بیوپسی تراشیدنی (shave biopsy) و بیوپسی پانچ (punch biopsy) دو مورد از مهارت‌های اساسی برای پزشکانی هستند که به درمان مشکلات پوستی می‌پردازند. این اقدامات قابل انجام در مطب می‌توانند به تشخیص ضایعات پوستی مشکوک از جمله بدخیمی‌های احتمالی منجر شوند. رویکردهای مختلف به این ضایعات عبارتند از: بیوپسی تراشیدنی سطحی، برداشت کامل به روش سوسریزاسیون (saucerization)، بیوپسی پانچ، و برداشت کامل الیپتیکال (elliptical). بیوپسی سوسریزاسیون را می‌توان برای ضایعات صاف یا پیگمانته انجام داد. بیوپسی پانچ، نمونه‌ای با ضخامت کامل به دست می‌دهد و می‌توان از آن در ضایعاتی که برای تشخیصشان به بافت درم یا بافت زیرجلدی نیاز است، استفاده کرد. اندیکاسیون‌های بیوپسی برای موارد مشکوک به ملانوم هنوز مورد اختلاف نظر است. برداشت بافت کافی در این موارد با روش سریع‌تر و ارزان‌تر سوسریزاسیون یا با روش وقت‌گیرتر و تهاجمی‌تر برداشت کامل الیپتیکال امکان‌پذیر است.

بیوپسی‌های پوست اقداماتی ساده و مطبی هستند که می‌توانند اطلاعاتی مفید را در مورد ضایعات تشخیص‌داده‌نشده از قبیل نئوپلاسم‌ها، اختلالات تاولی، کراتوزها یا خال‌های دیس‌پلاستیک به دست دهند. بیوپسی تشخیصی همچنین می‌تواند درمانی قطعی برای بعضی از ضایعات بدخیم، تحریکی یا پیش‌سرطانی باشد. انواع اصلی بیوپسی‌های پوست عبارتند از: بیوپسی‌های برداشت ناقص (incisional) و برداشت کامل (excisional). نمونه حاصل از بیوپسی‌های برداشت ناقص فقط بخشی از ضایعه را دربر می‌گیرد (مثل تراشیدن سطحی یا پانچ ناکامل)؛ در حالی که بیوپسی‌های برداشت کامل کل یک ضایعه را به منظور بررسی تشخیصی برمی‌دارند (مثلا برداشت دوکی(1)، پانچ برای ضایعات 4-1 میلی‌متری، و سوسریزاسیون [که به آن تراشیدن گود‌برداری(2) نیز گفته می‌شود]).

این مقاله به مرور ضایعاتی می‌پردازد که به بیوپسی در مطب نیاز دارند و سپس انواع بیوپسی‌های رایج قابل انجام در مطب را به همراه اندیکاسیون‌ها (جدول 1)، کنتراندیکاسیون‌ها و روش صحیح انجام آن‌ها توضیح می‌دهد. تراشیدن سطحی، سوسریزاسیون و بیوپسی پانچ مورد تاکید این مقاله هستند. برداشت‌ کامل الیپتیکال و روش‌های جدیدتر بیوپسی از قبیل واحد المن (Ellman unit) یا جراحی با امواج رادیویی فراتر از مجال این مقاله هستند.

انتخاب نوع بیوپسی

بیوپسی تراشیدنی

بیوپسی تراشیدنی شایع‌ترین روش مورد استفاده است زیرا آن را به سرعت می‌توان انجام داد، مراقبت از زخم آن ساده است و هزینه- اثربخش محسوب می‌شود.

بیوپسی تراشیدنی سطحی. بیوپسی تراشیدنی سطحی برای ضایعاتی استفاده می‌شود که عمدتا اپیدرمی هستند و گسترش به درم ندارند؛ از قبیل زگیل‌ها، پاپیلوم‌ها، منگوله‌های پوستی (skin tags)، کارسینوم‌های سطحی از نوع سلول بازال یا سنگفرشی، و کراتوزهای سبورییک یا اکتینیک. این نوع بیوپسی برای ضایعات پیگمانته مشکوک مناسب نیست. در بیوپسی تراشیدنی سطحی یک صفحه نازک بافت معمولا با اسکالپل (عموما با تیغ شماره 15) برداشته می‌شود ولی بسیاری از پزشکان استفاده از درمابلید (Dermablade)، تیغ ‌تراش دولبه، یا قیچی را برای این منظور ترجیح می‌دهند (شکل‌های 1 و 2). در این روش یک نمونه صاف و نازک مرکب از اپیدرم و درم فوقانی (با ضخامت کمتر از یک میلی‌متر) به دست می‌آید. هموستاز در این روش معمولا با استفاده از محلول کلرید آلومینیوم 20 حاصل می‌شود. به جای این ماده می‌توان از نیترات نقره یا محلول مانسل(1) (ساب‌سولفات فریک) استفاده کرد اما این محلول‌ها باعث رنگ گرفتن پوست می‌شوند. پوشاندن و مرطوب نگهداشتن ناحیه برای مدت حداقل یک هفته، می‌تواند باعث کاهش اسکار گردد. به دلیل کشش زیاد در ناحیه پا (foot) بیوپسی تراشیدنی نسبت به روش‌های نیازمند بخیه، ارجحیت دارد.

 


 

بیوپسی سوسریزاسیون. در بیوپسی سوسریزاسیون یک صفحه ضخیم از بافت به وسیله یک تیغ خم‌شده برداشته می‌شود و نمونه‌ای حاصل می‌شود که حداقل تا وسط درم و گاهی تا چربی زیرجلد گسترش می‌یابد (عمق 4-1 میلی‌متر). سوسریزاسیون نوعی بیوپسی برداشت کامل محسوب می‌شود. این بیوپسی‌ها می‌توانند در بیمارانی اندیکاسیون داشته باشند که ضایعات پیگمانته وسیع‌تر دارند یا برداشت ضایعات آن‌ها به وسیله بیوپسی الیپتیکال به دلیل مسایل زیبایی یا موقعیت آناتومیک، دشوار است. به عنوان مثال قسمت بالای پشت، شانه‌ها، قدام قفسه سینه، بالای بازوها، اندام‌های تحتانی و گوش‌ها قسمت‌هایی هستند که اسکارشان ممکن است هیپرتروفیک شود و به مرور زمان افزایش یابد. سوسریزاسیون در مقایسه با بیوپسی الیپتیکال، اسکار کوچک‌تر، گردتر و از نظر زیبایی قابل قبول‌تری را به‌جا می‌گذارد.

با آن‌که برای ضایعات پوستی مشکوک به طور متعارف انجام بیوپسی برداشت کامل و تمام‌ضخامت الیپتیکال توصیه می‌شود، چندین مرور گذشته‌نگر جمعا شامل 5240 بیمار نشان داده‌اند که بیوپسی سوسریزاسیون می‌تواند اقدام انتخابی در این موارد باشد و تاثیر آماری بر میزان بقا در مبتلایان به ضایعات بدخیم ندارد. بیوپسی سوسریزاسیون سریع‌تر، غیرتهاجمی‌تر، ارزان‌تر و از نظر زیبایی خوشایندتر است و عموما می‌تواند به اندازه بیوپسی الیپتیکال، نمونه بافتی برای مقاصد تشخیصی فراهم کند.


بیوپسی پانچ

در بیوپسی پانچ، یک ابزار پانچ پوست با تیغه حلقوی تا سطح چربی زیرجلد وارد پوست می‌شود و یک نمونه استوانه‌ای تهیه می‌کند. بیوپسی پانچ بسته به اندازه ضایعه و نوع بافت مورد نیاز برای برداشت، می‌تواند به صورت برداشت ناقص یا برداشت کامل باشد. از بیوپسی پانچ می‌توان برای ضایعاتی استفاده کرد که برای تشخیص به بافت درم یا زیرجلد نیاز دارند؛ از جمله ضایعات التهابی یا تاولی، خال‌های دیس‌پلاستیک یا مرکب که برای برداشت کامل زیادی بزرگ هستند، پانیکولیت، و بیوپسی پوست سر یا فولیکول مو. در ضایعات تاولی باید از حاشیه ضایعه بیوپسی گرفت. در موارد شک به نئوپلاسم، بیوپسی از عمیق‌ترین ناحیه ضایعه با حاشیه باریکی از اطراف برداشته می‌شود. برای حصول بهترین نتایج از نظر زیبایی، محل بیوپسی باید با بخیه‌های منقطع ساده یا بخیه‌های ماترس عمودی بسته شود (جدول 2). در ضایعاتی که قطر 4-1 میلی‌متر دارند، انتظار برای التیام ثانویه و بخیه زدن، نتایج مشابهی از نظر زیبایی دارند. محدودیت‌ بیوپسی پانچ عبارت است از عدم تامین نمونه با وسعت کافی در ضایعات پیگمانته مشکوک (به علت ماهیت باریک و عمقی نمونه) که به نوبه خود بر مرحله‌بندی و پیش‌آگهی تومور تاثیر می‌گذارد.

ملاحظات خاص: ضایعات مشکوک به ملانوم

در ضایعات مشکوک به ملانوم می‌توان از بیوپسی سوسریزاسیون، بیوپسی پانچ (برای ضایعات کوچک‌تر از 4 میلی‌متر) یا بیوپسی برداشت کامل الیپتیکال استفاده کرد. باید شرح حال دقیقی از عوامل خطر گرفته شود و ضایعه با استفاده از این روش‌ها بررسی گردد: معیارهای ABCDE (1) (جدول 3 و شکل 3)، چک‌لیست 7 نمره‌ای گلاسگو، و نشانه «جوجه اردک زشت» (یعنی وجود یک ضایعه متفاوت با بقیه). عواملی که به شناسایی بیماران در معرض خطر بالای بدخیمی کمک می‌کنند، عبارتند از: سابقه فردی یا خانوادگی ملانوم، رنگ روشن پوست، وجود خال‌های پیگمانته متعدد، سابقه آفتاب‌سوختگی‌های شدید متعدد، و سن بالا. ضایعاتی را که بعضی یا تمام معیارهای ABCDE را پر می‌کنند، می‌توان بیوپسی کرد. کمیته پیامدها و راهکارهای ملانوم پوستی آکادمی بیماری‌های پوست آمریکا و شبکه ملی جامع سرطان توصیه می‌کنند که در ضایعات مشکوک، برداشت کامل اولیه با حاشیه 3-1 میلی‌متر انجام شود؛ سایر روش‌های بیوپسی از جمله بیوپسی‌های برداشت ناقص به صورت پانچ و تمام‌ضخامت نیز در نواحی آناتومیک خاص یا برای ضایعات بزرگی که برداشت کامل آن‌ها دشوار است، قابل انجام هستند.


 

بهترین روش بیوپسی برای موارد مشکوک به ملانوم مورد اختلاف نظر است. مطالعات در دهه 1980 و اوایل دهه 1990 مطرح‌کننده آن بودند که انجام بیوپسی برداشت ناقص برای ضایعات پیگمانته ممکن است بر پیامد ملانوم تاثیر بگذارد و باعث افزایش گسترش سلول‌های غیرطبیعی شود. البته مرورهای متعدد در 10 سال گذشته نشان داده‌اند که نوع بیوپسی تاثیر منفی بر میزان بقای ملانوم ندارد.

با این حال، بیوپسی پانچ و بیوپسی تراشیدنی سطحی در مقایسه با بیوپسی سوسریزاسیون و برداشت کامل الیپتیکال، ممکن است دقت تشخیصی کمتری داشته باشند و متعاقبا بر مرحله‌بندی تومور، پیش‌آگهی و توصیه‌های مربوط به پیگیری تاثیر بگذارند. تا 20 از بیوپسی‌های ناکامل اولیه از نظر ملانوم گمراه‌کننده هستند زیرا عمق نهایی برسلو (Breslow) را کمتر از حد تخمین می‌زنند. از این رو، در تمامی ضایعاتی که شک به ملانوم در مورد آن‌ها محتمل است، باید بیوپسی‌های برداشت کامل انجام شوند. بیوپسی سوسریزاسیون (نوعی بیوپسی برداشت کامل) یک روش مهم برای پزشکانی است که از مهارت یا منابع لازم برای انجام بیوپسی برداشت کامل الیپتیکال برخوردار نیستند.

روش و تجهیزات مورد نیاز

تجهیزات مورد نیاز برای انجام بیوپسی پانچ و بیوپسی تراشیدنی در جدول 4 فهرست شده‌اند. روش‌های انجام هر یک از این بیوپسی‌ها در جداول 5 و 6 و مراقبت‌های لازم پس از انجام آن‌ها در جدول 7 ذکر گردیده‌اند.

در مورد بیماران دارای ضایعات روی پلک، بینی، کف دست یا کف پا ممکن است نیاز به ارجاع باشد. پزشکان همچنین باید در این موارد با احتیاط عمل کنند: بیماران دارای آلرژی پوستی به درمان‌های موضعی، مبتلایان به اختلالات خونریزی‌دهنده، و افراد مصرف‌کننده داروهایی که با هموستاز تداخل می‌کنند. بیماران تحت درمان با آسپیرین را معمولا می‌توان با توجه دقیق به هموستاز و پانسمان‌های فشاری، بیوپسی نمود.

کادر 1. توصیه‌های کلیدی برای طبابت

توصیه بالینی

درجه شواهد

- در صورت امکان، برای مقاصد تشخیصی باید ضایعات را به طور کامل و با یک حاشیه باریک برداشت.

C

- بیوپسی پانچ یا بیوپسی تراشیدنی سطحی به دلیل اثرات منفی بالقوه‌شان بر مرحله‌بندی و پیش‌آگهی ملانوم، ممکن است در شرایط بالینیِ به دقت انتخاب‌شده (مثلا ضایعات بزرگ با احتمال پایین ملانوم) مناسب‌تر باشند.

C

- ضایعات مشکوک به ملانوم باید با حاشیه 3-1 میلی‌متری برداشته شوند.

C

- نوع بیوپسی انجام‌شده در بیماران مبتلا به ملانوم تاثیری بر میزان بقا ندارد.

B

A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی

 

جدول 1. اندیکاسیون‌های بیوپسی پوست

اندیکاسیون

تظاهرات بالینی

تشخیص احتمالی

روش بیوپسی

تشخیص

راش یا تاول درگیرکننده درم

واکنش دارویی، لنفوم پوستی، عفونت بافت‌های عمقی، اریتم مولتی‌فرم، سارکوم کاپوسی، لوپوس اریتماتو، پمفیگویید، پمفیگوس، واسکولیت

پانچ ناکامل/ اطراف ضایعه

 

فرآیندهای درگیرکننده زیرجلد

اریتم ندوزوم، پانیکولیت

برداشت کامل الیپتیکال، سوسریزاسیون

تشخیص و درمان

خال‌های آتیپیک و ضایعات پیگمانته

خال دیس‌پلاستیک، ملانوم بدخیم

برداشت کامل الیپتیکال؛ سوسریزاسیون؛ پانچ برای ضایعات 4-1 میلی‌متری با حاشیه 3-1 میلی‌متری

 

جدول 2. نوع نخ بخیه و زمان کشیدن آن بسته به محل

محل

نوع نخ*

زمان کشیدن بخیه‌ها (روز)

اندام فوقانی (مچ به بالا)

0-4

10-7

صورت

0-5 یا 0-6

5-3

پشت دست و پا (مچ به پایین)

0-4 یا 0-5

14-10

اندام تحتانی (مچ به بالا)

0-4

14-10

کف دست و پا

0-3 یا 0-4

21-14

سر

0-4

10-7

تنه

0-3 یا 0-4

14-10

* با استفاده از نخ پلی‌پروپیلن (پرولن)، سیلک یا نایلون

 

جدول 3. شناسایی ضایعات پرخطر از نظر بدخیمی

سیستم ABCDE

ناقرینگی (Asymmetry) هندسی در دو محور

حاشیه (Border) نامنظم

وجود حداقل 2 رنگ (Color) مختلف در ضایعه

حداکثر قطر (Diameter) بالای 6 میلی‌متر

تغییر شکل (Evolution) ضایعه

چک‌لیست 7 نمره‌ای گلاسگو

ویژگی‌های اصلی:

تغییر اندازه ضایعه

حاشیه نامنظم

پیگمانتاسیون نامنظم

ویژگی‌های فرعی:

التهاب

خارش یا تغییر حس

ضایعه بزرگ‌تر از بقیه

تراوش (oozing) و ایجاد دلمه

 

جدول 4. تجهیزات لازم برای بیوپسی پانچ و بیوپسی تراشیدنی

ماده

ملاحظات

محلول آماده‌سازی پوست (مثل بتادین یا کلرهگزیدین)

-

حوله یا شان (درپ) تمیز

یک مرور کاکرین نشان داد که شان‌های دارای چسب پلاستیکی خطر عفونت محل جراحی را کاهش نمی‌دهند و حتی ممکن است در واقع این خطر را بیشتر کنند.

محلول بی‌حسی موضعی (لیدوکایین 1 یا 2 با یا بدون اپی‌نفرین 1:100.000)

دو کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار کوچک آینده‌نگر نشان داده‌اند که یونتوفورز (iontophoresis) لیدوکایین، یک روش بی‌خطر و موثر برای بی‌حسی موضعی است و چسب‌های لیدوکایین/ تتراکایین ممکن است برای بیماران سالمندی که تحت جراحی‌های پوستی قرار می‌گیرند، مفید باشند.

سرنگ 3 میلی‌لیتری

-

سوزن شماره 21 برای کشیدن ماده بی‌حسی و کوچک‌ترین سوزن ممکن (شماره 30-25) برای تزریق آن

درد را می‌توان با استفاده از روش‌های بدون سوزن فوق‌الذکر، با استفاده از تزریق آهسته (30 ثانیه‌ای)، و با اضافه کردن 1 میلی‌لیتر بی‌کربنات سدیم به 9 میلی‌لیتر لیدوکایین، به حداقل رساند. این روش‌ها می‌توانند نمرات درد را تا بیش از 50 کاهش دهند.

پانچ پوست (2، 3، 4، 6 و 8 میلی‌متری)

-

ابزار انعطاف‌پذیر برای بیوپسی تراشیدنی (Dermablade)، تیغ ‌تراش دولبه، یا اسکالپل با تیغ شماره 15

 

فورسپس

 

قیچی

 

سوزن برای بیرون کشیدن بافت (در بیوپسی پانچ)

 

چند عدد گاز

 

نخ بخیه غیر قابل جذب (جدول 2) یا چسب بخیه

 

دستکش غیر استریل

 

چسب زخم کوچک (گرد یا مربعی)

 

تعداد ظرف کافی حاوی فرمالین 10 به تعداد بیوپسی‌هایی که قرار است انجام شود

 

سواب آغشته به وازلین

یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار نشان داد که وازلین یک پماد بی‌خطر برای مراقبت زخم در جراحی‌های سرپایی است و خطر واکنش‌های آلرژیک و سوار شدن عفونت‌های باکتریایی گرم منفی را کاهش می‌دهد. پژوهشگران تخمین زده‌اند که در صورت استفاده از وازلین به جای آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، فقط در ایالات متحده سالانه 10-8 میلیون دلار صرفه‌جویی خواهد شد.

محلول‌های هموستاز

محلول کلرید آلومینیوم 20، محلول مانسل (ساب‌سولفات فریک)، قلم‌های نیترات نقره (75 نیترات نقره/ 25 نیترات پتاسیم)

 

جدول 5. انجام بیوپسی تراشیدنی

از بیمار رضایت بگیرید.

پوست را تمیز کنید.

پوست را بی‌حس کنید.

تراشیدن سطحی:

برای ضایعات ماکولی یا برجسته غیرمشکوک، تیغ را موازی پوست بگیرید و با عمق کم یک صفحه نازک از ضایعه یا کل ضایعه را (در صورت برجسته بودن) بردارید.(اشکال 1 و 2)

سوسریزاسیون:

برای ضایعات پیگمانته، پیش از تراشیدن، یک حاشیه 3-1 میلی‌متری را مشخص کنید (شکل4، A).

با تزریق ماده بی‌حسی یک برجستگی ایجاد کنید تا باعث شود تراشیدن ضایعه راحت‌تر شود (شکل4، B). سپس پوست را بین شست و انگشت اشاره دست غیرغالب خود بگیرید تا ضایعه باز هم بالاتر بیاید.

تیغ را با زاویه 45 درجه نسبت به پوست نگهدارید. بسته به عمق ضایعه، تیغ را به حالت خم یا کمانی دربیاورید و صفحه‌ای از بافت را به طور کامل تا چربی زیرجلد، بردارید.(شکل 5)

اگر پس از سوسریزاسیون، کانونی از پیگمان باقی ماند، باید آن را به وسیله بیوپسی پانچ یا الیپتیکال برداشت و نمونه حاصل را در همان ظرف نمونه اصلی برای پاتولوژی فرستاد (شکل6).

از یک محلول هموستاز یا کوتر الکتریکی استفاده کنید و محل را تمیز نمایید.

ناحیه را با وازلین بپوشانید و به بیمار توصیه کنید که برای به حداقل رسیدن اسکار، ناحیه را حداقل برای مدت یک هفته مرطوب و پوشیده نگهدارد.

 

 

 

جدول 6. انجام بیوپسی پانچ

از بیمار رضایت بگیرید.

جهت‌گیری خطوط پوستی ناحیه را به کمک خطوط لانجر مشخص کنید (شکل‌های 7 و 8). اگر گرفتن پوست با دو انگشت در یک جهت خط‌های کمتر و در جهت دیگر خط‌های بیشتری ایجاد می‌نماید، برای انجام پانچ پوست را عمود بر این خطوط فراوان بکشید. این کار باعث ایجاد یک ناحیه باقی‌مانده بیضی‌شکل می‌شود که بستن آن راحت‌تر است (شکل‌های 8، 9 و 10).

اندازه پانچ را با یک حاشیه 3-1 میلی‌متری در اطراف ضایعه مشخص کنید. اگر ناحیه برای بیوپسی پانچ بزرگ است، انجام بیوپسی سوسریزاسیون بزرگ‌تر را مد نظر قرار دهید.

پوست را آماده کنید.

پوست را با شان بپوشانید.

با تزریق ماده بی‌حسی یک برجستگی ایجاد کنید (شکل4، B).

پس از کشیدن پوست عمود بر خطوط لانجر، پانچ را روی ضایعه قرار دهید و آن را به صورتی ثابت ولی به آرامی درون پوست بچرخانید تا زمانی که احساس کنید کشش روی بافت کاهش یافته است؛ این علامت نشان می‌دهد که یک نمونه تمام‌ضخامت برداشته‌اید.

بافت را به وسیله یک فورسپس یا سوزن به آرامی خارج کنید تا آرتیفکت ناشی از له‌شدگی به حداقل برسد (شکل 10).

اگر قطر ناحیه برداشت نمونه 4 میلی‌متر یا کمتر باشد، می‌توان آن را با محلول کلرید آلومینیوم 20 یا سایر مواد هموستاتیک آغشته کرد (جدول 4) یا با یک بخیه بست (جدول 2)؛ بستن به وسیله چسب جراحی را نیز می‌توان مد نظر قرار داد. یک مرور کاکرین نشان داد که برای بستن عموم برش‌های بدون کشش بالا، چسب‌های بافتی به اندازه روش سنتی بخیه کردن موثر هستند.

 

 

 

جدول 7. پانسمان و مراقبت از محل بیوپسی

ناحیه را پس از برقراری هموستاز تمیز کنید.

ناحیه را با وازلین و پانسمان استریل بپوشانید.

نمونه بافتی را در فرمالین برای پاتولوژی بفرستید؛ اگر نمونه خیلی بزرگ است و شک بالا به بدخیمی وجود دارد، ناحیه مورد نظر خود را با دوختن یک برچسب به آن مشخص کنید.

توصیه‌های هنگام ترخیص را به بیمار بدهید. در موارد بیوپسی پانچ، ناحیه باید برای مدت 24 ساعت پوشیده و خشک بماند. در بیوپسی‌های تراشیدنی، ناحیه را باید برای مدت حداقل یک هفته پوشیده و مرطوب نگهداشت.

عوارض نادر هستند. خونریزی را می‌توان به وسیله فشردن، بخیه یا کوتر کنترل کرد. عفونت- در صورت بروز- معمولا طی 3 روز اول پس از بیوپسی رخ می‌دهد و با برداشتن بخیه‌ها یا آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی قابل درمان است.

 

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۰، دکتر یاسر مالی