پونکسیون کمری

    
 پونکسیون کمری هم به دلایل تشخیصی هم به دلایل درمانی اندیکاسیون دارد. آگاهی از کنترااندیکاسیون‌ها، آناتومی مربوطه و روش‌های به حداقل رساندن خطر ایجاد عوارض جهت بی‌خطر بودن و کفایت این اقدام ضرورت دارد. خطرات، هرچند نادرند، می‌توانند چشمگیر و حتی بالقوه تهدیدکننده حیات باشند. خطرات را می‌توان با درک درست اندیکاسیون‌ها، کنترااندیکاسیون‌ها و روش‌های انجام کار به حداقل رساند.



اندیکاسیون‌ها

از پونکسیون‌ کمری به منظور به‌دست آوردن مایع مغزی – نخاعی(1) (CSF) برای کمک به تشخیص فرآیندهای عفونی، التهابی، انکولوژیک و متابولیک استفاده می‌گردد (جدول 1). اندیکاسیون‌های درمانی عبارتند از تجویز شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای بی‌حس‌کننده.

کنترااندیکاسیون‌ها

به خاطر وضعیتی که بیمار باید جهت انجام پونکسیون کمری بگیرد، ممکن است عدم کفایت قلبی – تنفسی رخ دهد؛ بیماران دچار درجاتی از بی کفایتی قلبی – تنفسی باید از پونکسیون کمری پرهیز کنند. در بیماران دچار نشانه‌های فتق مغزی، بیماران دچار فتق تازه شروع شده در اثر افزایش فشار داخل جمجمه و بیماران دچار افزایش احتمالی فشار داخل جمجمه و نشانه‌های نورولوژیک کانونی نیز باید از این کار پرهیز نمود. در صورت وجود نگرانی باید پیش از پونکسیون کمری، سی‌تی‌اسکن جمجمه به عمل آید و در ضمن باید توجه داشت که سی‌تی‌اسکن ممکن است نشانه‌های افزایش فشار داخل جمجمه را به طور قطع نشان ندهد.

کوآگولوپاتی (اختلالات انعقادی) خطر هماتوم نخاع را افزایش می‌دهد، هرچند سطحی از کواگولوپاتی که این خطر را افزایش می‌دهد، مشخص نیست. احتمال موفقیت پونکسیون کمری در بیمارانی که قبلا تحت جراحی کمر قرار گرفته‌اند، در صورتی که پونکسیون توسط یک فوق تخصص رادیولوژی مداخله‌ای با استفاده از روش‌های تصویربرداری انجام گردد، ممکن است افزایش یابد.

تجهیزات

ظروف موجود در بازار حاوی وسایل لازم، از جمله سوزن نخاعی همراه با استایلت (stylet)، داروهای پاک‌کننده پوست، شان، لوله‌های اتصال و مانومتر هستند. سوزن شماره 22 بهتر است زیرا سوراخ کوچک‌تر خطر نشت CSF‌ را کاهش خواهد داد. در کل از سوزن 5/1 اینچی (8/3 سانتی‌متری) در شیرخواران، 5/2 اینچی (3/6 سانتی‌متری) در کودکان و 5/3 اینچی (9/8 سانتی‌متری) در بزرگسالان استفاده می‌شود.

وضعیت بیمار

بیمار باید در وضعیت خوابیده به پهلو یا نشسته قرار بگیرد. وضعیت خوابیده به پهلو از جهت اندازه‌گیری دقیق فشار ورودی و کاهش خطر سردرد پس از پونکسیون ارجح است. از آنجا که همه بیماران را در هر وضعیتی نمی‌توان قرار داد، یادگیری انجام پونکسیون در وضعیت خوابیده به پهلوی راست و چپ و نیز قائم منطقی است. بعد از وضعیت‌دهی باید از بیمار خواست وضعیت جنینی یا قوس «گربه مانند» به خود بگیرد و پشت خود را خم کند؛ بدین ترتیب فاصله بین زواید نخاعی بیشتر می‌گردد. باید مهره‌های کمر بیمار در وضعیت نشسته، عمود بر میز و در وضعیت خوابیده به پهلو، موازی میز باشد.

شاخصه‌ها

با چشم خطی بین سطوح فوقانی ستیغ‌های ایلیاک ترسیم کنید که خط وسط را در زایده نخاعی L4 قطع کند. سوزن را در فضای بین L3 و L4 یا بین L4 و L5 وارد کنید، زیرا طناب نخاعی در بالای این نقاط تمام می‌شود. باید پیش از آمادگی پوست و استفاده از بی‌حسی موضعی شاخصه‌ها را لمس نمایید زیرا اعمال ذکر شده ممکن است شاخصه‌ها را مخفی کنند. از قلم نشان‌گذاری روی پوست برای مشخص‌کردن محل مناسب استفاده کنید.

آمادگی

پس از پوشیدن دستکش استریل، پوست را با یک ماده ضدعفونی‌کننده مناسب (پوویدون – آیوداین یا محلول حاوی کلرهگزیدین) پاک کنید. ماده ضدعفونی‌کننده را به صورت دایره‌های هم‌مرکز بزرگ‌شونده به کار ببرید. ناحیه را با شان استریل بپوشانید.

تسکین درد و آرام‌بخشی

پونکسیون کمری دردناک و اضطراب‌زاست. دست کم بی‌حسی موضعی مناسب است. اگر وقت داشته باشید می‌توانید قبل از آماده‌‌کردن پوست از کرم بی‌حس‌کننده موضعی استفاده نمایید. پس از پاک‌شدن و پوشیده‌شدن پوست با شان، می‌توان ماده‌ بی‌حس‌کننده را زیر پوست وارد کرد. می‌توان از آرام‌بخش‌ها و مسکن‌های سیستمیک نیز استفاده نمود.

پونکسیون‌ کمری

پس از لمس مجدد شاخصه‌ها ، در حالی که استایلت را محکم گرفته‌اید، سوزن را در سطح فوقانی زایده نخاعی تحتانی در خط وسط با زاویه حدود 15 درجه به سمت سر (گویی که ناف بیمار را هدف گرفته‌اید) وارد کنید. مطابق داده‌های جدید، استفاده از سوزن «نوک مدادی» می‌تواند خطر سردرد پس از پونکسیون را در اثر نشت CSF کاهش دهد، چرا که این سوزن رشته‌های کیسه سخت شامه را قطع نمی‌کند بلکه پخش می‌کند. در صورت استفاده از سوزن‌های شیب‌دار (که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرند)، شیب سوزن باید در صفحه ساژیتال باشد تا رشته‌های کیسه سخت شامه را که موازی محور فقرات قرار دارند، قطع نکند بلکه پخش کند.

در صورت وضعیت‌دهی مناسب، سوزن باید به ترتیب از پوست، بافت زیر جلدی، رباط فوق نخاعی، رباط بین نخاعی واقع در بین زواید نخاعی، رباط زرد، فضای اپیدورال شامل شبکه وریدی مهره‌ای درونی، سخت شامه و عنکبوتیه عبور کند و وارد فضای زیرعنکبوتیه و بین رشته‌های عصبی دم اسب گردد. هنگامی که سوزن در حال عبور از رباط زرد است، ممکن است یک صدای تق احساس کنید. پس از این نقطه، استایلت را در فواصل 2 میلی‌متری عقب بکشید تا جریان CSF ارزیابی گردد. اگر تلاش شما موفقیت‌آمیز نبود و به استخوان رسیدید، سوزن را تا بافت زیر جلدی عقب بکشید (از پوست خارج نشوید) و دوباره در جهت‌ دیگری سوزن را برانید. پس از ورود سوزن به فضای زیر عنکبوتیه، CSF بیرون خواهد زد. در صورت پونکسیون تروماتیک، CSF ممکن است آغشته به خون باشد. با جمع‌آوری CSF بیشتر باید خون پاک شود مگر اینکه منبع خون، خونریزی زیرعنکبوتیه باشد. اگر جریان مایع مناسب نبود، می‌توانید سوزن را 90 درجه بچرخانید چرا که ممکن است ریشه عصب ورودی آن را بسته باشد.

فشار ورودی

تنها در بیمارانی که به پهلو خوابیده‌اند، می‌توان فشار ورودی را اندازه گرفت. برای اتصال مانومتر به وسط سوزن از یک لوله قابل انعطاف استفاده نمایید. این کار را باید پیش از گرفتن هرگونه نمونه‌ای انجام دهید. پس از آنکه با بالارفتن ستون مایع متوقف شد، می‌توان اندازه‌گیری را انجام داد. ممکن است دیدن نبض حاصل از حرکت قلبی یا تنفسی مقدور باشد.

جمع‌آوری نمونه

CSF قطره قطره وارد لوله‌های جمع‌آوری خواهد شد؛ هرگز نباید آن را آسپیره نمود زیرا حتی مقادیر اندک فشار منفی می‌تواند مساعدکننده خونریزی باشد. مقدار مایع جمع‌آوری شده باید محدود به کوچک‌ترین حجم مورد نیاز باشد (نوعا 4-3 میلی‌لیتر). اگر فشار ورودی اندازه گرفته شده باشد، باید با گرفتن دریچه به سمت بیمار و تخلیه به داخل لوله مایع را از مانومتر جمع‌آوری کرد. پس از جمع‌آوری نمونه کافی، استایلت را به جای خود برگردانید و سوزن را بردارید.

پیگیری

باید موضع را تمیز و از بانداژ استفاده نمود. علی‌رغم باور عمومی، استراحت در بستر از بروز سردرد پس از پونکسیون کمری نمی‌کاهد.

عوارض

بیماران ممکن است به خاطر دشواری شناسایی شاخصه‌ها، چالش‌زا باشند. استئوآرتریت، اسپوندیلیت آنکیلوزان، کیفواسکولیوز، سابقه جراحی کمر و بیماری دژنراتیو دیسک ممکن است پونکسیون را دشوارتر سازند. در بیماران دچار این وضعیت‌ها ممکن است مشاوره با یک متخصص بیهوشی یا فوق‌ تخصص رادیولوژی مداخله‌ای لازم گردد تا پونکسیون کمری با موفقیت انجام گیرد.

عوارض ناشی از پونکسیون کمری عبارتند از فتق، عدم کفایت قلبی – تنفسی، درد موضعی یا ارجاعی، سردرد، خونریزی، عفونت، کیست اپیدرمی زیر عنکبوتیه و نشت CSF. شایع‌ترین عارضه، سردرد است که تا 36‌ از بیماران ظرف 48 ساعت پس از پونکسیون دچار آن می‌گردند. علت سردرد می‌تواند نشت CSF از محل پونکسیون با سرعتی بیش از سرعت تولید CSF باشد. با افزایش اندازه سوزن نخاعی، بروز سردرد بیشتر می‌گردد. وخیم‌ترین عارضه فتق است که امکان دارد در صورت وجود گرادیان فشاری بالا بین کمپارتمان‌های جمجمه‌ای و کمری رخ دهد. این گرادیان می‌تواند حین پونکسیون کمری افزایش یابد و به فتق ساقه مغز بینجامد. می‌توان با اخذ شرح حال و معاینه نورولوژیک دقیق، بیماران در معرض خطر بالا برای فتق را شناسایی نمود. اگر باز نگرانی در مورد انجام پونکسیون وجود داشته باشد، سی‌تی‌اسکن ممکن است مفید واقع گردد ولی در ضمن باید توجه داشت که ممکن است تصاویر حاصل از آن افزایش فشار را مشخص نکنند. البته سی‌تی‌اسکن برای تمام بیماران ضروری نیست چرا که می‌تواند تشخیص و درمان را با تاخیر مواجه سازد. خونریزی بیشتر در بیماران دچار استعداد ارثی خونریزی رخ می‌دهد. خونریزی ایجاد شده ممکن است طناب نخاعی را تحت فشار قرار دهد. هیچ معیار مطلقی در مورد درجه اختلال انعقادی و خطر خونریزی وجود ندارد و بنابراین قضاوت بالینی ضروری است. کیست‌های اپیدرمی زیر عنکبوتیه می‌توانند در نتیجه ورود بخشی از پوست به فضای زیر عنکبوتیه ایجاد شوند و با استفاده از سوزن همراه با استایلت می‌توان مانع ایجاد آن گشت.