پره اکلامپسی چیست؟

پره اکلامپسی اختلال پیچیده ای است که حدود 5 تا 8 درصد زنان حامله را درگیر می کند. تشخیص پره اکلامپسی بر فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار (بطور طبیعی پروتئین در ادرار دیده نمی شود) بعد  از هفته 20 حاملگی است، همانطور که در بیمار گزارش شده دیدیم علائم در هفته  سی و هفتم آغاز شد.

 این اختلال در بیشتر موارد بعد از هفته 37 حاملگی شروع می شود ولی در هر زمانی از  نیمه دوم حاملگی و نیز در زمان زایمان و یا حتی بعد از زایمان (معمولا در 24 تا 48 ساعت اول بعد از زایمان) ممکن است دیده شود. بروز این اختلال قبل از هفته 20 حاملگی نیز در موارد نادری نظیر حاملگی مولار امکان دارد. پره اکلامپسی می تواند خفیف یا شدید باشد و نیز پیشرفت آن ممکن است آهسته یا سریع باشد. تنها راه بهبود بیمار زایمان است. 7-6 درصد از خانمهای باردار مبتلا به پره اکلامپسی می شوند و تقریباً دو سوم موارد پره اکلامپسی در شکم اول ها دیده می شود و معمولاً در حاملگی های بعدی رخ نمی دهد مگر این که فاکتورهای پر خطر وجود داشته باشند.

چه مادرانی در معرض پره اکلامپسی و اکلامپسی هستند؟

1.       نولی پارها (زنانی که تا به حال زایمان نداشته اند)

2.       حاملگی های چند قلو

3.       وجود سابقه فامیلی

4.       سن مادر کمتر از 18 سال و یا بیشتر از 35 سال

5.       مول هیداتی فرم(بچه خوره )

6.       هیدروپس فتالیس

7.       دیابت

8.       بیماری های کلیوی

9.       مزمن عروقی

10.   وزن زیاد

11.   وضعیت اقتصادی –اجتماعی نامناسب

12.   کمبود کلسیم در مواد غذایی

13.   ناسازگاری های Rh


اتیولوژی (علت شناسی)

مکانیزم ایجاد پره اکلامپسی نا مشخص است اما مهمترین فرضیه هایی که وجود دارد عبارتند از:
 وازو اسپاسم عروقی و جریان خون ناکافی به رحم
 ناکافی بودن تغذیه
 ژنتیک


انواع

پره اکلامپسی دارای دو نوع خفیف و شدیداست.

نوع شدید با فشار خون دیاستولی ??? میلی متر جیوه یا بیشتر، پروتئینوری دو مثبت یا بیشتر، کراتینین بالا، افزایش در آنزیم های کبدی و سردرد، الیگوری، ادم ریوی ،درد ناحیه فوقانی شکم،اختلال بینایی و ترومبوسیتوپنی مشخص می‌شود.

پره اکلامپسی و اکلامپسی

در بعضی موارد نادر، پره اکلامپسی می تواند منجر به بروز حملاتی شود که اکلامپسی خوانده می شود. در واقع پره اکلامپسی به این دلیل به این نام خوانده می شود که می تواند زمینه ای برای بروز اکلامپسی باشد (پیشوند "پره" به معنای "پیش" است). برای تمام زنانی که به پره اکلامپسی مبتلا هستند سولفات منیزیم بعنوان ضد تشنج داده می شود(مانند بیماری که گزارش شد) دلیل این مسئله این است که پیش بینی بروز تشنج بسیار مشکل است، هر چند اغلب قبل از بروز تشنج علائمی نظیر سردرد شدید یا مستمر، تاری دید یا دیدن نقاطی در میدان دید، یا درد شدید در قسمت های بالایی شکم دیده می شود.
عوارض مادری پره اکلامپسی :
تشنج ، کما ، اختلالات انعقادی
عوارض جنینی پره اکلامپسی :
تاخیر رشد داخل رحمی یاIUGR ،آسفکسی )زجر جنینی(

تأثیر پره اکلامپسی بر سلامت مادر و جنین

هر چه پره اکلامپسی شدید تر باشد و زودتر رخ دهد خطر آن برای مادر و جنین بیشتر است. بیشتر زنانی که دچار پره اکلامپسی می شوند دچار نوع خفیف آن در نزدیکی زمان زایمان می شوند و با مراقبت های مناسب خطری متوجه آنها یا جنین شان نخواهد بود. ولی در موارد شدید، این بیماری می تواند قسمت های مختلف بدن را درگیر کرده و مشکلاتی جدی و حتی خطر مرگ را برای بیمار به همراه داشته باشد. به همین دلیل در صورتیکه پره اکلامپسی شدید بوده و یا بدتر شود بیمار باید زایمان زودرس داشته باشد.

تغییرات عروق خونی ناشی از پره اکلامپسی ممکن است سبب نشت مایع از مویرگ ها شده و در نتیجه باعث تورم یا ادم شود. همچنین نشت مایع از عروق کوچک کلیه ها سبب ورود پروتئین از جریان خون به ادرار می شود. (وجود مقادیر بسیار اندک پروتئین در ادرار طبیعی است ولی اگر از آن بیشتر شود نشان دهنده مشکل است.)

در بعضی موارد نادر، پره اکلامپسی می تواند منجر به بروز حملاتی شود که اکلامپسی خوانده می شود. در واقع پره اکلامپسی به این دلیل به این نام خوانده می شود که می تواند زمینه ای برای بروز اکلامپسی باشد (پیشوند "پره" به معنای "پیش" است). برای تمام زنانی که به پره اکلامپسی مبتلا هستند سولفات منیزیم بعنوان ضد تشنج داده می شود. دلیل این مسئله این است که پیش بینی بروز تشنج بسیار مشکل است، هر چند اغلب قبل از بروز تشنج علائمی نظیر سردرد شدید یا مستمر، تاری دید یا دیدن نقاطی در میدان دید، یا درد شدید در قسمت های بالایی شکم دیده می شود.

حدود 20% زنان مبتلا به پره اکلامپسی شدید دچار وضعیتی بنام سندرم HELLP خواهند شد. نام این سندرم از حروف اول Hemolisis (همولیز: شکسته شدن گلبول های قرمز خون)، Elevated Liver enzymes (بالارفتن آنزیم های کبدی)، و Low Plateletes (کاهش تعداد پلاکت ها - سلول های خونی که وجود آنها برای انعقاد خون ضروری است) گرفته شده است. وجود این بیماری خطر را برای مادر و جنین نسبت به پره اکلامپسی بیشتر می کند. بیماران مبتلا به پره اکلامپسی مرتب از نظر علائم سندرم HELLP آزمایش خون می شوند.

کنترل مادر در شرایط پره اکلامپسی خفیف:

·         ویزیت 3 بار در هفته

·         اندازه گیری فشار خون و آلبومین ادرار 3 بار در هفته

·         کنترل وزن روزانه (یکی از علایم پره اکلامپسی افزایش وزن بیش از 2 کیلو گرم در ماه است )

·         آموزش تغذیه

·         توصیه به استراحت
ویژگی های محیط استراحت مادر مبتلا به پره اکلامپسی:

محیطی آرام و بدون وجود عوامل محرک و با نور کم ، زیرا هر گونه عامل تحریک کننده ،محرک سیستم اعصاب مرکزی بوده و باعث تبدیل پره اکلامپسی به اکلامپسی خواهد شد.
همچنین آمادگی وسایل مخصوص اورژانس این بیماری (SUCTION ،اکسیژن ،دارو ها )لازمست.
رژیم غذایی روزانه مادر مبتلا به پره اکلامپسی:

-  پروتیین 60 تا 70 گرم :استفاده از تخم مرغ حداقل 2 بار در هفته به استثنا کسانی که پره   اکلامپسی شدید دارند و دارای سوزش سر دل می باشند
-  کلسیم 1200 میلی گرم
-  استفاده کافی از روی (موجود در ماهی )، منیزیم (موجود در سبزسجات به ویژه نخود سبز ) و کلیه ویتامین ها
محدود کردن نمک نه قطع کامل آن زیرا قطع کامل باعث ایجاد ورم به علت پس زدن آب می کند.
از استفاده نمک خارجی مثل خوردن خیار با نمک و آجیل پرهیز شود.
-  نوشیدن 6 تا 8 لیوان آب
-  خودداری از مصرف الکل و کافیین

علائم و تشخیص

پره اکلامپسی بویژه در مراحل اولیه، اغلب علامت روشنی ندارد. بعلاوه، بعضی از علائم پره اکلامپسی نظیر ورم و افزایش وزن ممکن است شبیه عوارض معمول حاملگی باشند. بنابراین بیماری ممکن است قبل از اینکه در مراقبت های معمول حاملگی که فشار خون و میزان پروتئین ادرار اندازه گیری می شود مشخص شود تشخیص داده نشود. به همین دلیل مراجعه مرتب جهت مراقبت های حاملگی اهمیت دارد.

فشار خون سیستولیک بیشتر از 140 یا دیاستولیک بیشتر از 90 میلی متر جیوه فشار خون بالا تلقی می شود. از آنجا که فشار خون در طول روز نوسان دارد برای اطمینان از بالا بودن، فشار خون باید بیش از یک بار اندازه گیری شود. میزان پروتئین ادرار نیز نوسان دارد بنابراین اگر پزشک بعد از اندازه گیری پروتئین ادرار در یک نوبت، به پره اکلامپسی مشکوک باشد دستور آزمایش اندازه گیری پروتئین ادار 24 ساعته می دهد. در این آزمایش بیمار ادرار 24 ساعت را جمع آوری کرده و آزمایشگاه میزان پروتئین را در ادرار می سنجد.

پره اکلامپسی ممکن است بین زمان های مراجعه و بطور ناگهانی نیز اتفاق بیفتد. بنابراین آگاهی از علائم احتمالی بسیار مهم است. تورم بدلیل احتباس آب (که خود می تواند باعث افزایش وزن شود) رخ می دهد. البته باید توجه داشت که تمام زنانی که به پره اکلامپسی مبتلا می شوند تورم نخواهند داشت. پره اکلامپسی شدیدتر علائم دیگری را نیز بدنبال خواهد داشت که عبارتند از:

سردرد شدید یا مستمر

تغییرات بینایی شامل دوبینی، تاری دید(که مشابه آن را در بیمار گزارش شده داشتیم)، دیدن نقاط شناور یا جرقه، حساسیت به نور، یا از دست دادن موقتی دید

درد یا حساسیت شدید در قسمت بالای شکم .

تهوع و استفراغ

فاکتورهای پر خطر

در صورت وجود هر یک از موارد زیر، احتمال بروز پره اکلامپسی بیشتر می شود:

حاملگی اول

سابقه خانوادگی پره اکلامپسی. بیمار سابقه  فشار خون حین بادراری را در خواهرش گزارش داد

افزایش فشار خون مزمن

بیماری قند. چه از قبل بوده باشد و چه در حاملگی ایجاد شده باشد.

 دو قلویی و یا چند قلویی

 سن کمتر از 20 سال و یا بیش از 35 سا ل

 چاقی

سابقه پره اکلامپسی قبل از هفته 32 حاملگی

 بیماری کلیوی

لوپوس اریتماتوس عمومی. یک بیماری است ناشی از اختلال در سیستم ایمنی

درمان پره اکلامپسی

درمان پره اکلامپسی به شدت بیماری، زمان گذشته از شروع حاملگی، و وضعیت جنین بستگی دارد. بیمار احتمال دارد حداقل برای ارزیابی اولیه و شاید برای بقیه حاملگی در بیمارستان بستری شود. علاوه بر اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار، آزمایشات خون دیگری ممکن است برای ارزیابی شدت بیماری انجام شود. برای ارزیابی رشد و وضعیت جنین سونوگرافی، بیوفیزیکال پروفایل، و Non-Stress Test نیز انجام می شود.

در صورتی که پره اکلامپسی خفیف داشته باشد و در هفته 37 حاملگی یا بعد از آن باشد روند زایمان بوسیله دارو به بیمار القاء می شود (بویژه اگر گردن رحم شروع به اتساع کرده باشد). در صورتیکه علائم دال بر این باشند که جنین ممکن است زایمان طبیعی را تحمل نکند بیمار سزارین خواهد شد.

 در صورتی که بیمار زیر هفته 37 حاملگی باشد و بیماری خفیف بوده و وضعیت بیمار به نظر پایدار برسد و نیز وضعیت جنین خوب باشد ادامه حاملگی امکان پذیر است. در چنین وضعیتی، بیمار ممکن است به خانه فرستاده شده و توصیه به استراحت شود و یا برای استراحت بیشتر و تحت نظر قرار گرفتن در بیمارستان بستری شود. هر چند مطالعات نشان نداده اند که استراحت مطلق سبب بهتر شدن وضعیت مادر و جنین می شود ولی به هر حال فشار خون در وضعیت استراحت پایین تر است. به همین دلیل، بیشتر پزشکان محدودیت فعالیت و استراحت را توصیه می کنند. (استراحت مطلق احتمالاً بدلیل اینکه ممکن است خطر انعقاد خون را افزایش دهد کمک کننده نیست.)

بیمار چه در خانه باشد چه در بیمارستان، تا آخر دوره حاملگی تحت نظر قرار می گیرد. در صورتیکه بیمار در خانه استراحت کند به این معنی است که باید مرتب جهت اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار و همچنین سونوگرافی و Non-Stress Test به پزشک معالج خود مراجعه کند. همچنین باید روزانه تعداد دفعات ضربه زدن جنین را گزارش کند. چنانچه در هر زمانی علائم نشان دهنده بدتر شدن پره اکلامپسی و یا عدم رشد جنین باشند بیمار مجدداً در بیمارستان بستری شده و احتمالاً باید هر چه زودتر کودک خود را بدنیا آورد.

در صورتیکه پره اکلامپسی شدید باشد بیمار قطعاً باید بقیه دوران حاملگی را در بیمارستان بستری باشد. برای بیمار به منظور جلوگیری از تشنج احتمالی سولفات منیزیم و در صورتیکه فشار خون خیلی بالا باشد داروهای ضد فشار خون تجویز می شود. در صورتیکه حاملگی در هفته 34 یا بیشتر باشد زایمان در بیمار القاء شده و یا سزارین می شود. در صورتیکه سن حاملگی کمتر از 34 هفته باشد جهت کمک به تکامل سریع تر ریه های کودک از داروهای کورتیکواستروئیدی (کورتون) استفاده می شود. در صورتیکه اولین علامت از بدتر شدن پره اکلامپسی (شامل سندرم HELLP یا اکلامپسی) دیده شود و یا رشد جنین متوقف شود صرف نظر از سن حاملگی القاء یا سزارین انجام می گیرد.

بعد از بدنیا آمدن کودک، بیمار تا چند روز در بیمارستان تحت نظر قرار گرفته و از نظر فشار خون و سایر عوارض کنترل می شود. بسیاری از موارد اکلامپسی یا سندرم HELLP بعد از بدنیا آمدن نوزاد و معمولاً در 48 ساعت اول بعد از زایمان اتفاق می افتند. در بیشتر بیماران، بویژه مبتلایان به پره اکلامپسی حفیف، فشار خون ظرف حدوداً یک روز پایین می آید. در موارد شدیدتر فشار خون مدت بیشتری بالا می ماند. به این بیماران برای جلوگیری از تشنج تا 24 ساعت بعد از زایمان از راه وریدی سولفات منیزیم داده می شود. این بیماران ممکن است مجبور باشند تا مدتی از داروهای ضد فشار خون استفاده کنند.برای خانم بارداری که در گزارش آمد تا 24 ساعت بعد از زایمان سرم سولفات منیزیم تجویز شد،که در طول این مدت فشار خون در حد 80/140 باقی مانده بود،و از علائم فشار خون در بیمار خبری نبود
یشگیری

هیچ راه شناخته شده ای برای پیشگیری از پره اکلامپسی وجود ندارد، هر چند در این زمینه تحقیقاتی در حال انجام است. بعضی مطالعات بدنبال این هستند که شاید مصرف کلسیم بیشتر یا آسپیرین با دوز پایین بتواند در پیشگیری یا درمان پره اکلامپسی کمک کننده باشد ولی نتایج این مطالعات چندان مثبت نبوده و بیشتر متخصصین آنها را بصورت معمول برای زنانی که کمتر در خطر هستند توصیه نمی کنند. در یک مطالعه کوچک نشان داده شد که زنانی که ویتامین های C و E مصرف کرده بودند کمتر دچار پره اکلامپسی شده بودند. در این زمینه مطالعات وسیعی در انگلستان و آمریکا در جریان است. تا زمانیکه راهی برای پیشگیری از این عارضه پیدا شود بهترین کار مراجعه مرتب برای مراقبت های زمان بارداری است.

تفاوت پره اکلامپسی با فشار خون حاملگی

بالا بودن فشار خون بعد از هفته 20 حاملگی بدون وجود پروتئین در ادرار، "فشار خون حاملگی" (بالا بودن فشار خون ناشی از حاملگی) خوانده می شود. در صورتیکه در مراحل بعد پروتئین در ادرار دیده شود تشخیص به پره اکلامپسی تغییر می کند. این وضعیت تقریباً در یک چهارم زنانی که در ابتدا تشخیصشان فشار خون حاملگی است دیده می شود.

احتمال برگشت فشار خون به حالت طبیعی بعد از بدنیا آوردن کودک زیاد است. در صورتیکه فشار خون 3 ماه بعد از زایمان هنوز بالا باشد تشخیص، فشار خون مزمن است. البته این بدان معنا نیست که عامل ایجاد فشار خون مزمن فشار خون حاملگی بوده است بلکه احتمالاً بیمار از قبل به فشار خون مزمن مبتلا بوده و خود اطلاع نداشته و در مراقبت های حاملگی بالا بودن فشار خون تشخیص داده شده است. حاملگی معمولاً باعث کاهش فشار خون در اواخر سه ماهه اول و در طول سه ماهه دوم می شود و به همین دلیل فشار خون مزمن ممکن است موقتاً مخفی شود. بنابراین اگر اولین مراجعه برای مراقبت دوران حاملگی در اواخر سه ماهه اول یا بعد از آن باشد بالا بودن فشار خون ممکن است تا سه ماهه سوم حاملگی تشخیص داده نشود.

منابع

افزایش فشار خون در حاملگی تالیف دکتر شهناز عالی

بارداری و زایمان ویلیامز ترجمه دکتر بهرام قاضی جهانی