اندازه‌گیری فشارخون

  اندیکاسیون‌ها

اندازه‌گیری فشارخون در تمام مواردی که ارزیابی سلامت قلبی‌ـ‌عروقی در آنها ضروری است از جمله غربالگری پرفشاری خون و پایش اثربخشی درمان در مبتلایان به پرفشاری خون اندیکاسیون دارد. در شرایط سرپایی معمول، اندازه‌گیری فشارخون در حقیقت به طور غیرمستقیم انجام می‌گیرد. تکنیک‌های صحیح برای حصول اطمینان از اندازه‌گیری‌های یکنواخت و قابل اعتماد حایز اهمیت هستند.

کنتراندیکاسیون‌ها

اندازه‌گیری فشارخون در شریان براکیال عموما اقدامی ساده و بدون عارضه است. با این حال، وضعیت‌هایی وجود دارد که در آنها فشارگیری از یک بازوی خاص ممکن است مناسب نباشد؛ چنین وضعیت‌هایی شامل موارد زیر است: وجود یک شانت شریانی ـ وریدی، جراحی اخیر گره لنفاوی زیربغلی یا هرگونه دفورمیتی یا تاریخچه جراحی که با دسترسی صحیح یا خونرسانی به بالای بازو تداخل کند. در صورتی که این کنتراندیکاسیون‌های نسبی وجود داشته باشند،‌ فشارخون باید در بازوی طرف مقابل ارزیابی شود. همچنین ممکن است مشکلاتی از قبل وجود داشته باشند که با صحت یا تفسیر مقادیر اندازه‌گیری شده تداخل‌کنند از جمله کوارکتاسیون آئورت، ناهنجاری‌‌های شریانی ـ وریدی، بیماری انسدادی شریانی یا وجود برویی در منطقه آنته‌کوبیتال. در صورتی که نتوان از هیچ‌کدام از بازوها استفاده کرد، ممکن است اندازه‌گیری فشارخون در پا اندیکاسیون پیدا کند.

تجهیزات

تجهیزات ضروری برای اندازه‌گیری فشارخون شامل گوشی و فشارسنج است. لوله گوشی باید به اندازه کافی بلند باشد تا اجازه دهد که فرد فشارگیرنده در هنگام مشاهده مانومتر در سطح چشم‌ها، صداهای کوروتکوف(Korothoff) را نیز سمع نماید. استفاده از طرف بل صفحه گوشی سمع صداهای کوروتکوف با فرکانس پایین را تسهیل می‌نماید. دستگاه فشارسنج متشکل از یک کاف فشارخون حاوی یک محفظه قابل اتساع، یک پمپ لاستیکی با یک دریچه قابل تنظیم برای دمیدن هوا، لوله‌هایی که کاف را به محفظه متصل می‌کنند و یک فشارسنج است(شکل1). بازرسی و تنظیم دوره‌ای تجهیزات به منظور حصول اطمینان از مناسب بودن وضعیت کارکردی دستگاه ضروری است. برای اندازه‌گیری صحیح، تنظیم به تناوب هر 6 ماه توصیه می‌شود.


شکل 1. تجهیزات مورد استفاده در اندازه گیری فشارخون.

بسیاری از موسسات مانومترهای جیوه‌ای را از نظام بالینی خارج کرده‌اند و آنها را با مانومترهای غیرمایع (aneroid) جایگزین نموده‌اند. مراحل مورد نیاز برای اندازه‌گیری صحیح فشارخون با یک مانومتر آنرویید یا جیوه‌ای یکسان هستند.

آمادگی

اتاق معاینه باید آرام و دارای دمای مناسب باشد. به طور ایده‌آل، فشارخون نباید در صورتی که بیمار اخیرا مشغول فعالیت فیزیکی بوده، سیگار کشیده، کافئین مصرف کرده یا طی 30 دقیقه قبل غذا خورده، اندازه‌گیری شود.

وضعیت قرارگیری بیمار

وضعیت صحیح قرارگیری بیمار برای اندازه‌گیری صحیح فشارخون ضروری است. پشت و پاهای بیمار باید تکیه‌گاه داشته باشند، ران‌ها روی هم قرار نگیرند و پاها روی یک سطح سفت قرار داده شوند.

بازویی که برای اندازه‌گیری فشارخون مورد استفاده قرار خواهد گرفت باید تا شانه برهنه شود و اگر آستین لباس بیماری بالا زده می‌شود باید شل باشد تا با جریان خون یا قرار گیری مناسب کاف فشارخون تداخل نکند. بازوی بیمار باید تکیه‌گاه داشته باشد و هم‌سطح قلب قرار گیرد. مانومتر باید همتراز چشمان فرد فشارگیرنده قرار داشته باشد.

اندازه‌ بازو

یک اشتباه شایع در اندازه‌گیری فشارخون استفاده از یک کاف با اندازه نامناسب است. کاف‌های با اندازه کوچک به تخمین بیش از حد فشارخون منجر می‌شوند. انتخاب یک کاف با اندازه مناسب نیازمند ارزیابی محیط بازوی بیمار در ناحیه میانی بازو است. نقطه وسط فاصله میان آکرومیون و زایده اوله‌کرانون، نقطه میانی بازو را مشخص می‌نماید (شکل2). سپس محیط بازو در این ناحیه اندازه‌گیری می‌شود.


شکل 2. انداز هگیری های بازو برای ارزیابی اندازه کاف.

اندازه ‌کاف

کاف‌ها معمولا با نشانگرهای خطی به منظور تسهیل در انتخاب کاف مناسب، مشخص می‌شوند. خط شاخص به طور عمودی نسبت به طول کاف قرار دارد و نشانگر خط‌کشی به موازات طول کاف امتداد می‌یابد. هنگامی که کاف به دور بازوی بیمار پیچیده شده است، خط شاخص باید درون محدوده نشانگر خط‌کشی بیفتد و نقطه میانی محفظه باید روی شریان براکیال قرار گیرد.

علاوه بر خطوط شاخص و نشانگر خط‌کشی، کاف‌ها اغلب اندازه یا محدوده اندازه‌ها را نشان می‌دهند (به طور مثال بزرگسال یا بزرگسال بزرگ). اندازه‌های درج شده روی کاف باید با محیط بازو مطابقت داشته باشند (جدول1). اگرچه اینها ممکن است راهنمایی‌های سودمندی باشند، مهم‌ترین نکته آن است که کاف مورد استفاده براساس اندازه‌گیری بازو و تناسب میان خطوط شاخص و نشانگر خط‌کشی در هنگام قرارگرفتن کاف بر روی بازوی بیمار انتخاب شده باشد. کاف بسیار کوچک ممکن است به طور کاذب سبب اندازه‌گیری بالای فشارخون شود.

بستن کاف

کاف باید بر روی بازوی برهنه، تقریبا 2 سانتی‌متر بالای چین آرنج قرار گیرد به طوری که خط وسط محفظه (که معمولا توسط کارخانه سازنده مشخص شده است) مستقیما روی شریان براکیال قرار گیرد (شکل 3). کاف باید محکم بسته شود ولی باید به گونه‌ای باشد که اجازه دهد 2 انگشت به زیر آن بلغزد.

فشار انسداد نبض

باد کردن کاف تا یک سطح اختیاری با خطر باد کردن بیش از حد و ناراحتی بدون دلیل بیمار یا تخمین کمتر از حد فشارخون سیستولی همراه است. برای جلوگیری از تخمین کمتر از حد فشارخون به علت ایجاد وقفه در سمع، باید فشار انسداد نبض را تعیین نمود. این کار می‌تواند برای تخمین فشار مناسب ابتدایی باد شدن کاف مورد استفاده قرار گیرد. وقفه سمع هنگامی ایجاد می‌شود که به دنبال پیدایش اولین صدا، قطع متناوب صداهای کوروتکوف ابتدایی وجود دارد. این حالت با احتمال بیشتری در بیماران مسن‌ دچار پرفشاری خون وجود دارد و ممکن است به تخمین کمتر از حد فشارخون سیستولی بینجامد. تخمین فشارخون سیستولی با اولین اندازه‌گیری فشار انسداد نبض، به اجتناب از اندازه‌گیری اشتباه فشارخون سیستولی کمک می‌کند.

جدول1. اندازه‌های کاف فشارخون

محیط بازو

(سانتی‌متر)

ابعاد محفظه

(سانتی‌متر)

اندازه کاف


26-22

22×12

بازوی بزرگسال- کوچک

34-27

30×16

بازوی بزرگسال

44-35

36×16

بازوی بزرگسال- بزرگ

52-45

42×16

ران بزرگسال


به منظور اندازه‌گیری فشار‌ انسداد نبض، با لمس نبض رادیال، کاف را با سرعت تا فشار تقریبا mmHg‌80 پر کندی، سپس سرعت باد کردن را تا تقریبا mmHg‌10 در هر 3-2 ثانیه کاهش دهید، در این حالت به فشاری که در آن نبض قطع می‌شود توجه کنید. پس از آنکه نبض قطع شد، کاف را با سرعت 2 میلی‌متر جیوه در ثانیه خالی کنید و در این حالت دقت کنید که نبض چه زمانی پدیدار می‌شود. این فشار، نشان‌دهنده فشار انسداد است.


شکل 3. وضعیت قرارگیری کاف فشارخون.

اندازه‌گیری فشارخون

صفحه بل گوشی را روی شریان براکیال قرار دهید و فشار متناسبی وارد نمایید تا انتقال خوب صدا بدون اعمال فشار بیش از حد بر شریان امکان‌پذیر گردد. به منظور اجتناب از صداهای زاید در هنگام خالی کردن کاف، مطمئن شوید که گوشی با لباس بیمار یا کاف فشارخون در تماس نیست. پس از آنکه فشار انسداد نبض تعیین‌ شد، اندازه‌گیری شنیداری فشارخون را با بادکردن سریع کاف تا سطح mmHg‌30-20 بالاتر از فشار انسداد نبض آغاز نمایید. سپس کاف را با سرعت 2 میلی‌متر جیوه در ثانیه خالی کنید و در این حال به صداهای کوروتکوف گوش دهید.

صداهای کوروتکوف

هنگامی که کاف خالی می‌شود، جریان خون متلاطم (turbulent) شریان براکیال مجموعه‌ای از صداها را ایجاد می‌کند. به طور کلاسیک، این صداها براساس 5 مرحله توصیف شده‌اند. مرحله 1 با یک صدای واضح ضربه‌ای مکرر مشخص می‌گردد که با پدیدار شدن مجدد نبض قابل لمس همزمان است. پیدایش اولین صدای مرحله 1 معادل فشارخون سیستولی است.

طی مرحله 2، سوفل‌های قابل سمعی در صداهای ضربه‌ای شنیده می‌شوند. در مراحل 3 و 4، هنگامی که اندازه‌گیری فشار به فشار دیاستولی نزدیک می‌شود، تغییرات کم صدا شدن در صداهای ضربه‌ای رخ می‌دهند (معمولا در فاصله mmHg‌10 تا فشارخون دیاستولی حقیقی). مرحله 5 درواقع یک صدا نیست؛ این مرحله ناپدید شدن صداها را نشان می‌دهد و معادل فشارخون دیاستولی حقیقی است.

به منظور حصول اطمینان از رسیدن به فشار دیاستولی، به خالی کردن فشار کاف به میزان mmHg‌10 دیگر کمتر از صدای پنجم کوروتکوف ادامه دهید.

حداقل 2 بار فشارخون را با فواصلی به مدت حداقل یک دقیقه اندازه گیری کنید. میانگین اندازه‌گیری‌ها را به عنوان فشارخون بیمار ثبت نمایید.

طبقه‌بندی فشارخون

فشارخون طبیعی بزرگسالان به صورت فشار سیستولی کمتر از mmHg‌120 و فشار دیاستولی کمتر از mmHg‌80 تعریف می‌شود. فشارخون‌های بالاتر مقدمه پرفشاری خون و پرفشاری خون در نظر گرفته می‌شوند و پرفشاری خون نیز به نوبه خود به 2 مرحله تقسیم‌بندی می‌شود (جدول 2).

خطای اندازه‌گیری

یک خطای شایع در اندازه‌گیری فشارخون، ‌ایجاد تورش مشاهده کننده است که به دو شکل روی می‌دهد. شکل اول هنگامی رخ می‌دهد که فرد فشارگیرنده ترجیح رقم انتهایی را نشان می‌دهد و نوع دوم زمانی روی می‌دهد که فرد فشارگیرنده رقم‌های انتهایی را گرد می‌کند، یعنی هنگامی که سطوح ثبت شده فشارخون به رقم‌های صفر و 5 گرد می‌شود. درجه‌بندی مانومتر عموما با فواصل
mmHg 2 افزایش می‌یابد، از این رو یک رقم انتهایی 5 اساسا خوانده نمی‌شود و رقم انتهایی صفر تنها در 20? موارد روی می‌دهد. خالی کردن کاف با سرعت مناسب و ثبت دقیق ناپدید شدن و پدیدار شدن صداهای کوروتکوف عموما اندازه‌گیری دقیق را تسهیل می‌کند.

جدول2. طبقه‌بندی فشارخون

طبقه‌بندی

فشار سیستولی(mmHg)

فشار دیاستولی(mmHg)

طبیعی

<120

<80

مقدمه پرفشاری خون

139-120

89-80

مرحله I پرفشاری خون

159-140

99-90

مرحله II پرفشاری خون

?160

?100

*برای طبقه‌بندی فشارخون به عنوان طبیعی، شرایط لازم برای هر دو فشارهای سیستولی و دیاستولی باید احراز شوند؛ برای بقیه دسته‌ها، شرط یکی از فشارهای سیستولی یا دیاستولی باید احراز شود.


خطای اختلاف‌ دید (parallax) ممکن است هنگامی که از فشارسنج‌های جیوه‌ای استفاده می‌شود و سطح چشمان فرد مشاهده کننده با سطح ستون جیوه همتراز نیست روی دهد. چنین عدم همراستایی میان چشم و سطح مقعر ستون جیوه ممکن است سبب شود که این سطح بالاتر یا پایین‌تر از موقعیت واقعی آن خوانده شود.

شرایط ویژه

وضعیت‌های بالینی خاصی ممکن است اندازه‌گیری فشارخون یا تفسیر آن را پیچیده نمایند. در صورت وجود آریتمی‌ها و نامنظمی ضربان قلب، نامنظمی در زمان‌بندی صداهای کوروتکوف (به طور مثال، فیبریلاسیون دهلیزی) می‌تواند صحت اندازه‌گیری را کاهش دهد. صحت را می‌توان با کاهش سرعت خالی کردن کاف و به وسیله محاسبه میانگین چند اندازه‌گیری بهبود بخشید.

بیماری شریانی آترواسکلروتیک می‌تواند باعث ادامه یافتن صداهای قابل سمع کوروتکوف (طولانی شدن مرحله 4 کوروتکوف یا فقدان مرحله 5) علی‌رغم خالی شدن کاف تا صفر میلی‌متر جیوه شود. این حالت سیستول ماندگار نامیده می‌شود و ممکن است در بیماران مسن‌ و حین بارداری روی دهد. در این وضعیت، دیاستول باید با توجه به پیدایش چهارمین صدای کوروتکوف تخمین زده شود.

گاهی بیماری با محیط بازوی فوق‌العاده بزرگ نیازمند یک کاف با اندازه‌ای است که نمی‌تواند به طور کافی بین حفره آنته‌کوبیتال و قسمت فوقانی بازو قرار گیرد. این امر ممکن است به ناراحتی بیمار و اعمال فشار ناکافی بر شریان براکیال منجر شود. در صورتی که یک کاف مناسب نمی‌تواند بالای شریان براکیال به خوبی قرار گیرد، شاید بهتر باشد که یک کاف روی ساعد قرارگیرد و صداهای کوروتکوف روی شریان رادیال سمع شوند. باید اطمینان حاصل کرد که ساعد بر تکیه‌گاهی همسطح با قلب قرار دارد. اگر ساعد پایین‌تر از سطح قلب باشد، ممکن است افزایش کاذب در فشار به علت افزایش نیروهای هیدرواستاتیک روی دهد.

فشارخون طبیعی طی زمان 24 ساعت نوسان پیدا می‌کند. در برخی شرایط، ممکن است عاقلانه باشد که اندازه‌گیری‌ها در زمان‌های متناوب طی روز انجام گیرد، به ویژه هنگام تشخیص یا پایش پرفشاری خون. همچنین در نظر گرفتن زمان‌بندی و نوع داروهای ضد پرفشاری خون مورد استفاده در هنگام تفسیر اندازه‌گیری‌های فشارخون در بیماران مبتلا به پرفشاری خون حایز اهمیت است.