پیوند مغز استخوان:

عفونتها:

بیمار پس از پیوند به دو علت مستعد ابتلاء به عفوتهای تهدید کنندۀ زندگی است:

الف) مغز استخوان فرد در ابتدا فاقد سلول بوده.

ب) استفاده از داروهای سرکوبگر ایمنی در اکثر مراکز به محض افت شمارش گرانولوسیتها کمتر از 500Ml ، درمان آنتی بیوتیکی آغاز می شود. در طی دوران قبول پیوند تا حدود 3 ماه پس از آن، شایع ترین علل عفونت عبارتند از: باکتریهای گرم مثبت، قارچ ها (آسپرژیلویس)، ویروسها (CMV) خطر عفونت پس از 3 ماه بعد از BMT به میزان زیادی کاهش می یابد مگر اینکه با بروز GVHD مزمن، نیاز به ادامه سرکوب ایمنی باشد.

پیشگیری شامل این موارد می شود:

- رعایت دقیق اصول مربوط به جداسازی بیمار

- در صورت بروز تب: تهیه کشت خون – ادرار- مدفوع- گلو

- تجویز آنتی بیوتیک سیستمیک بطور پروفیلاکسی

- کنترل مرتب علایم حیاتی

- شستن دستها

- تمیز کردن روزانه اتاق بیمار و وسایل شخصی بیمار

ایزولاسیون حفاظتی

بیمار در اتاق تحت ایزولاسیون حفاظتی با تصفیه سازی هوا قرار می گیرد، هوا فقط از یک مجرا وارد شده، هوای داخل اتاق تصفیه و استریل شده و به اتاق بر می گرد. ایزولاسیون حفاظتی (در صورت نیاز به رژیم آماده سازی) از ابتدای شروع این رژیم آغاز می گردد.

فردی که وارد اتاق می شود باید ابتدا دستها را کاملاً شسته و گان و ماسک و پوشاک کامل استریل بپوشد، در صورتیکه والدین کودک دائم کنار کودک هستند لازم نیست ماسک بپوشند، زیرا ماسک برای زمان کوتاهی مؤثر است. برای شبیه تر ساختن اتاق ایزوله به محیط زندگی از افراد خانواده برای تماس با تلفن اتاق و فرستادن کارت و نامه و هدیه کمک گرفته می شود. از ویدئو و نوار، تزئین برای بیمار خردسال، وسایل شخصی قابل شستشوی مکررّ برای اتاق استفاده می گردد. از نظر ملاقات محدودیت دارد.ملاقات از طریق وجود راهروی ملاقات در بخش ها صورت میگیرد.

توجّهات تغذیه ای:

1- مراقبت از دهان: یکی از عوارض مهم رژیم آماده سازی و تخریب سلولهای دیواره لوله گوارش است که از دهان تا رودۀ بزرگ را پوشانیده اند. حفظ بهداشت دهان، نقش مهمی در کاهش عوارض داروهای ایمنوساپرسیو دارد. استفاده از سواب بجای مسواک به همراه دهانشویۀ حاوی مواد ضد قارچ توصیه می گردد. زیرا بیمار دچار کاهش پلاکت بوده و مسواک خطر ایجاد زخم و خونریزی را بیشتر می کند. برای درمان موضعی زخم مخاط دهان، لیدوکائین موضعی و در موارد درد شدید، مخدّر وریدی مصرف می شود. بیمار دچار التهاب دهان و لولۀ گوارش، ممکن است توانایی تحمل تغذیۀ روده ای را نداشته باشد و نیاز به بررسی لزوم تغذیۀ TPN پیدا کند.

2- تغذیه: قبل از شروع رژیم آماده سازی برای پیوند ، رژیم غذایی استریل شامل غذاهای کاملاً پخته و تازه (حاوی باکتری کم) استفاده می شود.

* غذای خانگی ممنوع است.

بخاطر عوارض گوارشی ناشی از داروهای رژیم آماده سازی، بسیاری از بیماران دچار تهوع، استفراغ، اسهال و زخم های دهانی می شوند و ممکن است نیاز به تغذیه از راه لوله یا TPN پیدا کنند تا کالری ، پروتئین و ویتامین مورد نیاز شان را دریافت کنند. با بهبود بیمار کم کم تغذیه از راه دهان آغاز می شود. ممکن است بیمار بیان کند طعم غذاها تغییر کرده است. استفاده از یک متخصص تغذیه برای تهیۀ یک برنامه مناسب جهت ماهها پس از پیوند می تواند کمک کننده باشد.

رژیم های دارویی پس از پیوند:

- سیلکوسپورین (در ابتدا وریدی و سپس خوراکی، جلوگیری از GVHD)

- متوتروکسات (در 11 روز اول پس از پیوند بسته به شرایط بیمار، جلوگیری ازGVHD)

- هپارین (وریدی بصورت انفوزیون، جلوگیری و کاهش VOD)

- آسیلکوویر (خوراکی (دهان یا NGT)، وریدی (در صورت عدم پاسخ به خوراکی) برای پیشگیری از هرپس)

- ترکیبات ضد قارچ برای دهان (نیستاتین)

- GCSF :(تزریق وریدی، تحریک رشد سلولها در مغز استخوان)

- آنتی بیوتیکها

- تزریق فرآورده های خونی: تا زمان شروع ساخت سلولهای خونی توسط سلولهای بنیادی در مغز استخوان، ممکن است ترانسفوزیون خون یا پلاکت لازم شود. ترانسفوزیون فرآورده های خونی بنا به شرایط بالینی بیمار و نه بر اساس شمارش پلاکت یا هموگلوبین از راه کاتتر هیکمن انجام می گردد.

ترخیص از بیمارستان

2-15روز پس از پیوند بسته به پاسخ بدن بیمار به پیوند و نداشتن مشکل ترخیص صورت می گیرد.

شرایط ترخیص از بیمارستان:

1- شمارش نوترونیل ها بالاتر از 500

2- عدم وجود تب پس از 24 ساعت ازقطع آنتی بیوتیکهای وریدی

3- تحمل داروهای خوراکی

4- کاهش یا عدم تهوع و استفراغ

5- عدم وجود یا کنترل اسهال

6- تغذیه مناسب با نیازهای بدن

در صورت احراز شرایط بالا، روز ترخیص بیمار فرا می رسد که سرشار از احساسات مختلف است. امید و انتظار ادامۀ زندگی در منزل همراه با ترسس از ترک واحد BMT.

(که هفته ها حکم خانه برای بیمار داشته است).

پس از ترخیص در هفته یکبار بار بیمار ویزیت می شود و تستهای خونی، ترانسفوزیون خون، انجام می گردد..

آموزش به خانواده و گیرندۀ پیوند برای منزل:

تغذیه: توجه شود که برقراری یک رژیم غذایی مطلوب در بیماران اغلب مشکل است زیرا در اثر مصرف داروها، تغییر در حس چشایی بوجود آمده و حساس بودن دهان و لثه در اثر زخم های دهانی و GVHD ، ترس از تهوع و استفراغ و اسهال و عادات غذایی خاص، مانع از رسیدن مواد غذایی مورد نیاز به بدن می شود. تنظیم یک برنامۀ غذایی پر پروتئین و پرکالری توسط متخصص مربوطه و ارائه به بیمار، آموزش و تأکید لزوم و اهمیت رعایت برنامه غذایی توصیه شده و تشویق بیمار برای خوردن وعده های غذایی کوچک و سبک به دفعات زیاد از وظایف پرستار واحد BMT است.

بهداشت دهان:

- تأکید بر رعایت بهداشت دهان (مسواک نرم دندانها پس از هر وعده غذا و قبل از خواب)

- اجتناب از گذاشتن اشیاء مختلف در دهان

- اجتناب از خوردن غذاهای محرک مثل مرکبات، ادویه جات، میوه و سبزی سفت و نارس

- استفاده از دهان شویه اسپری و ضدعفونی کننده های دهان.

داروها:

- شرح کامل نام، نوع، نحوه، میزان مصرف و عوارض جانبی مورد انتظار و عوارض جانبی که حتماً باید گزارش شوند.

- تاکید بر اهمیت و لزوم عدم مصرف داروهایی که بدون نسخۀ پزشک به فروش می رسند بدون کنترل و تأیید پزشک معالج.

محدودیت فعالیت:

بچه ها تا 9-6 ماه پس از ترخیص نباید مدرسه بروند.

آموزشهای عمومی:

- احتیاط های لازم در سه ماه اول پس از پیوند شدیدتر است و در طول یک سال راحت تر خواهد شد.

- واکسیناسیون ممنوع

- استفاده از ماسک هنگام حضور در اماکن عمومی

- اجتناب از تماس با افرادیکه به تازگی واکسینه شده اند یا مبتلا به عفونت هستند.

- اجتناب از حضور در محل های پر ازدحام و شلوغ مثل فروشگاه، رستوران و...

- شستشوی کامل دستها قبل از غذا خوردن و پس از اجابت مزاج

- پرهیز از تماس با حیوانات خانگی در 3 ماه اول پس از پیوند

- پرهیز از تماس با گل و گیاه

- اجتناب از شنا کردن در استخرهای عمومی یا خصوصی

شرح آماده کردن محیط منزل برای بیمار پیوندی: قبل از انتقال بیمار به منزل خانه باید تمیز شود و تمام گل و گیاه و حیوانات خانگی برای مدت 100 روز (یا به توصیۀ پزشک) از خانه خارج شوند.

خونریزی:

- فشار روی موضع خونریزی

- اجتناب از استفادۀ از ابزار تیز

- استفاده از محافظ های عایق الکتریسته

- اجتناب از پا برهنه راه رفتن

- کوتاه نگاه داشتن ناخن ها

- اجتناب از شرکت در ورزشهای پرتماس

- قبل از انجام هر گونه پروسۀ درمانی بر روی دندانها یا بدن، حتما، به دندانپزشک یا کادر درمانی اطلاع دهند که پیوند مغزاستخوان دریافت کرده اند.

پی گیری: بدیهی است که پیگیری ، بسیار حائز اهمیت است، بیمار ابتدا هر هفته یکبار و سپس ماهانه و بعد مدتی حداقل یکبار در سال جهت پی گیری و انجام معاینات و آزمایشات لازم مراجعه نماید.

بازگشت به زندگی عادی: بیمار ممکن است پس از ترخیص تا زمان بهبود کامل ایمنی، از اقدامات ایزولاسیون در منزل استفاده نماید. خانواده بیمار از نظر روانی باید حمایت شوند چونکه وضعیت بیمار ممکن است بهتر از وضعیت پیش از پیوند نباشد، پیوند ممکن است موفقیتی به دنبال نداشته باشد و در اثر ناسازگاری  و رد پیوند یا عوارض پیوند، منجر به مرگ شود. یا ممکن است عوارض طاقت فرسا، فوت بیمار را منجر شود.

در کودکان دریافت کننده پیوند مغز استخوان که جان سالم به در برده اند، تغییرات اسکلتی ناشی از داروها و کاهش هوش، والدین را با مسائل جدیدی روبرو می کند.