلبولین هپاتیتB نسبت به هپاتیت B ایجاد ایمنی غیرفعال می­کند. و جهت افرادی که در معرض ویروس هپاتیت B بوده­اند و هرگز هپاتیتB  نگرفته­اند و واکسن هپاتیت B تزریق نکرده­اند کاربرد دارد.  این افراد باید حداکثر تا 24 ساعت پس از تماس به ویروس، ایمنوگلوبین را تزریق کنند.

هیچ واکسنی برای هپاتیت C  وجود ندارد.

 در مورد معتادان تزریقی در صورتی که قادر به ترک اعتیاد نباشند توصیه به استفاده از وسایل تزریقی نو در هر بار  تزریق، عدم استفاده از سوزن،سرنگ، سواب، فیلتر، قاشق، تورنیکه، مسواک، تیغ ریش تراش و مو چین به طور مشترک و همچنین آموزش در مورد نحوه صحیح دفع کردن وسایل مورد استفاده.

در زنان شیرده مبتلا باید نوک سینه­ها قبل از هر بار تغذیه نوزاد بررسی شود، زیرا هپاتیتC بیماری هست که از طریق خون منتقل می­شود و در صورت ترک،خونریزی یا هر نوع خونی در نوک سینه­ها باید شیردهی به طور موقت قطع شود و همه شیر دوشیده شده دور ریخته شود. توصیه به این مادران در زمانی که کودک  شروع به دندان درآوردن می­کند می­تواند نوزاد خود را از شیر بگیرد و با بطری تغذیه کند.

اسملتزر، بیر. ترجمه بخش کبد و مجاری صفراوی، دیابت شیرین و غدد درون ریز از کتاب برونر و سودارث2004،ترجمه احمد علی اسدی نوقابی و ناهید دهقان نیری. تهران: انتشارات سالمی، چاپ اول،1382.

حاج رسولیها، همازاد. راهنمای بیماران در مورد جنبه­های خاص هپاتیتC، تهران: انتشارات رضوان با همکاری گروه هنری چکامه اوا، چاپ اول،1383.

گروه مولفان انجمن تغدیه ایران، راهنمای رژیم درمانی. تهران انتشارات سالمی، چاپ اول،1382.

مهرورز، امیر.بیمار­های کبد و مجاری صفراوی از مجموعه کتاب سبز، تهران: انتشارات حیان،چاپ اول،1385.

دلیر، زهرا"آموزش به بیمار در بیماری­های داخلی – جراحی" تهران، انتشارات سخن گستر،1383.