نکاتی  در باره لوله تراشه و اداره آن


 

اندیکاسیون انتوباسیون :

  1.  تهویه مکانیکی با فشار مثبت
  2.  محافظت از راه هوایی در بیمارانی که هوشیاری مناسب ندارند .
  3. تخلیه ترشحات  راه هوایی

روشهای معمول برای انتوباسیون :

میتوان لوله های تراشه را از راه بینی یا دهان در داخل تراشه جای داد. ویژگیهای اساسی هر یک از این راهها در جدول ذیل فهرست شده است.

لوله گذاری از راه بینی

لوله گذاری از راه دهان

موارد استفاده

عوارض

موارد استفاده

عوارض

-شکستگی گردن

-شکستگی فک پایینی

-غالبا در بیمارانی که بیدارند و همکاری دارند.

-خونریزی از بینی

-لوله گذاری در مری

-سینوزیت

-نکروز دیواره میانی

-باکتریمی

-بیماران کمایی یا بیمارانی که همکاری نمی کنند.

-وقتی نیاز به لوله گذاری فوری می باشد.

-ترومای دندانی

-انسداد ناشی از گاز گرفتن لوله

-زیاد بودن خطر آسیب دیدگی  حنجره

 

در عکس ذیل آناتومی تراشه نمایش داده شده ،پر بودن بیش از اندازه کاف لوله منجر به ایجاد نکروز تراشه، ایجاد فیستول بین مری و تراشه میگردد، بمنظور پیشگیری از این وضعیت چه نکاتی را باید رعایت کنیم:

 

 

چه لوله تراشه ای را انتخاب بکنیم؟

لوله تراشه های اولیه کاف هایی داشتند که کمپلیانس کمی داشتند و وقتی باد میشدند موجب تسریع در ایجاد نکروز تراشه در اثر فشار می شدند(High Pressure)

 

 

 

 

هنگامی که در اواسط دهه 1970 کاف های بزرگتر با کمپلیانس بیشتر ابداع گردیدند، این عارضه به مقدار قابل توجهی کاهش یافت  هنگامی که کاف های جدیدتر باد میشوند فشار پایین تری تولید میکنند(Low Pressure) ، و بزرگ بودن اندازه کاف موجب پخش شدن فشار روی ناحیه وسیع تری از مخاط تراشه میشود

 

 

چه سایزی مناسب است؟

 

نکته دیگر انتخاب سایز مناسب لوله جهت بیمار میباشد. بطوری که انتخاب لوله کوچک برای بیمار بزرگسال ،منجر به این میشود که باد شدن زیاد کاف هم نتواند مجرای تراشه را کامل کیپ نماید و نشتی هوا و آسپیراسیون را به همراه خواهد داشت. بطور معمول برای مردان لوله تراشه با سایز mm 8.5-8-7.5 و برای زنان از سایز mm7.5-7-6.5 بسته به جثه بیمار انتخاب میشود.

در کودکان زیر 12 سال از فرمول ID=4/سن +14 استفاده میشود. توجه داشته باشید بخاطر قطر کوچک تراشه در کودکان خردسال (زیر 8 سال ) از لوله تراشه بدون کاف دار استفاده می شود.

 

چه وسایلی برای انتوباسیون نیاز دارید؟

وسایل محافظتی شامل: دستکش ،شیلد صورت یا عینک – لوازم برای ساکشن ، لارنگوسکوپ با چند سایز مختلف تیغه،لوله تراشه با گاید و یک سرنگ و همچنین یک گوشی پزشکی و در صورت موجود بودن نشانگر Co2 انتهای بازدم(End tidal Co2 detector)

 

نحوه انتوباسیون:

بهتر است انتوباسیون  توسط دو نفر انجام بگیرد . ابتدا تمام لوازم را آماده و ساکشن در دسترس قرار دهید

 نفر اول لارنگوسکوپ را در دست چپ بگیرید و با دست راست لب بیمار را باز نموده

 

 

و از سمت راست دهان بیمار لارنگوسکوپ را به داخل دهان بیمار سر داده و زبان را به گوشه چپ دهان هدایت نموده ، تیغه را به داخل هدایت نموده تا اپیگلوت را مشاهده نمایید اگر از تیغه سر کج (Macintosh) استفاده مینمایید تیغه را به سمت بالای اپیگلوت ، و اگر از تیغه راست (Miller) استفاده میکنید تیغه را به زیر اپیگلوت هدایت نمایید .

سپس دسته لارنگوسکوپ را بطور مستقیم بالا بکشید ( نچرخانید).

تا اپیگلوت بالا کشیده شده و تارهای صوتی قابل مشاهده شود. سپس اقدام به داخل کردن لوله تراشه نمایید

 

 

 

نفر دوم ابتدا لوله تراشه را امتحان نموده ، گاید را داخل آن بطوری که از نوک لوله خارج نشود قرار داده

 ، لوله را در دست چپ نگه داشته و در زمان مناسب لوله را تحویل نفر اول داده، سپس گوشه لب بیمار را برای دید بهتر پایین کشیده و با دست راست بر روی غضروف انگشتری (cricoid Pressure) فشار میدهد.

 

 

لوله تراشه تا چه اندازه وارد تراشه شود؟

 

 

پس از انتوباسیون بمنظور کنترل محل قرار گیری لوله ابتدا با گوشی پزشکی به صداهای تنفسی در هر دو سمت قفسه سینه گوش میدهیم، حرکات قفسه سینه را کنترل میکنیم و در نهایت جهت کنترل دقیق از بیمار رادیو گرافی روتین قفسه سینه بعمل می آوریم. نوک لوله در رادیوگرافی باید 3-2 سانتیمتر بالاتر از کارینا (محل دو شاخه شدن تراشه) قرار گیرد .توجه داشته باشید که کارینا در رادیوگرافی در فضای بین چهارمین و پنجمین مهره سینه ای (T4-T5) واقع شده است.

 

 

در 5 تا 10 درصد از موارد لوله گذاری تراشه، نوک لوله به غلط در یکی از برونش های اصلی جای میگیرد. چون مسیر برونش اصلی راست به امتداد تراشه نزدیک تر است، بیشتر اوقات لوله وارد این تراشه می شود. برای اینکه خطر لوله گذاری در یک برونش به حداقل برسد، می توان لوله تراشه را در خانمها حداکثر تا cm 21 و در آقایان حداکثر تاcm23 هدایت نمود. در کودکان زیر 12 سال از فرمول:        طول لوله =2/سن+12 استفاده کرد.

 

 

کاف لوله تراشه را چقدر باد کنیم ؟

بطور معمول فشار سیستولیک در عروق مخاطی تراشه mmHg 25 تا 20 میباشد، بنابر این به هنگام باد کردن کاف ، هدف این است که با فشاری کمتر از mmHg 20 تراشه را کیپ کنیم . در بیمارانی که در شوک کلینیکی و هیپوتانسیون هستند ، در فشار بسیار کمتر از mmHg 20 امکان نکروز تراشه بوسیله فشار کاف وجود دارد. در صورتی که فشار کاف بالا بود ، بهتر است هر یک ساعت کاف را بمدت 5 دقیقه خالی کنیم.

 

 

چگونه فشار داخل کاف را اندازه بگیریم؟

 

جهت اندازه گیری فشار داخل کاف وسایل خاصی در بازار موجود میباشد که یک مانومتر فشار به همراه یک کاف که در زیر آن قرار دارد را به محل اتصال کاف در لوله تراشه متصل کرده و بعد اقدام به باد کردن کاف میکنیم و فشار سنج میزان فشار داخل کاف را به ما نشان میدهد

اگر این وسایل را در اختیار نداشتید یک فشار سنج جیوه ای یا عقربه ای را با یک سه راه به کاف لوله تراشه متصل کرده و توسط یک سرنگ اقدام به باد کردن کاف از طریق این سه راه نمایید، سپس مسیر سه راه را بین کاف و فشار سنج باز کنید تا فشار اندازه گیری شود

کاف هایی هم موجود میباشد که فشار را اتوماتیک تعدیل مینمایند. این کاف ها دارای دو کاف در داخل هم هستند که با یک دریچه تعدیل فشار به هم متصل هستند . یک میزان مشخص داخل این کاف ها هوا تزریق میشود . دریچه تعدیل کننده فشار اضافی را به داخل کاف دوم تخلیه مینماید.

        

مشکلات دیگر کاف لوله تراشه:

 

 

1 – نشت از کاف : شایع ترین علت نشت از کاف ، تماس غیر یکسان بین کاف و دیواره تراشه است(سایز و نوع لوله تراشه)، منشاء دیگر نشت کاف ، کارکرد ناقص دریچه یکطرفه ای است که در ورودی تزریق هوا وجود دارد و بطور معمول کاف را در حال باد شدن نگه می دارد. ممکن است این دریچه دچار نشتی شود و اجازه دهد که هوا به خارج از کاف فرار کند. در این وضعیت ، می توان با  کلامپ کردن لوله باد کننده کاف ، کاف را از دریچه معیوب جدا کرده و از نشتی مکرر کاف جلوگیری نمود.

 

2 – آسپیره کردن : برخلاف باور همگان، باد کردن کاف، تراشه را آنچنان کیپ نمی کند که از آسپیره شدن ترشحات دهان و لوله ای که برای تغذیه گذاشته میشود، به داخل راههای هوایی پایینی جلوگیری شود. در بیش از 50% از بیماران وابسته به ونتیلاتور که تراکئوستومی دارند ، آسپیره شدن بزاق و مایع موجود در لوله تغذیه به اثبات رسیده است. این موضوع تاکیدی است بر ارزش ساکشن کردن روتین تراشه برای پاکیزه سازی ترشحات راههای هوایی.

در اشکال ذیل نحوه باد شدن دو نوع کاف متفاوت را مشاهده میکنید به غیر قرینه باد شدن کاف در شکل یک توجه کنید.

 

 

ساکشن کردن

 

 

برای پاک ترشحات داخل تراشه باید ساکشن انجام گیرد. ترشحات تراشه دو لایه دارد لایه داخلی آب دوست(هیدروفیل) و لایه خارجی آب گریز( هیدروفوب) می باشد. در دستورالعمل های قبلی توصیه میشد که قبل از ساکشن کردن 5 میلی لیتر نرمال سالین داخل تراشه زده میشد. با توجه به اینکه لایه خارجی ترشحات آب گریز بوده این کار فایده ای نداشته و باعث انتشار میکروارگانیسم ها میشود. بهترین اقدام پیشگیری بوسیله گرم و مرطوب سازی راه هوایی میباشد . در صورت بروز ترشحات غلیظ باید از عوامل موکولیتیک مثل N – استیل سیتئین می باشد ( استفاده روتین توصیه نمیشود).

یک دقیقه قبل و دو دقیقه بعد ساکشن کردن باید اکسیژن 100% تجویز نمایید. در بعضی از ونتیلاتور ها کلید مخصوصی که این کار را انجام میدهد وجود دارد . و همچنین باید بعد ساکشن چند تهویه دستی باید انجام گیرد. قطر نلاتون باید از ½ لوله ساکشن کوچکتر باشد. برای ساکشن با ساکشن مسدود شده نلاتون را داخل لوله نموده ، سپس ساکشن باز شده و با حرکت چرخشی نلاتون را خارج نمایید. زمان ساکشن نباید بیشتر از 10-15 ثانیه طول بکشد.

 

 

دو نوع ساکشن داریم :

ساکشن باز

ساکشن بسته

در ساکشن بسته نیازی به جدا کردن بیمار از ونتیلاتور نیست ، همچنین امکاناتی در این سیستم وجود دارد که میتوان بدون ورود نرمال سالین به داخل تراشه ، داخل لوله تراشه را شستشو داد.

خارج کردن راه هوایی مصنوعی

 جدا سازی موفقیت آمیز از تنفس مکانیکی به معنای خارج کردن لوله تراشه نمی باشد. وقتی بیمار بطور موفقیت آمیز جدا شده است اما کاملاً بیدار نیست، یا اینکه نمیتواند ترشحات راه تنفسی خود را خارج سازد، باید لوله تراشه در جای خود باقی بماند.

مراحل خارج کردن لوله تراشه:

  1. باید مانیتورینگ ECG در محل وجود داشته باشد.
  2. باید بیمار حالت نیمه نشسته و یا نشسته باشد
  3. باید نحوه کار را برای بیمار شرح دهیم.
  4. بوسیله آمبوبگ قبلاً به بیمار اکسیژن می دهیم
  5. ترشحات دهان و حلق را ساکشن می کنیم.
  6. در حالی که کاف را خالی می کنیم، آمبوبگ را می فشاریم. با این کار ترشحات از بالای کاف به داخل دهان رانده شده و در آنجا ساکشن میشود.
  7. این کار آنقدر تکرار می کنیم تا راه هوایی پاکیزه گردد.
  8. کاف را خالی کرده و چسب یا باند نگه دارنده لوله را بر می داریم.
  9. وقتی لوله آندوتراکیال را خارج می سازیم، برای بالا بردن فشار در ریه های بیمار، بوسیله اکسیژن ریه های او را زیاد باد می کنیم
  10. به هنگام خارج شدن لوله، بیمار سرفه خواهد کرد ( هوای موجود در ریه ها کمک به راندن ترشحات به داخل دهان می کند).
  11. بعد از خارج کردن لوله، اکسیژن تراپی برای بیمار انجام می گیرد.

 

وسایل برای خارج کردن لوله تراشه:

  •   آمبوبگ، کپسول اکسیژن، و ماسک اکسیژن
  •   دستگاه ساکشن
  •  وسایل و لوله های لازم برای لوله گذاری مجدد(در صورت نیاز)
  •  یک سرنگ 5 میلی لیتری برای شستشو با سرم نمکی، به هنگام ساکشن کردن و (در صورت نیاز)رقیق کردن ترشحات
  •  یک سرنگ 10 میلی لیتری برای خالی کردن کاف

عوارض:

 نشانه های انسداد راه هوایی در پی خارج کردن لوله عبارتند از : تنفس پر زحمت و صدادار. چون انسداد در خارج از قفسه سینه است، قاعدتاً باید تنفس صدادار در طی عمل دم ایجاد شود. تنفس صدادار به هنگام دم نشانه انسداد شدید (بیش از 80% ) است و باید سریعاً دوباره لوله گذاری انجام شود.

 

خارج کردن لوله تراکئوستومی:

خارج کردن لوله تراکئوستومی اقدامی دو مرحله ای است. مرحله نخست عبارت است از جایگزین کردن لوله تراکئوستومی کاف دار با یک لوله تراکئوستومی بدون کاف با همان اندازه، اما سوراخ دار . سپس با مسدود کردن نسبی، و بعد کامل لوله، بیمار مجبور است که هوا را از اطراف لوله عبور داده و به راه هوایی فوقانی برساند. این کار به بیمار کمک میکند که مجدداً به تنفس کردن از طریق راه هوایی فوقانی عادت کند. بنابر این، قبل از خارج سازی لوله تراکئوستومی، ارزیابی انسداد راه هوایی فوقانی با اهمیت می باشد.

اگر بعد از 24 ساعت نفس کشیدن از راه لوله تراکئوستومی که در آن را بسته ایم، هیچ نشانه ای از انسداد راه هوایی فوقانی وجود نداشت آن وقت میتوان لوله را خارج نمود.

خارج کردن لوله تراکئوستومی مشکل نبوده و میتوان درست مانند خارج کردن لوله آندوتراکیال، آنرا خارج نمود. پس از خارج کردن لوله، سوراخ ( تراشه) را با 1 یا 2 گازپوشانده و با چسب گاز را در این محل ثابت می کنیم سوراخ موجود درست مانند یک زخم باز است و در اغلب بیماران ظرف چند روز بدون هیچ عارضه ای، بهبودی می یابد. به بیماران گفته میشود که هنگام سرفه کردن، با فشار آوردن به بانداژ گاز بوسیله قسمت مسطح دستشان، از محل سوراخ محافظت بعمل آورند.

منبع: وبلاگ همکار محترم بهنام پورگرمرودی