تست تیلت ( سطح شیبدار )

سنکوپ به از دست دادن هوشیاری و تعادل به طور موقت و برگشت خودبخودی آن بدون دخالت دارویی و الکتریکی گفته می شود. 5% مراجعات منجر به بستری در بخش اورژانس به دلیل سنکوپ می باشد. با در نظر گرفتن احساس گیجی و منگی و احساس عدم تعادل این آمار افزایش می یابد. بیمارانی که علت سنکوپ آنها به دلیل بیماری قلبی است 24% شانس مرگ آنی دارند.

  • علت: اکثر فرم های سنکوپ علت قلبی دارند و به دو دسته تقسیم می شوند.

1-     آریتمی های قلبی

2-     نوروکاردیولوژنیک(وازوواگال و وازودپرسور)

۳-      سنکوپ  وازوواگال: یک اختلال پیچیده منجربه fainting است که معمولآ با استرس ارتواستاتیک شروع می شود. این اختلال می تواند یک وضعیت ناتوان کننده باشد. ابن بیماران به طور مکرر مورد بررسی پزشکی قرار می گیرند. سنکوپ وازوواگال به وسیله ی مکانیسم های رفلکسی پیچیده مغزی و قلبی-عروقی ایجاد می شود که با ایجاد وازودیلاتاسیون عمومی و برادی کاردی  منجربه سنکوپ می گردد. یعنی وقتی فرد می ایستد، 500 تا 800 سی سی خون به اندام های  تحتانی جا به جا می شود و سپس افت ناگهانی برگشت خون وریدی به قلب و  به دنبال آن کاهش برون ده قلبی و تحریک گیرنده های فشاری در آئورت و کاروتید رخ میدهد. تحریک این گیرنده ها باعث افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک می شود و در نتیجه ، ضربان قلب ، قدرت انقباضی قلب و مقاومت عروق افزایش می یابد تا فشار خون درحد مناسبی نگه داشته شود. سنکوپ وازوواگال را بر اساس پاسخ به تست تیلت ، تقسیم بندی می کنند

علت زمینه ای کاهش پرفیوژن مغز می باشد که ممکن است به علت افت بازده قلبی باشد یا در اثر وازودیلاتاسیون محیطی ایجاد گردد. یکی از راههای تشخیصی تست تیلت است.

امروزه از تست تیلت به فراوانی در ارزیابی حملات سنکوپ استفاده می شود و به عنوان یک وسیله معتبر در بررسی حملات سنکوپ وازوواگال کاربرد دارد. در گذشته برای تشخیص سنکوپ وازوواگال علاوه بر گرفتن یک شرح حال دقیق و علایم کلاسیک، لازم بود که سایر علل سنکوپ نیز در ابتدا رد شوند و در حقیقت یک تشخیص غیر مستقیم بود ولی امروزه از تست تیلت به عنوان استاندارد طلایی استفاده می شود.

  آمادگی های لازم

- شرایط بیمار:

معمولا این تست سرپائی انجام می شود مگر اینکه بیمار بستری باشد. بیمار باید چند ساعت قبل از انجام آزمایش، ناشتا باشد ولی در افرادی که احتمال دارد جاذبه منجر به ایجاد پاسخ مثبت کاذب گردد، قبل از شروع تست، جایگزینی با مایع درمانی صورت می گیرد. تمام داروهای غیر ضروری باید قطع شده باشد. لباس راحت بپوشد، مثانه بیمار خالی باشد. حتما یک نفر همراه بیمار باشد که بعد از انجام تست او را به خانه ببرد. اگر بیمار دیابتیک است در مورد مصرف داروهایش از پزشک سوال کند.

 1-ناشتا بودن به مدت 4-6 ساعت قب از انجام تست

2-قطع داروهای بتا بلوکر از 48 ساعت قبل

3-دادن رضایت نامه

4-همراه بودن یکی از بستگان تا در صورت مثبت بودن تست بیمار را همراهی نماید.

5-توضیح به بیمار جهت نوه انجام تست

محیط انجام تست:

1-محیط آرام و ساکت باشد و از صحبت و تردد افراد خودداری گردد.

2-تست باید در حضور پزشک و یا پرستار الکتروفیزیولوزی انجام شود.

3-حرارت محیط مناسب باشد.گرم و یا سرد نباشد.

4-نور کم باشد  .

وسایل مورد نیاز :

- ثبت ECG :

حداقل سه لید باید همزمان و مداوم مانیتور شوند و ثبت فشار خون به صورت ضربان به ضربان یا هر روشی که کمترین مزاحمت را ایجاد می کند، انجام پذیرد.

 1-تخت انجام تست که قابلیت شیبدار شدن را دارد.

2-ترالی اورزانس و دستگاه شوک

3-اکسیزن و ساکشن و دردسترس بودن آتروپین یک میلی گرم

4-گرفتن لاین وریدی

5-خارج کردن وسایل مصنوعی مانند دندان و عینک و ...

6-وصل بیمار به دستگاه مانیتورینگ قلب و فشار خون

7-گرفتن تاریخچه بیماری و علایمی که بیمار در زمان سنکوپ های قبل تجربه کرده است

8-توضیح به بیمار تا در هر مرحله از تست در صورت احساسی چون سرگیجه-حالت تهوع- سیاهی چشم-تعریق- خشکی دهان پرستار حاضر را مطلع سازد.

- طرح تخت تیلت

انتقال از حالت خوابیده به وضعیت ایستاده باید یکنواخت و سریع باشد. تخت باید از امنیت کافی برخوردار باشد و از حرکت و یا از دست دادن وضعیت مورد دلخواه حین انجام تست جلوگیری شود و بتواند در مدت 10-15 ثانیه به وضعیت خوابیده برگردد. تنها، تخت های تیلت دارای تکیه پایی باید برای ارزیابی سنکوپ استفاده شوند. بیمار باید از خم کردن مچ پاها، زانوها و عضلات اندام تحتانی اجتناب کند(شکل 1).

 - زاویه تخت:

شواهد موجود نشان میدهد که اثرات فیزیولوژیک وضعیت ایستاده در زوایای بیشتر یا مساوی 60 درجه یکسان است، زوایای کمتر از 30-40 درجه استرس اورتو استاتیک کافی ایجاد نمی کند. در مواردی که از دارو استفاده می شود بخصوص ایزوپروترنول، موارد مثبت شده تست در زاویه° 80 از ° 60 بیشتر و اختصاصی بودن آن کمتر است. بهترین زاویه ° 70 است.

 مراحل انجام تست :

تست در چهار مرحله انجام میشود

:1-مرحله استراحت 20 دقیقه: دراین مرحله بیمار برروی تخت خوابیده و دور از استرس برای  ثبات ضربان قلب و فشار خون قرار میگیرد. فشار خون ومیزان پایه ضربان قلب ثبت میشود.کف پای بیمار کاملا به تخته پایین تخت چسبیده و برای جلوگیری از افتادن بیمار با سه کمربند از ناحیه ساق پا-رانها و قسمت پایین سینه بسته میشود تا در صورت بروز سنکوپ نیفتاده و اسیب نبیند ( کمرها خیلی سفت و یا شل نباشند : مانند شکل)

2-مرحله پسیو : 45 دقیقه ( در اطفال میتوان به 30 دقیقه تقلیل دهد .) در این مرحله تخت از صفر درجه در عرض0 2-30 ثانیه به شیب 70 درجه در می اید.در ابتدای تغییر زاویه تخت در صورت کاهش فشار خون یا ضربان به کمتر از 20درصد پایه میتوان ان را به نام تغیرات ارتوستاتیک در نظر گرفت. در این مرحله کنترل مداوم ضربان قلب و فشار خون الزامی است و بیمار نباید لحظه ای تنها بماند.کنترل فشار معمولا به صورت دایم ( فشار مویرگی از طریق کاف انگشتی و همچنین هر 5 دقیقه از طریق بازو کنترل میشود.) توصیه شخصی من ان است که چندان به اعداد دقت نکنید بلکه اعداد داده شده توسط دستگاه را با کرو ( منحنی ) و همینطور حالات بیمار در نظر داشته باشید.

3-مرحله اکتیو :15 دقیقه است ودر صورتی انجام می شود که بیمار در مرحله قبل سنکوپ نکند . در این مرحله ضمن حفظ شیب تخت از داروهایی چون نیتروگلیسیرن 1 پاف در زیر زبان و یا ایزوپرل استفاده میشود. در این مرحله بهتر است هر جند لحظه بیمار را اهسته به اسم صدا کرده و از پاسخ وی مطمین شوید. کنترل فشار بازویی به هر 2 دقیقه کاهش میابد.

4-مرحله ریکاوری: در هر لحظه که بیمار دچار سنکوپ شود بلافاصله تخت را به حالت صفر و حتی منفی 10-20 درجه ( جهت پرفیوژن مغزی ) باز می گردانیم.در صورتی که بعد از مرحله اکتیو فرد دچار سنکوپ نشود تخت را به حالت صفر درجه در میاوریم.که نتیجه تست در غیاب سنکوپ منفی قلمداد می شود.در این افراد با صلاحدید پزشک میتوان مرحله دیگری به نام ماساژ کاروتید چپ و راست را جهت بررسی میزان تحریک گیرنده های موجود در کاروتید که منجر به برادیکاردی و کاهش فشار و به دنبال آن سنکوپ و یا پره سنکوپ میشود را انجام داد.( قبل و یا بعد ازز پایین اوردن تخت و یا هر دو ) که به نام hypersensitivity carotid sinus syndrome است

انواع تست تیلت مثبت:

1- (mixed type): کاهش HRو BP  به همراه سنکوپ بیمار

2- CARDIOINHIBITION WITHOUT ASYSTOL: (TYPE 2 A)کاهش ضربان به کمتر از 40  به مدت بیش از 30 ثانیه و افت فشار خون به همراه سنکوپ

CARDIOINHIBITION WITH ASYSTOL:(TYPE 2B)-3کاهش فشار خون به همراه اسیستول کامل و سنکوپ

VASODEPRESSOR TYPE: (TYPE 3)-4 فقط کاهش فشار خون بدون افت ضربان قلب و سنکوپ

انجام تست تیلت نیاز به مهارت و تجربه کافی جهت مدیریت موفق شرایط بیمار ( بیمار بیهوش و گاها اسیستول) دارد. لذا به همکاران توصیه میشود قبل از دستیابی به تسلط کامل بر شرایط به تنهایی این تست را انجام ندهند .در اکثر مواقع پس از پایین اوردن تخت بیمار به هوش امده و ضربان قلب و فشار به حالت نرمال باز می گردد .به ندرت احتیاج به تزریق اتروپین و یا سرم درمانی میشود.بیمار تا برگشت حالت نرمال مانیتور شده و تشویق به نوشیدن مایعات میشود

چند نکته: بیماران در حین انجام تست دچار حالات متفاوتی میشوند مانند حالت تهوع – بی قراری- استفراغ – تعریق شدید- بی اختیاری ادرار و ندرتا مدفوع –سر گیجه . اما این علایم در غیاب سنکوپ به عنوان تست مثبت تلقی نمی شود

نکته2-واکنش بیماران پس از سنکوپ به صورت خواب الودگی –بی قراری –گریه و سر درد و واکنش های عاطفی دیگر متفاوت است و باید به انها زمان داد.

نکته3- بیمار ( مثبت و منفی ) نیازی به بستری ندارند ولی باید از رانندگی حداقل به مدت یک روز خودداری کنند وحتما باید همراه داشته باشند.جهت همراهی به منزل

درمان:

1-نوشیدن اب بیشتر از قبل 7-8 لیوان بیشتر

2-پوشیدن جوراب واریس تا بالای زانو

3-خودداری از ایستادن و یا نشستن طولانی مدت

4-خودداری از قرار گرفتن در مکان های شلوغ و پر ازدحام

5-اضافه کردن نمک غذا ( با نظر پزشک )

6-انجام ورزش های مربوط که بعد از تست اموزش داده میشود.

. پس از خاتمه تست با توجه به پاسخ منفی یا مثبت، به بیمار آموزش های لازم را می دهیم. اگر نتیجه تست منفی شد طبق دستور پزشک بیمار جهت انجام EPS ارجاع خواهد شد. اگر نتیجه تست مثبت شد، بیمار را حدودا 1 ساعت از نظر وضعیت BP و HR تحت مراقبت قرار می دهیم. در صورت ادامه افت BP به او مایعات وریدی می دهیم. پس از Stable شدن بیمار از نظر BP و HR و همودینامیک، قبل از ترخیص آموزش های لازم را جهت جلوگیری از حملات مجدد سنکوپ به بیمار متذکر می شویم ،این آموزشها شامل ورزشهای Tilt training, Cross leg ، پوشیدن جوراب واریس و اجتناب از قرار گرفتن در محیط های شلوغ و وضعیت ایستاده به مدت طولانی می باشد. داروهای بتابلوکر نیز توسط پزشک شروع می شود.

  • موارد  توصیه  انجام TTT در ارزیابی سنکوپ و اختلالات مشابه آن:

1-   ارزیابی وجود سنکوپ های مکرر و یا یک اپیزود سنکوپ که همراه با آسیب جسمی و یا تصادفات وسایل نقلیه و یا در شرایط پر خطری روی دهد نظیر رانندگان وسایل نقلیه عمومی یا کاربران ماشینهای سنگین، خلبانان، ورزشکاران حرفه ای و جراحان و ....که به نظر می رسد که با توجه به شرایط با شرح حال موجود منشا وازوواگال داشته باشد.

الف- بیمارانی که سابقه و شواهد واضحی مبنی بر بیماری ارگانیک قلبی عروقی ندارند و در شرح حالی که از ایشان گرفته می شود، به گونه ای حملات وازوواگال داشته باشند مانند حملاتی که در شرایط ایستاده یا نشسته با علایم پیش بینی کننده اتفاق می افتد، مانند سرگیجه، تعریق، تهوع، ضعف و احساس گر گرفتگی.

ب- بیمارانی که بیماری قلبی عروقی ارگانیک دارند و در شرح حالی که از آنها گرفته می شود نشانه حملات وازوواگال دیده می شود و در ایشان سایر علل سنکوپ با تستهای مناسب از جمله EPS(مطالعه الکتروفیزیولوژی) رد شده است.

ج- به عنوان بخشی از بررسی کلی سنکوپ بدون علت، حتی بدون شرح حال منطبق با حملات وازوواگال

2-   ارزیابی بیشتر در بیمارانی که علت سنکوپ در ایشان در حین حملات واقعی و خودبخودی و یا در طی ایجاد مجدد علایم در حین  EPSمشخص شده است (نظیر آسیستولی یا بلوک قلبی شدید) ولی در این افراد تشخیص حساسیت به هیپوتانسیون و برادی کاردی بر روی الگوی در مانی موثر است(مثلا استفاده از دارو درمانی و اطمینان دادن به بیمار بجا ی تعبیه پیس میکر یا همراه با آن)

3-   ارزیابی سنکوپ های مکرر در حین ورزش و فعالیت هنگامی که شرح حال، معاینه فیزیکی، ECG 12 لید، EST نشانگر وجود بیماری ارگانیک قلبی نباشد.

  • شرایطی که انجام تست تیلت در آنها لزومی ندارد.

1-   وقوع یک اپیزود سنکوپ بدون آسیب و بدون وقوع آن در شرایط با ریسک بالا که در آن وجود شرایط بالینی به وضوح نشانگر یک سنکوپ وازوواگال است.

2-   سنکوپ که علت دیگری در حین حمله خودبخودی یا به هنگام انجام EPS، کشف شده باشد و اثبات سهیم بودن واکنش وازوواگال تاثیری در برنامه درمانی ندارد.

 شرایطی که در آن منع نسبی برای انجام تست تیلت وجود دارد.

1-     سنکوپ در حضور انسداد شدید جریان خون خروجی بطن چپ

2-     سنکوپ در حضور تنگی میترال شدید

3-     سنکوپ در حضور تنگی  شدید پروگزیمال شریان کرونر

4-     سنکوپ در حضور تنگی شناخته شده شدید عروق مغزی