pace maker

این دستگاه در مواردی که اختلال ریتم قلب بصورت بلوک کامل قلب و یا بیماری سینوسی وجود داشته باشد ‚ گذاشته میشود . پیس میکر یا بصورت موقت ‚ و یا دایم قرار داده میشود .

همچنین لازم به ذکر است که پیس میکرها یا Demand هستند ‚ یعنی سنسور داشته و قادرند که QRS را تشخیص داده و در صورت عدم حضور موج QRS پیس میکر فعال گردد و یا ممکن است که پیس میکر Fixed Rate باشد ‚ بطوریکه با یک تعداد ضربان ثابت بطور مداوم ایجاد ایمپالس کند که البته خطرناک بوده زیرا در صورت وقوع PVC ‚ ایمپالس حاصل از پیس میکر ممکن است بر روی موج T ناشی از PVC قرار گیرد و منجر به تاکیکاردی و فیبریلاسیون بطنی شود .

سیستم پیس میکر شامل یک مدار الکتریکی ساده است که از یک ضربان ساز و یک لید پیس ( یک سیستم عایق دار الکتریکی ) با یک یا دو الکترود تشکیل شده است . ژنراتور نبض جهت ایجاد موج الکتریکی تنظیم میشود و این موج پس از انتقال به لید پیس بداخل دو الکترود میرود . این قسمت در تماس مستقیم با قلب است که هدایت الکتریکی حاصله ‚ منجر به دپولاریزاسیون میوکارد میشود . سپس جریان برگشتی از قلب به ژنراتور جهت تکمیل مدار الکتریکی برقرار میگردد .

انواع کاتتر های پیس میکر

1ـ کاتتر دو قطبی (bipolar)

2ـ کاتتر یک قطبی (monopolar)

کاتتر دو قطبی شامل دو الکترود عایق است که قطب مثبت و منفی آن با کمی فاصله در انتهای سیم قرار دارد

کاتتر یک قطبی ‚ قطب منفی در تماس مستقیم با قلب قرار دارد و قطب مثبت در خارج قلب واقع میشود .

تقسیم بندی پیس میکرها از نظر Modes

1ـ Fixed Rate (asynchronous)

2ـ Demand (synchronous)

این مد شامل تقسیمات زیر است :

ـ شلیکی (Triggered)

در این مد ‚ زمانیکه پیس میکر فعالیت داخلی قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور حس کرد ‚ بلافاصله روی آن ایمپالس را رها میکند . در ECG هنگام فعالیت شلیکی‚ خط Spike در وسط QRS قرار میگیرد .

ـ هماهنگ مهاری (Inhibited)

در این مد زمانیکه پیس میکر فعالیت داخلی قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور نبض حس کرد ‚ مهار میشود و ایمپالس ایجاد نمی کند .

مد A.V.Sequential

در این مد تحریکات پیس هم به دهلیز و هم به بطن فرستاده میشود . در اینجا تاخیر از پیش تنظیم شده در گره AV ‚ به بطن اجازه پر شدن می دهد . به این مد پیس دو حفره ای یا Dual Chamber Pacing نیز گفته می شود .

بررسی عملکرد پیس میکر در ECG

هنگامیکه تحریکی به قلب فرستاده میشود ‚ یک منحنی خطی یا نیزه ای بنام Spike بر روی ECG مشخص میشود . بلندی این خطوط بستگی به برون ده انرژی الکتریکی و نوع الکترودها ( یک قطبی یا دو قطبی ) دارد . هر چه میزان برون ده (Output) انرژی الکتریکی بیشتر باشد بلندی این خطهای نیزه ای (Spike) بیشتر است . معمولا وقتی الکترود دستگاه پیس میکر یک قطبی باشد Spike بلند تر است . در صورتیکه دستگاه بدرستی تنظیم شده باشد و باعث تسخیر (Capture) بطنی شود ‚ بدنبال این خطوط باید منحنی دپولاریزاسیون قلب مشاهده شود .

با توجه به اینکه الکترود ‚ بطن یا دهلیز را تحریک می نماید باید بدنبال Spike ‚ نمودار دپولاریزاسیون دهلیزی ( موج P ) یا نمودار دپولاریزاسیون بطنی ( کمپلکس QRS ) داشته باشیم .

در صورتیکه الکترود در بطن راست تعبیه شده باشد ‚ نوک کاتتر ( الکترود ) را در قسمت نوک بطن راست قرار میدهند بدین جهت نمودار دپولاریزاسیون بطنی بصورت پهن و مشابه PVC میباشد . ضمنا علایمی بصورت LBBB را در ECG دیده میشود زیرا الکترود در نوک بطن راست قرار گرفته ‚ بدین ترتیب ابتدا سبب تحریک بطن راست و سپس تحریک بطن چپ میگردد .

طبقه بندی پیس میکرها بر اساس روش کدگذاری

با استفاده از کد سه حرفی این طبقه بندی انجام میگیرد البته در بعضی مواقع دو حرف دیگر نیز اضافه میشود و بصورت کد پنچ حرفی بیان میگردد .

حرف اول کد ‚ معرف حفرهای است که پیس میکر ‚ ایمپالس الکتریکی را برای شروع دپولاریزاسیون به حفره مشخص ارسال می کند یا جاییکه برون ده الکتریکی تخلیه میشود که شامل موارد زیر است :

A ( Atrium یا دهلیز ) : در بیماران با بلوک یا ارست سینوسی استفاده میشود .

V ( Ventricular یا بطنی )

D ( Double یا هر دو حفره دهلیز و بطن )

حرف دوم کد ‚ معرف حفره ای است که قسمت Sense دستگاه پیس میکر ‚ ایمپالسهای الکتریکی فعالیت قلب را در حفره مشخص شده ‚ حس نموده و تشخیص میدهد . حرف دوم کد شامل موارد ذیل است :

A ( Atrium ) : عملکرد دهلیز را احساس میکند .

V ( Ventricular ) : عملکرد بطن را کنترل میکند .

D ( Double ) : عملکرد بطن و دهلیز را احساس میکند .

O ( No Sense ) : فاقد عملکرد حسی است .

حرف سوم کد ‚ معرف کیفیت و یا پاسخ پیس میکر به ایمپالس الکتریکی حس شده میباشد .

I ( Inhibited یا مهار شده ) : مانند کیفیت Demand است . زمانیکه ایمپالس الکتریکی ضربان خود قلب حس شد ‚ دستگاه پیس میکر ایمپالس الکتریکی ( تحریکی ) نمی فرستد .

T ( Triggered یا تحریک شده ) : زمانیکه دستگاه پیس میکر بدون توجه به ریتم بیمار ایمپالس تحریکی میفرستد .

D ( Double یا پاسخ دوگانه ) : در صورت فعالیت خودبخودی دهلیز و بطن ‚ پیس میکر این دو حفره را پیس نمی کند ولی اگر فعالیت خودبخودی دهلیزی وجود داشته باشد ‚ دستگاه پیس میکر فقط بطن را پیس میکند .

O ( No Function ) : دستگاه پیس میکر در برابر ایمپالس الکتریکی حس شده ‚ واکنشی نشان نمی دهد .

حرف چهارم کد ‚ معرف برنامه ریزی دستگاه پیس میکر است

حرف پنجم کد ‚ معرف خاصیت ضد تاکیکاردی دستگاه پیس میکر می باشد .

بدین ترتیب ‚ پیس میکر VOO دارای کیفیت Fix Rate میباشد این پیس میکر ممکن است با عملکرد قلب تداخل کرده و امواج خود را روی موج T فرستاده و سبب آریتمی خطرناک بطنی شود .

انتخاب پیس میکر مناسب به وضعیت بالینی بیمار ‚ نوع آریتمی و ریت قلب بیمار بستگی دارد . رایج ترین دستگاه پیس میکر نوع VVI و DDD است .

پیس میکر نوع VVI در ایران بیشتر استفاده میشود . این نوع پیس میکر هم بطن را پیس ( تحریک ) کرده و هم بطن را حس میکند . این پیس میکر اجازه همکاری به دهلیزها را نمی دهد ولی غالبا میتواند برون ده قلبی کافی ایجاد کند . گاهی به علت کاهش پر شدگی بطن بعلت عدم انقباض دهلیز ها ‚ کاهش فشار خون و درد سینه ایجاد میشود .

پیس میکر نوع DDD ‚ بهترین نوع دستگاه پیس میکر بوده که بیشترین برون ده قلبی را فراهم می کند .این نوع پیس میکر دو حفره ای ‚ در صورت عدم حضور فعالیت قلبی ‚ دهلیز و بطن را به ترتیب برنامه داده شده پیس میکند .در این پیس میکر چون دهلیزها قبل از بطنها منقبض میشوند باعث بهبودی حجم ضربه ای میشود ‚ از این جهت به نام پیس میکر فیزیولوژیک یا هماهنگ خوانده میشود . در بیماریهای گره SA و گره AV ( بلوک درجه دو و سه ) استفاده میشوند . در افراد مبتلا به فلوتر و فیبریلاسیون دهلیزی از این نوع پیس میکر استفاده نمیگردد زیرا سبب پاسخ بطنی خیلی سریع و نا منظم می شود .

انواع پیس میکرها بر اساس مدت زمان استفاده :

الف : پیس میکر موقت

در مواقع اورژانسی ( ارست قلبی ) یا بطور انتخابی ( قبل از عمل جراحی قلب ) و بطور کلی برای دوره های کوتاه مدت ( حدود دو هفته ) نیاز به پیس میکر دارد ‚ استفاده میشود . این نوع پیس میکر بدو روش نصب میشود :

1ـ قفسه سینه :

بوسیله تروکار ‚ سیم پیس میکر از راه دیواره قفسه سینه عبور کرده و روی میوکارد یا داخل میوکارد بطن راست قرار میگیرد . عوارض این روش ‚ صدمه به شریان کرونر ‚ خونریزی و تامپوناد قلبی میباشد .

2ـ وریدی :

شایعترین روش استفاده از پیس میکر موقت است که از ورید ژوگولار ‚ ساب کلاوین ‚ براکیال یا فمورال کاتتر پیس میکر را به طرف دهلیز راست هدایت می نمایند و پس از عبور از دریچه تریکوسپید در داخل بطن راست قرار میدهند . هدایت کاتتر بوسیله فلورسکوپی انجام می گیرد . بعد از انجام این تکنیک ‚ بیمار باید 24 تا 48 ساعت CBR باشد و علایم حیاتی و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم خونریزی و درد بررسی شوند .

عوارض آن شامل شکستن کاتتر بعلت عدم آگاهی و جابجایی و خارج شدن آن می باشد . همچنین عفونت محل ورود کاتتر ‚ سپتی سمی ‚ خونریزی محل ورود کاتتر ‚ آریتمی ‚ پارگی میوکارد و پنوموتوراکس میباشد .

ب : پیس میکر دایمی

زمانیکه بیمار دچار اشکالات غیر قابل برگشت قلبی شود و یا راههای هدایتی امواج الکتریکی بطن بطور کامل بلوکه شود ‚ نیاز به پیس میکر دایمی میباشد . این نوع پیس میکر از راه قفسه سینه و از راه وریدی نصب میشود .

الف ـ از راه قفسه سینه :

در این روش قفسه سینه بیمار در فضای بین دنده ای پنجم باز شده و سپس الکترود را به اپیکارد بطن چپ بخیه میزنند ‚ سپس ژنراتور پیس میکر را در ناحیه شکمی کمری زیر پوست قرار می دهند .

ب ـ از راه وریدی :

در این روش ژنراتور پیس میکر در یک محفظه کوچک در بافت زیر جلدی ‚ زیر استخوان ترقوه راست یا چپ قرار می گیرد اغلب پیس میکر های دایمی از این طریق قرار داده میشود .

عوارض آن شامل عفونت محل قرار گیری باطری و محل عمل ‚ عملکرد مختل باطری و قطع تماس الکترود در اثر پیدایش بافت فیبروزه است .

پیس میکر خارج جلدی (External Pacemaker)

موارد کاربرد این نوع پیس میکر شامل آسیستول بطنی یا ایست قلبی تا آماده شدن وسایل پیس دایم ‚ در موارد ممنوعیت گذاشتن پیس داخلی ( دریچه تریکوسپید مصنوعی ‚ ضعف سیستم ایمنی ‚ سپتی سمی و بیماریهای خونریزی دهنده ) ‚ اختلال در پیس دایم ‚ پیشگیری از اریتمی و ارست قلبی در حین اقدامات تهاجمی ( مثل کاتتریزاسیون قلبی ) و مهار تاکیکاردی بطنی می باشد .

روش مطلوب قرار دادن الکترودها در سطح بدن ‚ وضعیت قدامی خلفی است که الکترود منفی در سمت چپ قفسه سینه بین زایده گزیفوئید و خط مید کلاویکولار قرار میگیرد و الکترود مثبت در پشت بیمار در زیر استخوان کتف چپ گذاشته میشود در صورتیکه وضعیت فوق مقدور نباشد ‚ الکترودها در حالت قدامی ـ قدامی قرار داده میشود . بطوریکه الکترود منفی روی خط میانی زیر بغل چپ در چهارمین فضای بین دنده ای قرار گرفته ‚ و الکترود مثبت در زیر استخوان ترقوه سمت راست قرار میگیرد . این وضعیت بدلیل تحریک عضله پکتورال چندان مطلوب نیست .

ناحیه زیر الکترود باید تمیز و خشک بوده و موهای بلند باید کوتاه شود . حاشیه چسبنده الکترودها به ژل آغشته نمی شود زیرا منجر به سوختگی پوست میگردد .

عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحیه ‚ دردهای ناحیه و سوختگی است .

سیستم پیس میکر موقت

این سیستم شامل یک مدار الکتریکی ساده است که از یک سازنده نبض و یک لید پیس ( یک سیم عایق دار الکتریکی ) با یک یا دو الکترود تشکیل شده است . موج الکتریکی از ژنراتور نبض بداخل لید پیس و سپس دو الکترود فرستاده میشود ‚ این قسمت در تماس مستقیم با قلب است که منجر به دپولاریزاسیون میوکارد میشود . سپس جریان مجددا جهت تکمیل مدار الکتریکی به ژنراتور نبض بر میگردد .

تنظیم پیس میکر

ریت بطنی (Vent . Rate)

این تکمه تعداد ایمپالسهایی را که باید در دقیقه به قلب هدایت شود ‚ تنظیم میکند که معمولا مطابق نیازهای فیزیولوژیک بین 60 تا 80 ضربه در دقیقه قرار داده میشود .

برون ده دهلیزی و برون ده بطنی (Atr. Output .. Vent . Output)

این دو تکمه مقدار جریان الکتریکی را که جهت شروع دپولاریزاسیون به بطن یا دهلیز هدایت شود تنظیم می کند ( بر حسب میلی آمپر ) . حداقل مقدار تنظیمی که باعث تحریک میشود آستانه تحریک پذیری نامیده میشود . در شرایط ایسکمی و نیز بدنبال مصرف بعضی از داروهای قلبی ‚ آستانه تحریک پذیری سلولهای قلب افزایش می یابد و باید برون ده پیس میکر 2 تا 3 برابر بیشتر از مقدار آستانه تنظیم گردد .

تکمه حساسیت پیس میکر (Vent Sensitivity)

این تکمه توانایی پیس میکر را به یافتن فعالیتهای الکتریکی داخل قلب و پاسخ به آن تنظیم میکند . در صورتیکه این تکمه روی 1 میلی ولت تنظیم گردد ‚ دستگاه حداکثر حساسیت را خواهد داشت و در صورتیکه روی 20 میلی ولت تنظیم شود ‚ دستگاه حداقل حساسیت را خواهد داشت و یا بعبارت دیگر Asynchronous خواهد بود ( بصورت Fixed Rate عمل خواهد کرد ) . بدلیل آنکه معمولا فعالیت الکتریکی داخل قلب ‚ قادر به ایجاد QRS هایی با ولتاژ حدود 6 میلی ولت است ‚ تکمه حساسیت دستگاه نیز معمولا روی 6 میلی ولت قرار میگیرد .

کنترل فاصله A.V (A.V Interval)

این تکمه فقط در پیس میکرهای دو حفره ای یا AV Sequential وجود دارد و فاصله زمانی بین تحریک دهلیزها و بطنها را تنظیم می کنند . مقدار قابل قبول برای این فاصله معمولا بین 150 تا 250 میلی سکوند( ms ) است .

مراقبتهای پرستاری در بیماران دارای پیس میکر داخلی

قبل از قرار دادن پیس میکر :

ـ روش عمل و دلیل استفاده شرح داده شود تا از اضطراب بیمار و اطرافیان کم شود همچنین رضایت عمل اخذ گردد .

ـ محل ورود کاتتر تمیز و شیو شود .

ـ سرم KVO وصل گردد .

ـ ضرورت بکارگیری آرامبخش و آنتی بیوتیک مد نظر قرار گیرد .

ـ ترالی داروهای اورژانس و دفیبریلاتور آماده باشد .

بعد از قرار داد پیس میکر :

ـ تاریخ و ساعت قرار دادن پیس میکر ‚ نوع دستگاه و نام پزشک ثبت شود .

ـ رادیوگرافی جهت تعیین انتهای کاتتر انجام شود .

ـ کنترل دایم نوار قلب از نظر عملکرد صحیح پیس میکر انجام شود . علایم حیاتی بررسی شود .

ـ در صورت بکارگیری پیس موقت و از راه وریدی ‚ بی حرکتی عضو مربوطه ضروری است .

ـ بیمار تا 24 ساعت CBR است .

ـ پانسمان محل ورود کاتتر روزانه تعویض شود . ناحیه از نظر قرمزی ‚ تورم و ترشح بررسی شود .

ـ اکثر باتری های پیس میکر موقت دارای نیمه عمر 2 تا 4 ماه میباشند لذا باید در جای خنک نگهداری شده و تاریخ استفاده توسط برچسب مشخص گردد .

ـ جهت شوک الکتریکی ‚ محل قرار گیری پدالها باید 10 سانتی متر از ژنراتور فاصله داشته باشد . برای دفیبریلاسیون ابتدا با 200 ژول شروع میکنیم و در صورت استفاده از پیس موقت ‚ قبل از شوک الکتریکی ‚ ژنراتور را خاموش می کنیم .

ـ سیمهای پیس میکر نباید بدون روکش محافظ باشد زیرا احتمال اتصال و خطر فیبریلاسیون بطنی وجود دارد .

ـ همچنین در بیمار دارای پیس میکر موقت حین گرفتن نوار قلب ‚ باید دستگاه مانیتورینگ خاموش باشد زیرا احتمال تداخل الکتریکی وجود دارد .

آموزش به بیمار دارای پیس میکر دایم :

ـ روزانه محل ورود کاتتر را کنترل نموده و به علایم التهاب ‚ قرمزی و ترشح توجه داشته باشد .

ـ از پوشیدن لباسهای تنگ اجتناب شود .

ـ از دستکاری ژنراتور خودداری شود .

ـ روزانه به مدت یک دقیقه نبض رادیال یا کاروتید بررسی شود و در صورتیکه تعداد آن 5 ضربه کمتر از تعداد تنظیم شده دستگاه باشد به پزشک اطلاع دهید . همچنین طپش قلب شدید ‚ سرگیجه و سینکوپ گزارش شود .

ـ از نزدیک شدن به محیط با ولتاژ بالا که در آن نیروی مغناطیسی یا تشعشع الکتریکی وجود دارد اجتناب شود . از نزدیک شدن به ژنراتور برق ‚ سیمهای فشار قوی ‚ ماشینهای جوشکاری و ماشین چمن زنی خودداری شود . همچنین از ریش تراش برقی استفاده نشود .

ـ فلز یاب فرودگاه بوسیله پیس میکر تحریک میشود . همچنین دزدگیر فروشگاهها روی عملکرد پیس میکر اثر دارد .

ـ رادیو گرافی ساده روی ژنراتور پیس اثر ندارد اما در صورت رادیو تراپی در سطحی که پیس قرار دارد باید محل پیس جابجا شود . ضمنا از کوتر و دیاترمی در این افراد نباید استفاده شود .

ـ از انجام فعالیتهای شدید و پر برخورد مثل فوتبال و ورزشهای رزمی و تیر اندازی خودداری شود . همچنین از بلند کردن اجسام بیش از 2.5 تا 5 کیلو در 6 هفته اول بعد از جراحی خودداری شود زیرا احتمال جابجایی کاتتر را افزایش می دهد . فعالیت جنسی را از هفته ششم میتوان آغاز کرد .

ـ کارت پیس میکر که شامل مشخصات کامل بیمار و پیس میکر است را همیشه همراه داشته باشد .

ـ مراجعات مکرر جهت کنترل باطری پیس میکر و عملکرد آن بسیار با اهمیت است و باید طبق برنامه زمان بندی شده توسط مرکز مورد نظر انجام گیرد .

تغییر در فاصله ایمپالسهای ناشی از پیس

ایجاد ایمپالسهای الکتریکی با سرعت زیاد

شکستگی سیم داخل کاتتر

عدم حضور دایم یا متناوب Spike

نارسایی در ایجاد دپولاریزاسیون