آسیت    "Ascites"

تجمع مایع در حفره شکمی را آسیت می گویند.اولین قدم در بررسی  تایید وجود آسیت و قدم بعدی تعیین علل  آسیت میباشد

 قدم اول:

در شک به آسیت باید تعیین کرد که آیا واقعاً آسیت وجود دارد یا خیر. آسیت با بزرگی شکم تظاهر میکند

علل بزرگی شکم شامل موارد زیر می باشد:

   ایلئوس

   تومورها و کیست های شکمی

   جنین 

   چاقی

   آسیت

 فرق آسیت با موارد دیگر اتساع شکم در این است که در آسیت بزرگ شدن شکم قرنیه و سیمتریک است و به خصوص پهلو ها حجیم می شود به نحوی که ماتیته در دق پهلو ها، از خصوصیات اسیت می باشد.

در معاینه بالینی دو علامت مهم برای تشخیص آسیت وجود دارد:

Shifting dullness: مایع در حفره شکم با چرخیدن جا به جا می شود به نحوی که در محل تجمع مایع ماتیته ایجاد می شود و در طرف مقابل آن ماتیته از بین می رود.

Fluid wave: با ضربه به شکم موج در شکم ایجاد می شود.

البته برای تشخیص بالینی آسیت حداقل باید 1500cc مایع در شکم جمع شده باشد. در مواردی که به دلیل چاقی و یا مایع کم تشخیص بالینی امکان پذیر نباشد، میتوان از سونوگرافی برای تشخیص آسیت استفاده نمود.

Tense ascitis: به آسیت های خیلی حجیم که پوست شکم تحت کشش قرار میگیرد گویند.

 قدم دوم:

 تعیین علت آسیت می باشد.

 علل آسیت:

   شایترین علت آن هیپرتانسیون پورت به خصوص سیروز(81%) می باشد. کانسر ها(10%)، نارسایی قلبی، پریکاردیت کنستریکتیو،  سل، دیالیز و پانکراتیت از علل دیگر آن می باشند. علل نادر آسیت شامل جراحی و تروما به عروق لنفاوی و یا حالب، پریتونیت کلامیدایی، سندرم نفروتیک، لوپوس، میگزادما و    آسیت ناشی ازAids   را میتوان نام برد.

  علل آسیت حاد : شامل مواردی که بیمار بدون سابقه قبلی بیماری کبدی به طور ناگهانی و در عرض چند روز دچار آسیت میشودو شامل:

      پریتونیت های باکتریال

      ستدرم بودکیاری

      نارسایی حاد کبدی: ( هپاتیت برق آسا،

      کبد چرب حاملگی، هپاتیت حاد دارویی )

می باشند.

 جهت بررسی علل آسیت باید به نکات زیر توجه نمود.

1-    بررسی :JVP بالا بودن  فشار در JVP به همراه هپاتومگالی مطرح کننده علل قلبی (پریکاردیت کنستریکتیو، نارسایی قلبی) می باشد.

2-          هپاتومگالی دردناک همراه JVP طبیعی معرف سندرم بودکیاری می باشد.  

 3-آسیت به همراه تندرنس در لمس شکم و یا تب معرف پریتونیت ( عفونی، TB ) می باشد.

 4-  لمس ندول در ناف (Marry Joseph nod.) معرف متاستاز می باشد. این علامت در کانسر های معده، کولون، هپاتوما دیده میشود.

 5-  وجوداستیگماهای سیروز (اسپایدر آنژیوما، اریتم پالمار، آتروفی بیضه و..)  و یا علایم هیپرتانسیون پورت ((PHT (اسپلنومگالی، عروق کولاترال..) معرف سیروز میباشد.

6- وجود ادم به همراه آسیت معرف: سیروز، نارسایی قلبی، هیپوتیروییدی می باشد.

7- تجمع مایع در پلور (پلورزی) به خصوص پلور راست به نفع سیروز، سندرم meigs  و یا نارسایی قلبی میباشد اما تجمع مایع در پلور چپ به نفع پانکراتیت و یا سل میباشد. 

8- آسیت به همراه درد شکم معرف: سندرم بودکیاری، پانکراتیت و پریتونیت ها می باشد.

9- اگر در بررسی به تشخیص نرسیدیم باید علل نادر آسیت را مد نظر قرار دهیم مثلاً  در یک خانم  آسیت میتواند ناشی از تومورها و یا کیست ها تخمدان ((meigs sy. باشد.

 10- در 5% موارد بیش از یک عامل در ایجاد آسیت نقش دارد. مثلا هیپرتانسیون پورت و سل تواما و یا هپاتوماو سیروز مشترکا در ایجاد آسیت نقش دارند.

پونکسیون مایع آسیت:

  اولین قدم در بررسی آسیت پونکسیون مایع آسیت   میباشد. رنگ مایع می تواند به صور زیر باشد:

مایع شفاف (clear):در سیروز بدون عارضه و سندرم meigs دیده میشود.

مایع تار ( cloudy): در SBP و آسیت اگزودا دیده میشود.

مایع نقره ای (: (Opalescent در آسیت های با تریگلیسرید بالا و یا در موارد پریتونیت های چرکی دیده میشود. 

 مایع شیری (milky ): از خصوصیات  آسیت شیلوز می باشد.

  مایع صورتی ((Pink: به دلیل وجود خون در مایع آسیت

 می باشد (mm3  /000/10 RBC>). در صورت وجود خون باید  ثابت نماییم که آیا خون بدلیل ترومای ناشی از پونکسیون یا بدلیل بیماری اولیه ایجاد شده است. در صورت لخته شدن یا تغییر رنگ تدریجی مایع، منشا خون ترومای  ناشی از پونکسیون می باشد و در غیر این صورت منشا آن بیماری اولیه فرد می باشد. علل آسیت خونی شامل عفونت ها، پانکراتیت و کانسر ها می باشد. آسیت های خونی  بندرت در سل دیده میشوند.  

مایع قهوهای ((brown: به دلیل وجود بیلروبین،  مایع آسیت برنگ قهوهای در میاید، به خصوص در بیماران ایکتریک مبتلا به سیروز دیده میشود.آسیت  قهوهای در غیاب ایکتر معرف پارگی کیسه صفرا و یا نشت صفرا(leak) بدلیل ترومای جراحی می باشد.    

  نکته:

دو هدف در بررسی مایع آسیت باید مد نظر قرار گیرد:

   1-آیا مایع آسیت عفونی شده است؟

     2-آیا هیپرتانسیون پورت وجود دارد؟

 1- آیا آسیت عفونی شده است (Infected ascitis):

  عفونت های پریتوان دو نوع می باشد یا عفونت اولیه بوده ودر زمینه سیروز ایجاد شده است (spontaneous bacterial peritonitis) یا عفونت ثانوی  بوده و متعاقب پارگی احشا شکمی ایجاد شده است.اگر تعداد گلبول های سفید مایع آسیت بیش از 500 باشد باید آسیت های عفونی را مد نظر قرار داشت به خصوص اگر تعدادPMN به بیش از 250 سلول (250/mm3) برسد تشخیص اسیت عفونی مسجل میشود. چهت افتراق عفونت اولیه از ثانویه باید توجه داشت که در SBP معمولا گلوکز و LDH مایع آسیت طبیعی می باشد برخلاف عفونت ثانویه که تغییر میکند. کلا اگر دو مورد از سه مورد زیرین در مایع آسیت دیده شود عفونت ثانویه بوده و SBP  رد میشود.

·        گلوکز  کمتر از mg/100 50

·        LDH بیش از 225 واحد

·        پروتیین بیش از g /dl 1

در هر صورت به محض احتمال  درمان میکروبی باید شروع گردد. اگرچه رنگ آمیری گرم نیز به ما کمک میکند در SBP عامل بیماری یک میکرب از نوع گرم منفی  بوده در صورتی که در عفونت های ثانوی به پارگی احشا شکمی  چند میکرب در ایجاد بیماری نقش دارند.

  کشت مایع آسیت:

در تمام موارد بیمارانی که برای اولین بار دچار آسیت شده‌اند و یا برای اولین بار مورد بررسی قرار می‌گیرند و یا در بیمارانی که با تب، درد شکم، ازتمی، اسیدوز و یا کنفوزیون مراجعه می‌نمایند کشت مایع آسیت ضروری است، البته قبل از انجام کشت با انجام رنگ‌آمیزی گرم نیز می‌توانیم به وجود میکروب پی ببریم، متعاقب پونکسیون و بعداز شمارش گلبول‌ها در صورتی که تعداد PMN بیشض از 250 باشد باید درمان SBP را شروع نمائیم. در عفونت‌هایی که کشت مایع آسیت منفی و یا در شمارش گلبولی اکثریت با سلول های لنفوسیت باشد باید رنگ آمیزی و کشت از نظر سل نیز انجام شود.همچنین اندازه گیری adenosine deaminase در مایع آسیت برای تشخیص سل با ارزش میباشد.آسیت سلی با آسیت اگزودایی و یا شیلوزی تظاهر میکند و بهترین وسیله تشخیصی ان پریتوانسکوپی به همراه بیوبسی میباشد.

 2-آیا هیپرتانسیون پورت وجود دارد(Portal hypertension).

برای پاسخ به این سئوال بهتر است SAAG اندازه‌گیری شود که تفاوت بین آلبومین مایع آسیت از سرم می‌باشد. SAAG بیش از 1.1gr/dl (حساسیت 97%) معرف هیپرتانسیون پورت می‌باشد و کمتر از 1.1gr/dl هیپرتانسیون پورت را رد می‌نماید.

معمولاً در بررسی مایع آسیت به غیر از شمارش گلبول‌ها و اندازه‌گیری آلبومین بهتر است پروتئین، گلوکز و LDH مایع آسیت نیز اندازه‌گیری شود، حتی گاهی ضرورت اندازه‌گیری آمیلاز، تری‌گلیسیرید و کلسترول نیز وجود دارد.

  پروتئین مایع آسیت: در موارد SAAG بیش از 1.1gr/dl اگر پروتئین مایع آسیت کمتر از 2.5gr/dl باشد، سیروز و اگر پروتئین مایع آسیت بیش از 2.5gr/dl باشد سیروز قلبی و یا سندرم بودکیاری مطرح می‌شود. اما اگر SAAG کمتر از 1.1gr/dl باشد، موارد زیر مطرح می‌شود:

الفPr.> 2/5g/dl : :شامل موارد:

  کانسر ها

  سل

  پانکراتیت‌ها

ب prot< 2/5g/dl : :

  سندرم نفروتیک

میباشد.

 آمیلاز مایع آسیت: بالا بودن آمیلاز مایع آسیت به خصوص در پانکراتیت و همچنین در پاره گی احشا شکمی دیده میشود. البته مقادیر خیلی بالای آن (>1000mg/100) مختص پانکراتیت میباشد.

گلوکز مایع آسیت: کاهش گلوکز مایع آسیت (< 50 mg/dl) معرف:

  پریتونیت ناشی از پارگی احشا شکمی

  آسیت های کانسرو ماتوز

  سل

می باشد. در پریتونیت های ثانوی به پارگی احشا شکمی  کاهش شدید گلوکز مایع آسیت به حدی است که گاهی غیر قابل اندازگیری میشود.

    LDH مایع آسیت: در موارد سیروز و PHT نسبت LDH مایع آسیت به سرم کمتر از 6/. میباشد.  در موارد زیر  LDH مایع آسیت به بیش از مقدار سرمی افزایش میابد:

   پریتونیت های ثانوی به پارگی احشا شکمی

  آسیت های کانسرو ماتوز

   سل

   پانکراتیت‌ها

 تری‌گلیسیرید مایع آسیت:

افزایش تری‌گلیسیرید مایع آسیت به بیش از mg/100 220      ناشی از آسیت شیلوز میباشد و به خصوص در موارد کانسر ها و بالاخص لنفوما دیده میشود اگرچه شایعترین علت همان سیروز میباشد. در جدول شماره یک علل آسیت شیلوز آورده شده است.

  کلسترول مایع آسیت: کلسترول بیش از 48mg/100 در مایع آسیت نشانه کانسر ها می باشد.

 سیتولوژی مایع آسیت: در آسیت های کارسینوماتوز از حساسیت بالایی برخوردار میباشد اگرچه در هپاتوما،   لنفوما و متاستاز های کبدی ارزش زیادی ندارد