طریقه گرفتن شرح حال

در حالی که مراقبت اورژانسی را ارائه می دهید و آماده اید تا بیمار را ارزیابی بیشتری کنید ، باید سعی کنید که شرح حال خلاصه و مهم ، یا

« SAMPLE history »› را به دست آورید . به عنوان قسمتی از ارزیابی هر بیمار باید سئوالهای زیر را بپرسید که ابتدای حروف هر کدام کلمه SAMPLE را می سازد:

- نشانه ها Sing)) وعلائمSymptoms)) : چه علائم و نشانه هایی در شروع بیماری وجود داشت ، آیا بیمار درد هم داشت ؟

- حساسیت ها[1][22]: آیا بیمار به هیچ نوع دارو ، غذا یا مواد دیگرحساسیت دارد؟ چه عکس العملی در مقابل هر کدام از آنها دارد ؟ اگر بیمار هیچ گونه حساسیت مشخصی ندارد باید این را در گزارش مأموریت به صورت ‹‹ هیچ حساسیت مشخصی وجود ندارد[2][23] بنویسید .

- داروها[3][24]: چه داروهایی به بیمار تجویز شده است ؟ چه اندازه ای تجویز شده است ؟ هر چند وقت لازم بود که بیمار از آن مصرف کند ؟ چه داروهایی با نسخه یا بدون نسخه پزشک توسط بیمار در چند ساعت گذشته مصرف شده است ؟ چقدر مصرف کرده ؟ چه موقع؟

- شرح حال مربوط به گذشته[4][25]: آیا بیمار تاریخچه بیماری دارد ، سابقه جراحی یا آسیبی دارد ؟ آیا بیمار اخیراً تصادف یا ضربه به سرداشته یا از جایی افتاده است ؟

- آخرین غذای دریافتی از طریق دهان[5][26]: آخرین بار چه موقع بیمار غذا خورده یا چیزی نوشیده است ؟ چه چیزی خورده یا نوشیده و چقدر مصرف شده است ؟ آیا بیمار مواد مخدر یا مشروبات الکلی مصرف کرده است ؟ آیا در4 ساعت گذشته چیزی از راه دهان خورده است ؟

- حوادثی که منجربه آسیب یا بیماری شده اند[6][27]: حوادث مهمی که منجربه این حادثه شده است چیست ؟ در فاصله زمانی بین شروع حادثه و رسیدن شما چه اتفاقی افتاده است ؟ بیمار هنگام شروع بیماری در حال انجام چه کاری بوده است ؟ بیمار هنگام ایجاد این آسیب در حال انجام چه کاری بوده است ؟

با تمرین می توانید شرح حال خلاصه و معنا داری را به دست آورید و ثبت و گزارش کنید . باید از بیمار و حاضرین در صحنه سئوالاتی بپرسید . اگر بیمار بیهوش است ، به دنبال برچسب هویت بیماری یا کارت اطلاعات بیماری در کیف پول یا جیب بیمار بگردید . همیشه در حضور تکنسین دیگر یا مأمورین نیروی انتظامی کیف یا جیب بیمار را برای یافتن مدارک بیماری در صحنه بگردید.

باید علائم رادریک بیمار با وضعیت پایدار ، حداقل هر 15 دقیقه ودر بیماری با وضعیت ناپایدار هر 5دقیقه دوباره ارزیابی کنید

 مروری بر فصل

هر زمانی که بر بالین یک بیمار طبی یا در صحنه تروما حاضر شدید ،‌باید شکایت اصلی بیمار را بیابید . ارزیابی شما از بیمار باید شامل یک ارزیابی سریع از شرایط کلی بیمار و یافتن هرگونه شرایط تهدید کننده حیات می باشد . علایم حیاتی پایه ،‌ علایمی کلیدی می باشند که شما از آنها برای ارزیابی شرایط کلی بیمار می توانید استفاده کنید .

علایم حیاتی پایه شامل ارزیابی ریت نبض ،‌ریت تنفس ، فشار خون ،‌سطح هوشیاری ،شرایط پوست بیمار ،‌و مردمک های بیمار می باشد .

پس از ارزیابی اولیه بیمار و گرفتن علایم حیاتی پایه ،‌شما باید طی مراحل بعدی علایم حیاتی را مجدداً ارزیابی کنید تا متوجه تغییرات شرایط بیمار در مقایسه با علایم حیاتی پایه بشوید . علاوه بر تشخیص شکایت اصلی و ارزیابی شرایط کلی بیمار ، شما باید همچنین یک شرح حال جامع و کامل بر اساس حروف SAMPLE از بیمار و اطرافیان کسب کنید . با پرسیدن چند سوال مهم ،‌ شما قادر خواهید بود ،‌علایم ونشانه های بیمار ،‌ سابقه الرژی ،‌ داروهایی که بیمار مصرف می کند ،‌تاریخچه پزشکی قبلی بیمار ، ‌‌آخرین وعده غذایی که خورده است وحوادثی که منجر به ایجاد مشکل برای بیمار شده است را بدست آورید .

واژه های ضروری :

- auscultation: سمع ، روش گوش کردن به صداهای داخل یک ارگان با گوشی طبی

- معیار AVPU : روش ارزیابی سطح هوشیاری با تعیین اینکه آیا بیمار هوشیار و آگاه است ، آیا دارای عکس العمل به محرک کلامی می باشد ، آیا دارای عکس العمل به محرک دردناک می باشد ، آیا بدون عکس العمل است که اصولاً در ارزیابی اولیه استفاده می شود .

- Blood pressure (BP)فشار خون : فشارناشی از جریان خون بر دیواره شریانها

- (Brady cardia) برادی کاردی : کاهش ریت نبض ، کمتر از 60 ضربه در دقیقه

- (Capillary refill) پرشدن مجدد مویرگی : آزمایشی که توانایی سیستم گردش خون برای خونرسانی به سیستم مویرگی را ارزیابی می کند.

- (Chif complaint) شکایت اصلی : دلیلی که بیمار کمک می خواهد . همچنین ، پاسخ بیمار به سئوال : ‹‹ چه اتفاقی افتاده است ؟›› یا ‹‹ موضوع چیست ؟››

- (Conjuctiva) ملتحمه : غشاء ظریف که زیر پلکها است و قسمت خارجی چشم را می پوشاند .

- (Cyanosis) سیانوز : رنگ آبی متمایل به خاکستری پوست که به علت کاهش میزان اکسیژن خون ایجاد می شود.

- (Diaphoretic) تعریق بیش از حد : عرق کردن فراوان

- (Diastolic pressure) فشار دیاستولیک : فشاری که در شریانها طی مرحله استراحت قلب (دیاستول) باقی می ماند هنگامی که بطن چپ در استراحت است .

- (Glasco coma scale) معیار گلاسکو : روش ارزیابی سطح هوشیاری بیمار با نمره دادن به توانایی فرد برای باز کردن چشم ، پاسخ حرکتی و پاسخ کلامی است.

- (Hypertension) فشارخون بالا : فشارخونی که بالاتر از میزان طبیعی است .

- (Hypotension) فشار خون پایین : فشار خونی که پایین تر از میزان طبیعی است.

- (Jaundice) زردی : زردی پوست یا صلبیه چشم که به علت بیماری کبدی به وجود می آید .

- (Labored breathing) تنفس با زحمت : تنفسی که احتیاج به کوشش فزاینده قابل مشاهده ای دارد و نشانه آن ناله کردن ، استریدور و استفاده از عضلات فرعی تنفسی است .

- (Perfusion) پرفیوژن: خونرسانی ، گردش خون در اندام یا بافت .

- (Pulse)نبض : موج فشاری که با هر ضربان قلب بعلت جهش جریان خون در شریانها ایجاد می شود .

- SAMPLE history : شرح حال خلاصه ای از شرایط بیمار است که علائم و نشانه ها ، حساسیت ها، داروها ، شرح حال مربوط به گذشته ، آخرین دریافت غذایی از طریق دهان و حوادثی که منجربه جراحت یا آسیب شده است را تعیین می کند.

- (Sclera) صلیبه : قسمت سفید چشم

- (Sign) علامت : یک یافته عینی که می تواند ، دیده ، شنیده ، احساس ، استشمام یا اندازه گیری شود .

- (Sniffing position) حالت خس خس کردن : یک وضعیت راست و غیر معمولی است که سرو چانه بیمار کمی به سمت جلو خم می شود.

- تنفس خودبخودی : بیمار بدون کمک قادر به تنفس می باشد .

- انسداد Stridor)) : صدای تنفس خشن با فرکانس بالا که اغلب در انسداد حاد حنجره یا انسداد راه هوایی فوقانی شنیده می شود.

- (Symptom) نشانه : یافته ذهنی است که بیمار احساس می کند و تنها توسط بیمار احساس می شود.

- (Systolic pressure) فشار سیستولیک : فشار فزاینده در طول شریان که در هر انقباض بطن (سیستول) ایجاد می شود.

- افزایش ضربان قلب به طور غیر طبیعی Tachycardia)) : افزایش ریت نبض ، با بیش از 100 ضربه در دقیقه .

- (Tidal volume) حجم حیاتی : اندازه هوایی که با هر تنفس ردوبدل می شود.

- (Tripod position) وضعیت سه پایه : بیمار راست نشسته است به جلو روی بازوهایش که باز هستند تکیه می دهد و سر و چانه اش را هم به جلو می برد.

- علائم حیاتی : علائم مهمی که برای ارزیابی شرایط کلی بیمار استفاده می شوند و عبارتند از تنفس ،‌ نبض ، فشارخون ، سطح هوشیاری و خصوصیات پوست .

 


[1][22] Allergies

[2][23] No known Allergies ، NKA

[3][24] Medications

[4][25] Pertinent Past History

[5][26] Last Oral Intake

[6][27] Event