ارزیابی و تشخیص تـرومبوز وریدی عمقی و آمبولی ریه


ترومبوآمبولی وریدی به صورت ترومبوز وریدی عمقی (DVT) یا آمبولی ریه بروز می‌کند که میزان مرگ‌ومیر 12?-6? درصدی دارد. معیارهای بالینی پیش‌بینی‌کننده معتبری به منظور تعیین احتمال پیش‌آزمون (pretest probability) برای DVT و آمبولی ریه موجود هستند...

 زمانی که احتمال DVT کم باشد، نتیجه منفی آزمونD- دایمر، DVT را رد می‌کند. همچنین احتمال پیش‌آزمون پایین همراه با نتیجه منفی آزمون D- دایمر، تشخیص آمبولی ریه را کنار می‌گذارد. اگر احتمال DVT متوسط به بالا باشد، باید سونوگرافی فشاری انجام شود. پلتیسموگرافی امپدانس، ونوگرافی با ماده حاجب و ونوگرافی با تشدید مغناطیسی (MRV) برای ارزیابی DVT موجود هستند ولی کاربرد گسترده‌ای ندارند. آمبولی ریه معمولا یک پیامد DVT است که با مرگ‌ومیر بالاتر همراهی دارد. CT آنژیوگرافی با تشخیص‌گرهای چندگانه (multidetector) در صورت در دسترس بودن و مناسب بودن برای بیمار، آزمون تشخیصی انتخابی به شمار می‌آید. این روش در بیمارانی لازم است که ممکن است آمبولی ریه داشته باشند و نتیجه D- دایمر آن‌ها مثبت بوده یا بیمارانی که صرف‌نظر از نتیجه D- دایمر، احتمال پیش‌آزمون بالایی برای آمبولی ریه دارند. در موارد انتخابی، اسکن تهویه - خونرسانی یک روش جایگزین قابل قبول برای CT آنژیوگرافی محسوب می‌شود. آنژیوگرافی ریه تنها زمانی مورد نیاز است که علی‌رغم نتایج منفی آزمون‌های کمتر تهاجمی، شک بالینی برای آمبولی ریه همچنان بالا باشد. در موارد اورژانسی ناپایدار همراه با شک بالا برای آمبولی ریه، ممکن است از اکوکاردیوگرافی برای ارزیابی عملکرد بطن راست استفاده شود که می‌تواتد نشان‌دهنده تظاهری از آمبولی ریه باشد اما برای آن تشخیصی محسوب نمی‌شود.

ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شرایطی ناشی از لخته شدن خون است که به 2 فرم اصلی تظاهر ‌نماید: ترومبوز وریدی عمقی (DVT) و آمبولی ریه. در جمعیت آمریکا بروز اولین نوبت VTE، 100 مورد در 100 هزار نفر در سال است که با افزایش سن نیز بیشتر می‌شود. حدود یک‌سوم بیماران مبتلا به VTE علامت‌دار با آمبولی ریه و دوسوم نیز به صورت DVT تظاهر می‌یابند. میزان مرگ‌ومیر بیماران در طی اولین ماه پس از تشخیص در بیماران DVT تقریبا 6% و در مبتلایان به آمبولی ریه 12% است.

آمبولی ریه در مقایسه با DVT از مرگ‌ومیر بالاتری برخوردار است و میزان عود بیشتری دارد در حالی که علایم بالینی آن کمتر اختصاصی هستند. آمبولی ریه معمولا پیامدی از DVT محسوب می‌شود. تقریبا در 40% از بیماران مبتلا به DVT پروگزیمال، در اسکن ریه، آمبولی ریه نیز مشهود است؛ و تقریبا در 70% موارد آمبولی ریه نیز DVT در اندام‌های تحتانی یافت می‌شود.

به منظور تشخیص صحیح و سریع VTE، معیارهای بالینی پیش‌بینی کننده و الگوریتم‌های تشخیصی توسعه یافته‌اند. آکادمی پزشکان خانواده آمریکا و کالج پزشکان آمریکا راهکار مشترکی را برای تشخیص و درمان VTE ارایه داده‌اند و جامعه کاردیولوژی اروپا نیز راهکارهایی برای تشخیص و درمان آمبولی ریه حاد ارایه کرده‌ است. رویکرد متداول، استفاده از قواعد پیش‌بینی بالینی معتبر برای طبقه‌بندی میزان خطر، غربالگری توسط آزمون D- دایمر در موارد مقتضی و در صورت لزوم، به‌کارگیری تصویربرداری اختصاصی برای تایید یا رد VTE است. این مقاله به مرور روش‌های تشخیصی آمبولی ریه و DVT می‌پردازد.


عوامل خطرساز

پاتوژنز VTE اغلب توسط تریاد ویرشو توصیف می‌شود که ترومبوز وریدی را نتیجه حداقل یکی از این 3 علت می‌داند: انعقادپذیری بالا، تغییرات جریان خون، و آسیب یا اختلال عملکرد آندوتلیوم. عوامل خطرساز VTE منعکس‌کننده این مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک زمینه‌ای هستند و 96%-75% بیماران مبتلا به VTE حداقل یکی از این عوامل خطرساز را دارند. در صورت شک به VTE، به منظور تعیین میزان احتمال پیش‌آزمون بیماری باید این عوامل خطرساز مورد ارزیابی قرار گیرند. در میان عوامل خطر، برخی خطر بالاتری را برای VTE به دنبال دارند (جدول 1).

D- دایمر

D- دایمر که از شکسته شدن فیبرین حاصل می‌شود، جزء پروتئینی کوچکی است که پس از تجزیه لخته خون طی فرآیند فیبرینولیز به وجود می‌آید. هرچند روش‌های اندازه‌گیری D- دایمر سریع، دقیق و تقریبا در دسترس هستند، اما در حساسیت و ویژگی با هم تفاوت دارند. روش الایزا، روش الایزای کمّی سریع، و تشخیص زلال‌سنجی (turbidimetric) پیشرفته د- دایمر برای تشخیص VTE حساسیت بیش از 95% دارند.

ارزش اخباری منفی روش تشخیصی D- دایمر با حساسیت بالا، در حدود 94% است. کارآمدی اندازه‌گیری D- دایمر تنها برای رد احتمال VTE در صورت منفی بودن نتیجه است اما نتایج مثبت آن برای VTE تشخیصی نیست زیرا بسیاری شرایط از جمله اختلال عملکرد کلیه، از دست دادن خون، بارداری و فیبریلاسیون دهلیزی نیز می‌توانند سبب افزایش سطح د- دایمر شوند. همراهی آزمون منفی D- دایمر با احتمال پیش‌آزمون پایین حاصل از قواعد پیش‌بینی بالینی معتبر برای رد کردن VTE کفایت می‌کند و بررسی‌های بیشتر در چنین مواردی حتی در بیمارانی که سابقه VTE داشته‌اند نیز ضروری نیست. در بیماران دارای احتمال پیش‌آزمون متوسط به بالا برای VTE، ارزیابی D- دایمر نباید در ابتدا انجام گیرد زیرا نتیجه منفی آن نمی‌تواند تشخیص VTE را به شکل مطمئنی رد کند.


تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی کلاسیک DVT شامل تورم، درد، گرمی و قرمزی در اندام‌های درگیر است. البته DVT می‌تواند بدون علامت نیز باشد. هریک از این علایم نه تنها برای DVT حساس نیستند بلکه ویژگی قابل‌ملاحظه‌ای نیز ندارند. تروما، عفونت، بیماری شریان محیطی و سایر بیماری‌های وریدی نیز ممکن است با تظاهرات بالینی مشابه DVT مشخص شوند. به علاوه DVT می‌تواند با هریک از این بیماری‌ها همراهی داشته باشد.

شایع‌ترین علایم و نشانه‌های آمبولی ریه شامل تنگی‌نفس، درد قفسه‌ سینه، تاکی‌پنه، سنکوپ و سرفه هستند. علایم و نشانه‌های کمتر شایع عبارتند از: تب، هموپتیزی، سیانوز، افت فشارخون و شوک. به علاوه، برخی بیماران علایم و نشانه‌های DVT همزمان را نیز دارند. در بیماران دچار تنگی نفس قبلی (به علت نارسایی قلب، بیماری انسدادی مزمن ریه یا سایر مشکلات)، بدتر شدن تنگی نفس می‌تواند تنها علامت قابل کشف آمبولی ریه در فرد باشد.

به علت ایجاد کشش (strain) در قلب راست، تغییرات مشخصی در الکتروکاردیوگرافی بیماران مبتلا به آمبولی ریه رخ می‌دهد: معکوس شدن موج T در لیدهای جلوی قلبی، بلوک شاخه راست و الگوی شناخته‌شده ولی غیر معمول S1Q3T3 . این تغییرات برای آمبولی ریه حساس یا اختصاصی نیستند. شایع‌ترین یافته‌های رادیوگرافی قفسه‌ سینه مرتبط با آمبولی ریه، آتلکتازی بشقاب‌مانند، تجمع مایع در پلور و بالا رفتن یک‌طرفه دیافراگم است که این یافته‌ها نیز غیراختصاصی به شمار می‌آیند. هیپوکسمی یافته‌ای شایع است ولی تا 20% بیماران مبتلا به آمبولی ریه سطح اکسیژن طبیعی دارند.

ارزیابی اولیه بیماران با شک به آمبولی ریه شامل رادیوگرافی قفسه ‌سینه، الکتروکاردیوگرافی، پالس‌اکسی‌متری و بررسی گازهای خونی است. هیچ یک از این آزمون‌ها به تنهایی یا در ترکیب با هم برای تایید یا رد آمبولی ریه حساس یا اختصاصی نیستند، اگرچه انجام آن‌ها برای ارزیابی سایر علل تظاهرات بیماری لازم است و ممکن است در تعیین میزان احتمال پیش‌آزمون آمبولی ریه نیز مفید باشد.


الگوریتم‌ها و قواعد پیش‌بینی بالینی

نظام‌های امتیازدهی متعددی برای تعیین احتمال پیش‌آزمون DVT در دسترس است؛ از جمله امتیازدهی هامیلتون، امتیازدهی AMUSE (مطالعه آمستردام- ماستریخت- اوترخت روی ترومبوآمبولی) و قاعده پیش‌بینی بالینی ولز (Wells). در این میان، معیارهای ولز احتمالا شناخته‌شده‌تر از سایرین هستند. این روش بیماران را به 3 گروه با خطر پایین، متوسط و بالا تقسیم‌بندی می‌کند (جدول 2). شیوع DVT در این گروه‌ها به ترتیب 5% ، 17% و 53% است.

به طور مشابه، در موارد مشکوک به آمبولی ریه نیز باید میزان احتمال پیش‌آزمون را تعیین کرد. بررسی‌های انجام‌شده نشان می‌دهد که قضاوت بالینی تجربی (به خصوص تخمین پزشک از احتمال آمبولی ریه در یک بیمار خاص) برای طبقه‌بندی بیماران به 3 گروه بالینی آمبولی ریه با خطر کم، متوسط و بالا، دقت لازم را ندارد. از آن‌جایی که این رویکرد قابل استانداردسازی و قابل آموزش نیست، قضاوت تجربی را می‌توان با قواعد پیش‌بینی بالینی واضح و روشن جایگزین کرد.

قواعد پیش‌بینی بالینی متعددی در مقالات معرفی شده است؛ از جمله قاعده ژنو، قاعده PERC (معیارهای رد تشخیص آمبولی ریه)، قاعده PISA-PED (مطالعه پژوهشی آینده‌نگر تشخیص آمبولی حاد ریه) و قاعده ولز. برتری هیچ‌کدام از این قواعد نسبت به بقیه اثبات نشده است. البته معیار ولز در تعیین احتمال پیش‌آزمون آمبولی ریه همانند DVT به طور گسترده‌ای رواسازی شده و مورد استفاده قرار می‌گیرد (جدول3).

با ظهور شواهد جدید برای آزمون‌ها و راهکارهای تشخیصی گوناگون، الگوریتم‌هایی برای تشخیص VTE در کنار این قواعد پیش‌بینی بالینی تهیه و منتشر شده است. موسسه ارتقای سیستم‌های بالینی(1) برای تشخیص DVT الگوریتم مبتنی بر شواهدی را تعریف نموده و به کار می‌گیرد که دربردارنده ترکیب معیارهای ولز، اندازه‌گیری D- دایمر و سونوگرافی فشاری است (شکل 1). همچنین الگوریتم‌های تشخیصی متعددی نیز برای آمبولی ریه منتشرشده است. در میان الگوریتم‌های موجود برتری هیچ یک به اثبات نرسیده است. یک الگوریتم منتشرشده که پایدار بودن (stability) بیمار را نیز در نظر می‌گیرد در شکل 2 ارایه شده است.


روش‌های تصویربرداری

سونوگرافی

مطابق شکل 1، سونوگرافی فشاری باید نخستین آزمون صورت‌گرفته در بیماران دارای احتمال پیش‌آزمون متوسط به بالا برای DVT باشد. سونوگرافی در بیماران علامت‌دار مبتلا به ترومبوز پروگزیمال اندام تحتانی بهترین حساسیت (96%-89%) و ویژگی (99%-94%) را دارد. حساسیت این آزمون در بیماران بدون علامت مبتلا به ترومبوز پروگزیمال تا 47% کاهش می‌یابد ولی ویژگی آن تغییری نمی‌کند. در بیماران دارای احتمال پیش‌آزمون متوسط به بالا برای DVT، نتیجه منفی سونوگرافی به تنهایی برای رد کردن تشخیص DVT کافی نیست. در این موارد ارزیابی‌های بیشتر از جمله اندازه‌گیری سطح D- دایمر توصیه شده است.

محدودیت‌های دیگری نیز برای سونوگرافی وجود دارد. سونوگرافی فشاری حساسیت و ویژگی کمتری برای ترومبوز وریدی ساق پا یا اندام‌های فوقانی دارد؛ لخته جدید و قدیم را به شکل قابل اطمینانی از یکدیگر افتراق نمی‌دهد؛ نمی‌تواند موارد ترومبوز وریدی منفرد لگن را تشخیص دهد؛ و تومورها یا آبسه‌های لگنی می‌توانند منجر به نتیجه مثبت کاذب آن شوند.


پلتیسموگرافی امپدانس

پلتیسموگرافی امپدانس تغییرات حجم خون در ساق پا را هنگامی که کاف فشارسنج بر روی ران باد می‌شود، اندازه‌گیری می‌کند. با این روش حساسیت و ویژگی برای تشخیص DVT به ترتیب 91% و 96% است. با این حال این روش حتی در آمریکا نیز در اکثر مراکز قابل دسترسی نیست. پلتیسموگرافی ممکن است در بیماران دارای سابقه بیماری وریدی، نارسایی قلب یا بیماری شریان محیطی با نتیجه مثبت کاذب همراه باشد.


ونوگرافی با ماده حاجب

ونوگرافی با ماده حاجب از دیرباز به عنوان روش استاندارد تشخیص DVT مطرح بوده است. هرچند به علت تهاجمی بودن، مشکلات تکنیکی و خطرات همراه آن (مثلا خونریزی، درد، آسیب عروقی و واکنش حساسیتی به مواد حاجب) به عنوان ارزیابی اولیه توصیه نمی‌شود. ونوگرافی برای موارد مشخصی در نظر گرفته می‌شود. از جمله زمانی که شک بالینی قوی وجود دارد در حالی که آزمون‌های غیرتهاجمی، متناقض یا مبهم هستند یا زمانی که امکان انجام آزمون‌های غیرتهاجمی وجود ندارد.

سایر مطالعات تصویربرداری DVT

مطالعه PIOPED II (بررسی پیمایشی آینده‌نگر تشخیص آمبولی ریه) CT آنژیوگرافی با تشخیصگرهای چندگانه به تنهایی و CT آنژیوگرافی همراه با CT ونوگرافی را در ارزیابی آمبولی حاد ریه مقایسه کرده است. یافته‌ها نشان داده‌اند که CT ونوگرافی و سونوگرافی فشاری برای تشخیص DVT معادل یکدیگر هستند. با در نظر گرفتن مواجهه با اشعه و ماده حاجب در استفاده از CT ونوگرافی در مقایسه با خطر کمتر و دقت مساوی سونوگرافی، در مورد به‌کارگیری روتین CT ونوگرافی بعد از CT آنژیوگرافی به منظور بهبود تشخیص آمبولی ریه اختلاف نظر وجود دارد. ونوگرافی با تشدید مغناطیسی (MRV) نیز برای تشخیص DVT مورد بررسی قرار گرفته و به نظر می‌رسد حساسیت و ویژگی معادل سونوگرافی داشته باشد. این روش در مقایسه با سونوگرافی، گران‌تر است و به آن اندازه مورد مطالعه قرار نگرفته است.


CT آنژیوگرافی

CT آنژیوگرافی با تشخیص‌گرهای چندگانه شایع‌ترین تصویربرداری مورد استفاده برای تشخیص آمبولی ریه در ایالات متحده است. این آزمون تشخیصی چنانچه در دسترس و مناسب باشد، روش انتخابی به شمار می‌رود. این روش می‌تواند در بیمارانی که احتمال آمبولی ریه در آن‌ها مطرح است و آزمون D- دایمر آن‌ها مثبت بوده یا در بیمارانی که صرف نظر از نتیجه آزمون D- دایمر احتمال پیش‌آزمون بالایی برای آمبولی ریه دارند، استفاده شود. اعتبار بالینی این آزمون برای تشخیص آمبولی ریه مشابه آن چیزی است که در مورد آنژیوگرافی معمولی ریه و اسکن تهویه - خونرسانی (V/Q) گزارش شده است.

در بیماران دارای خطر متوسط به بالا برای آمبولی ریه، ارزش اخباری مثبت CT آنژیوگرافی 96%-92% است هرچند نمی‌تواند در حضور احتمال بالینی بالا، وجود آمبولی ریه را با اطمینان رد کند. در بیماران دارای احتمال بالینی بالا برای آمبولی ریه، ارزش اخباری منفی آن تنها 60% است. زمانی که نتایج با شک بالینی مغایرت دارند، ارزیابی بیشتر مورد نیاز است که از جمله سونوگرافی فشاری را شامل می‌شود.

بارزترین مزیت CT آنژیوگرافی، توانایی آن در شناسایی سایر تشخیص‌ها است. اما این استدلال یک مفهوم منفی دارد. CT آنژیوگرافی قادر است سایر یافته‌های تصادفی را نیز مشخص نماید که نیازمند ارزیابی بیشتر هستند ولی ارزیابی آن‌ها نیز با قبول خطرات غیرضروری بالقوه همراه است. عیب دیگر آن، ایجاد نفروپاتی ناشی از مواد حاجب است. بیماران دارای سابقه بیماری کلیوی (سطح کراتینین 5/1 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر یا بالاتر یا میزان تصفیه گلومرولی [GFR] کمتر از 60 میلی‌لیتر در دقیقه به ازای 73/1 مترمربع سطح بدن) یا سایر عوامل خطرساز مانند دیابت، در معرض خطر بیشتری برای نفروپاتی ناشی از مواد حاجب هستند.


اسکن تهویه - خونرسانی

کاربرد اسکن تهویه - خونرسانی (V/Q) علی‌رغم استفاده گسترده برای چندین دهه به منظور ارزیابی آمبولی ریه، روندی رو به کاهش داشته است. در حالی که CT آنژیوگرافی یک نتیجه 2 حالته را به دنبال دارد، نتیجه اسکن V/Q به صورت یک طیف احتمالی (یعنی طبیعی یا احتمال پایین، متوسط یا بالا برای آمبولی ریه) گزارش می‌شود. نتیجه طبیعی اسکن V/Q، آمبولی ریه را رد می‌کند و اسکن با احتمال بالا، تشخیص را مسجل می‌سازد. البته اکثر نتایج اسکن V/Q غیرتشخیصی هستند (احتمال پایین یا متوسط). همانند CT ، عدم تطابق نتیجه اسکن V/Q با احتمال بالینی ازقبل تعیین‌شده، نیازمند ارزیابی‌های بیشتر است. در بیماران دارای کنتراندیکاسیون CT از جمله حساسیت به ماده حاجب، بیماری کلیوی و بارداری، اسکن V/Q می‌تواند روش تصویربرداری ارجع برای ارزیابی آمبولی ریه احتمالی محسوب شود.


آنژیوگرافی ریه

آنژیوگرافی ریه مدت‌ها معیار استاندارد برای تشخیص آمبولی ریه محسوب می‌شده است. آنژیوگرافی سنتی ریه در مقایسه با CT آنژیوگرافی، مستلزم مقادیر بیشتری از اشعه و ماده حاجب است و در بیماران مبتلا به پرفشاری خون ریوی شدید و نارسایی قلب کنتراندیکاسیون دارد. تنها کاربرد آن زمانی است که شک بالینی برای آمبولی ریه علی‌رغم نتیجه منفی مطالعات کمترتهاجمی، همچنان بالا باشد. آنژیوگرافی ریه مستلزم اندازه‌گیری‌های مستقیم همودینامیک در بیماران است.


سایر بررسی‌های تصویربرداری برای آمبولی ریه

سونوگرافی اندام تحتانی ممکن است در جمعیت‌های مشخصی از جمله بیماران بارداری که شک به آمبولی ریه در آن‌ها وجود دارد و سایر مداخلات نیز کنتراندیکه است، به کارگرفته شود. یک نتیجه مثبت، برای شروع درمان VTE کفایت می‌کند. همان‌گونه که قبلا اشاره شد CT ونوگرافی نیز گاهی به منظور بهبود تشخیص آمبولی ریه به دنبال CT آنژیوگرافی به کار برده می‌شود.

اکوکاردیوگرافی قادر است اختلال عملکرد بطن راست را در بیماران دچار آمبولی‌های بزرگ ریه مشخص کند. اما اکوکاردیوگرافی به اندازه سایر مداخلات تصویربرداری اختصاصی نیست و تنها در بیماران دارای وضعیت همودینامیک ناپایدار یا در صورت عدم دسترسی به سایر مداخلات، مورد استفاده قرار می‌گیرد. اطلاعات محدودی در مورد تشخیص آمبولی ریه به کمک سونوگرافی قفسه سینه، MRI و CT با گسیل تک‌فوتون (SPECT) وجود دارد. لذا این مداخلات برای استفاده معمول توصیه نمی‌شوند.


منبع:

ترجمه:دکتر محمد بیگلری

Wilbur J, Shian B. Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. American Family Physician November 15, 2012; 86: 913-9.