ارزشیابی تشخیصی در بیماریهای قلبی

تستها و پروسیجرهای تشخیصی جهت تایید اطلاعات بدست آمده از تاریخچه و معاینه فیزیکی مورد استفاده قرار می گیرند. برخی تستها، براحتی تفسیر می شوند، اما برخی دیگر باید توسط افراد مجرب تفسیر شوند. تمام تستها باید برای بیماران توضیح داده شوند.
برخی از آنها قبل از انجام نیازمند آمادگی خاصی می باشند که باید بعد از پروسیجر توسط پرستار انجام شوند.

1- آنالیز بیومارکرهای (شاخصهای زیستی) قلب

آنالیز پلاسما از نظر ایزو آنزیمهای کلیدی قلب و سایر شاخص های زیستی، بخشی از بررسی تشخیصی در آنفارکتوس حاد میوکارد است که علاوه بر تاریخچه سلامتی، نشانه ها، و نوار قلب می باشد. وقتی غشاهای سلولی پاره می شوند، آنزیم ها از سلولهای آسیب دیده آزاد می شوند. بیشتر آنزیم ها در ارتباط با ارگانی که آسیب دیده غیر اختصاصی هستند. گرچه ایزو آنزیم های خاصی، تنها از سلولهای میوکارد در نتیجه آسیب سلولی ناشی از هیپوکسی مداوم یا ترومای ناشی از آنفارکتوس آزاد می شوند. ایزو آنزیم ها به فضای بینابینی میوکارد نشست کرده و توسط سیستم لنفاوی و گردش خون کرونری به داخل جریان خون عمومی وارد می شوند، که منجر به افزایش غلظت آنزیم سرم می گردد.
چون آنزیم های مختلف پس از آنفارکتوس میوکارد در دوره های مختلف به داخل خون حرکت می کنند، سطح آنزیم باید در ارتباط با زمان شروع ناراحتی قفسه سینه یا دیگر نشانه ها مورد آزمایش قرار گیرد.
کراتین کیناز (CK) و ایزو آنزیم آن CK-MB اختصاصی ترین آنزیم در آنفارکتوس حاد میوکارد بوده و اولین آنزیمی است که سطح آن بالا می رود. لاکتیک دهیدروژناز و ایزوآنزیم های آن نیز ممکن است در بیمارانی که پیگیری درمان را به تاخیر انداخته اند، مورد آنالیز قرار گیرد، زیرا سطح خونی این مواد طی 2 تا 3 روز بعد به حداکثر مقدار خود می رسد که این افزایش خیلی دیرتر از سطح CK می باشد.
سایر شاخص های زیستی قلب که بررسی می شوند شامل میوگلوبین و تروپونین I یا T می باشد. میوگلوبین که شاخص اولیه آنفارکتوس میوکارد است. طی 3-1 ساعت بعد از شروع آنفارکتوس حاد میوکارد افزایش می یابد. میوگلوبین طی 12-4 ساعت به حداکثر رسیده و در عرض 24 ساعت به حالت طبیعی باز می گردد.
میوگلوبین به تنهایی جهت تشخیص انفار کتوس میوکارد بکار نمی رود، چون افزایش آن می تواند در بیمارانی که بیماری کلیوی یا عضلانی- اسکلتی دارند نیز رخ می هد. گرچه نتایج منفی آن در رد تشخیص زودرس آنفارکتوس میوکارد مفید است.
تروپونین T و I تستهای آزمایشگاهی هستند که فواید بیشتری از بررسی آنزیمهای معمول مثل CK-MB دارند. تروپونین T و I پروتئین هایی هستند که تنها در عضله قلب بافت می شوند. پس از آسیب میوکارد، غلظت تروپونین T و I در سرم خون افزایش یافته و در طی 3 تا 4 ساعت قابل تشخیص است. این آنزیمها در عرض 4 تا 24 ساعت به حداکثر مقدار خود می رسند و یک تا سه هفته بالا باقی می مانند.
این افزایش زودرس و طولانی مدت، تشخیص خیلی زود هنگام آنفارکتوس میوکارد را ممکن می سازد یا اجازه می دهد، که اگر بیمار پیگیری درمان را به تاخیر اندازد تشخیص دیر هنگام امکان پذیر باشد.

                                    شاخص لیپید

کلسترول، تری گلیسرید، و لیپوپروتئین ها جهت ارزیابی خطر ایجاد بیماری آترواسکلروز در فرد اندازه گیری می شوند، بخصوص اگر سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس وجود داشته باشد، یا موارد غیر طبیعی خاصی در لیپوپروتئین تشخیص داده شود. لیپوپروتئین ها به دو دسته لیپوپروتئین های با دانسیته کم (LDL) و لیپوپروتئین ها با دانسیته بالا (HDL) تقسیم می شوند. چنانچه نسبت LDL به HDL یا نسبت کلسترول توتال (LDL+HDL) به HDL افزایش یابد، خطر بیماری عروق کرونر افزایش می یابد. گرچه سطح کلسترول در طول 24 ساعت نسبتا ثابت باقی می ماند، اما نمونه خون برای شاخص لیپید بایستی بعد از 12 ساعت ناشتا بودن گرفته شود.

 

                             سطح کلسترول

کلسترول (که سطح طبیعی آن کمتر از mg/dl 200 است). کلسترول به مقادیر زیاد در مغز و بافت عصبی بافت می شود. دو منبع اصلی کلسترول رژیم غذایی (محصولات حیوانی) و کبد یعنی جائی که کلسترول سنتز می شود، می باشند. مشخص شده است که افزایش سطح کلسترول، خطر بیماری عروق کرونر را افزایش می دهد. عواملی که در تغییرات سطح کلسترول دخالت دارند شامل: سن، جنس، رژیم غذایی، الگوهای فعالیت، ژنتیک، منوپوز (یائسگی)، مصرف تنباکو و میزان استرس می باشند.
LDL (سطح طبیعی آن کمتر از mg/dl 130). یک اثر مضر LDL، رسوب این موارد در دیواره عروق شریانی است. افزایش سطح LDL با شیوع بالاتر بیماری عروق کرونر همراه است. در افرادی که بیماری عروق کرونر یا دیابت شناخته شده دارند هدف اصلی برای کنترل چربی، کاهش سطح LDL به کمتر از mg/dl 70 است.
HDL (میزان طبیعی آن در آقایان mg/dl 70-35، در خانم ها mg/dl 85-35) دارای عملکرد حفاظتی است. ارتباط معکوسی بین سطح HDL و خطر بیماری عروق کرونر وجود دارد. عواملی که سطح HDL را پائین می آورند شامل: سیگار کشیدن، دیابت، چاقی، و عدم تحرک جسمی می باشند. در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، هدف ثانویه کنترل چربی، افزایش سطح HDL به بیش از mg/dl 40 می باشد.

 

                             تری گلیسیریدها
تری گلیسیریدها (میزان طبیعی آن mg/dl 200-100 است) دیابت، مصرف الکل و چاقی می تواند سطح تری گلیسیرید را افزایش دهد. این سطوح، ارتباط مستقیم با LDL و ارتباط معکوسی با HDL دارد.

                                هموسیستئین

تعیین سطح هموسیستئین توانایی بالینی جهت بررسی خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر را افزایش می دهد. تصور می شود افزایش سطح هموسیستئین خون که یک آمینواسید است نشاندهنده خطر بالای ابتلاء به بیماری عروق کرونر، سکته مغزی، بیماری عروق محیطی می برای تهیه نمونه خون جهت اندازه گیری صحیح میزان هموسیستئین خون 12 ساعت ناشتایی لازم است. نتیجه تست بصورت (mic mol/L 15-5) طبیعی، (mic mol/L 100-31) متوسط و (بیشتر از mic mol/L 100 بعنوان شدید تفسیر می شود. )

 

2   - رادیوگرافی قفسه سینه و فلوروسکوپی

رادیوگرافی قفسه سینه معمولا اندازه، شکل و وضعیت قرارگیری قلب را مشخص می کند. این تست تشخیصی همچنین کلسیفیکاسیونهای قلب و پریکارد را مشخص کرده و تغییرات فیزیولوژیک گردش خون ریوی را آشکار می نماید علیرغم اینکه به تشخیص آنفارکتوس حاد میوکارد کمکی نمی کند ولی برخی عوارض (مثل نارسایی قلبی) را مشخص می کند. قراردادن صحیح کاتترهای قلبی، مثل ضربان سازها و کاتترهای شریان ریوی نیز توسط رادیوگرافی قفسه سینه تایید می شود.
فلوروسکوپی اجازه مشاهده قلب را از طریق صفحه اشعه ایکس فراهم می کند. این روش تشخیصی ضربانات قلب و عروق و شکل غیرطبیعی قلب را نشان می دهد. فلوروسکوپی برای جا گذاری وریدی کاتترهای ضربان ساز و هدایت کاتتر ورودی حین انجام کاتتریزاسیون قلبی مفید است.

                       3 - الکتروکاردیوگرافی

الکتروکاردیوگرافی، ابزار تشخیصی است که برای بررسی سیستم قلبی- عروقی بکار می رود. الکتروکاردیوگرافی، ثبت تصویری فعالیت الکتریکی قلب است، که با قرار دادن الکترودهای یک بار مصرف در محل های استاندارد روی پوست دیواره قفسه سینه و اندامها انجام می شود. ایمپالسهای الکتریکی قلب با استفاده از 12، 15، یا 18 لید یا اشتقاق که نشاندهنده فعالیت قلب از نقاط مرجع مختلف می باشد بر روی کاغذ ثبت می شوند. الکتروکاردیوگرافی یا نوار قلب 12 اشتقاقی برای تشخیص دیس ریتمی ها، اختلالات هدایتی، بزرگ شدن حفرات قلب، و ایسکمی یا آنفارکتوس میوکارد و کنترل مقادیر بالا یا پایین کلسیم و پتاسیم و اثرات برخی داروها استفاده می شود.
نوار قلب 15 اشتقاقی، سه اشتقاق سینه ای را به سمت راست قلب اضافه می کند و برای تشخیص زودرس آنفارکتوس بطن راست و قسمت خلفی بطن چپ استفاده می شود. نوار قلب 18 اشتقاقی، سه اشتقاق به نوار قلب 15 اشتقاقی در قسمت خلفی اضافه می کند و برای تشخیص زودرس ایسکمی و آسیب میوکارد استفاده می شود. برای تفسیر بهتر نوار قلب، سن بیمار، جنس، فشار خون، قد، وزن، علائم و داروها (بخصوص دیژتیال ها و داروهای آنتی آریتمی) در درخواست نوار قلب مورد توجه قرار می گیرد.

            4  - مانیتورینگ قلبی به روش کابلی

نوار قلب بیمار می تواند بطور مداوم از نظر دیس ریتمی ها و اختلالات هدایتی بر روی صفحه اوسیلسکوپ کنار تخت یا مانیتورینگ مرکزی ایستگاه پرستاری بوسیله سیستم کنترل کابلی مشاهده شود. این سیستم دارای سه یا پنج الکترود است که بر روی قفسه سینه قرار می گیرد؛ دارای یک کابل هدایت و یک مانیتور است که در کنار تخت بیمار قرار می گیرد. سیستم های کنترل کابلی از نظر امکانات متفاوت هستند اما بطور کلی کارهای زیر را می توانند انجام دهند:
• کنترل بیشتر از یک اشتقاق بطور همزمان
• کنترل قطعه ST ( پایین آمدن قطعه ST علامتی از ایسکمی میوکارد است؛ بالا رفتن قطعه ST شاهدی است بر آنفارکتوس میوکارد در حال وقوع)
• فراهم نمودن آلارم های دیداری و شنوایی درجه بندی شده (براساس اولویت، بطوریکه آسیستول بلندترین درجه آلارم را دارد.)
• کامپیوتری نمودن کنترل ریتم قلب (دیس ریتمی ها تفسیر می شوند و در حافظه دستگاه ذخیره می شوند).
• چاپ نوار ریتم قلب
• ثبت نوار قلب 12 اشتقاقی
بطور معمول دو اشتقاق برای کنترل مداوم استفاده می شوند، اشتقاق II و VI یا تعدیل شده (MCLI). اشتقاق II بهترین تصویر را از دپلاریزاسیون دهلیزی فراهم می کند (توسط موج P مشخص می شود). اشتقاقهای VI و MCLI بهترین تصویر از دپلاریزاسیون بطنی فراهم می کند و هنگام کنترل دیس ریتمی های بطنی (مثل ضربان زودرسی بطنی یا تاکی کاردی بطنی) مفیدتر است.

                                 5 - تله متری

علاوه بر سیستم های کنترل کابلی، نوار قلب می تواند بطور مداوم توسط تله متری نیز مورد مشاهده قرار گیرد. در تله متری، امواج رادیویی از یک فرستنده باطری دارد که به بیمار متصل شده است به بانک مرکزی مانیتورها متصل می شد.
گرچه سیستم های تله متری همان توانایی و قابلیتهای سیستم های کابلی را دارا می باشند اما بدون سیم هستند و اجازه مید هند بیمار حین مانیتورینگ تحرک داشته باشد. برای اطمینان از هدایت خوب و تصور واضح ریتم قلبی بیمار در مانیتور، لازم است به راهنمای های زیر برای قرار دادن الکترودها توجه شود:
• قبل از بکارگیری الکترودها، سطح پوست را با آب و صابون تمیز و خوب خشک نمایید (یا همانطور که توسط کارخانه سازنده پیشنهاد شده عمل کنید). اگر بیمار در جایی که نیاز است الکترودها قرار گیرد مو دارد باید موها تراشیده یا چیده شوند.
• اگر بیمار عرق کرده است و الکترودها بخوبی نمی چسبند، مقدار کمی بنزوئین بر روی پوست استفاده کنید.
• هر 24 ساعت تا 48 ساعت محل الکترودها را تغییر دهید و پوست را از نظر حساسیت بررسی کنید. هر بار که الکترودها را تعویض می کنید در جای متفاوتی قرار دهید.
• اگر بیمار به الکترودها حساسیت دارد از الکترودهای با حساسیت کم استفاده نمایید.

                        6 - مانیتورینگ مداوم سیار

مانیتورینگ الکتروکاردیوگرافی سیار ممکن است در بیمارستان انجام شود اما بیشتر برای بیماران سرپایی استفاده می شود. در این روش یک اشتقاق نوار قلب بیمار به وسیله یک مانیتور یا کنترل کننده هولتر بررسی می شود. این کنترل کننده یا مانیتور یک نوار ضبط کوچک است که بطور مداوم (برای 10 تا 24 ساعت) فعالیت الکتریکی قلب را بر روی نوار مغناطیسی ثبت می کند.
بر روی شانه یا دور کمر حمل شود و دیس ریتمی ها یا شواهد ایسکمی میوکارد را حین فعالیتهای روزانه در روز یا شب مشخص نماید. بیمار فعالیت روزانه خود را خواهد داشت و در این مدت به هر گونه علامت، تجربه یا فعالیت غیر معمول توجه می کند. سپس ضبط با یک اسکنر مخصوص تجزیه و تحلیل و تفسیر می شود. شواهد بدست آمده با این روش در تشخیص دیس ریتمی ها و ایسکمی میوکارد و ارزیابی درمان مثل داروهای آنتی آریتمی، داروهای ضد آنژین یا عملکرد ضربان ساز مصنوعی به پزشک کمک می کند.
برای تشخیص دیس ریتمی ها و پیگیری ارزیابی ضربان سازهای مصنوعی دائم قلبی می شود.

                     7  - تست استرس ورزش

در تست استرس ورزش، بیمار روی یک نوار متحرک (که معمول تر است) راه می رود یا بر روی یک دوچرخه پدالی ثابت رکاب می زند. شدت فعالیت بر اساس پروتکل های تعیین شده افزایش می یابد.. هدف این تست، افزایش ضربان قلب تا رسیدن به ضربان هدف می باشد. این ضربان 80% تا 90% حداکثر ضربان پیش بینی شده بر اساس سن و جنس بیمار می باشد. در طی انجام این تست موارد زیر کنترل می شوند: دو یا چند اشتقاق از نوار قلب از نظر تعداد، ریتم و تغییرات ایسکمیک، بررسی می شوند؛ فشارخون، درجه حرارت، ظاهر فیزیکی، احساس فشار، و علائمی چون درد قفسه سینه، دیس پنه، سرگیجه، کرامپ ساق پا، و خستگی نیز مورد توجه قرار می گیرند.
هنگامی که ضربان قلب به مقدار هدف رسید و یا هنگامی که بیمار درد قفسه سینه، خستگی مفرط، کاهش فشار خون یا ضربان قلب، وجود دیس ریتمی شدید یا تغییرات قطعه ST در نوار قلب و یا سایر عوارض مشاهده شد، تست خاتمه می یابد. هنگامی که اختلالات قابل توجهی حین انجام تست استرس در نوار قلب اتفاق افتاد (بالا رفتن یا پایین آمدن قطعه ST) نتیجه تست مثبت گزارش می شود و تستهای تشخیصی بیشتری چون آنژیوگرافی کرونری لازم است.

مداخلات پرستاری
در آماده سازی بیمار تست استرس ورزش، به بیمار آموزش داده می شود که 4 ساعت قبل از انجام تست ناشتا باشد و از مواد محرکی چون تنباکو و کافئین اجتناب نماید. البته داروها ممکن است با چند جرعه آب خورده شوند. پزشک ممکن است به بیماران آموزش دهد که برخی داروهای قلبی خاص مثل بتا- بلوکرها را قبل از انجام تست مصرف نکنند. لباسها و کفشهای کتانی مناسب با کفشهایی با کف لاستیکی برای انجام تست پوشیده می شوند. به زنان توصیه می شود که از سینه بند مناسب که حمایت کافی را فراهم نماید. پرستار تجهیزات بکار رفته و احساسات و تجربیاتی که بیمار ممکن است در حین انجام تست تجربه کند را توصیف می دهد. پرستار تجهیزات مانیتورینگ بکار رفته، نیاز به داشتن خط وریدی، و نشانه هایی که باید گزارش شوند را توضیح می دهد.
نوع فعالیت مرور می شود و از بیمار خواسته می شود بهترین تلاش خود را برای انجام تست بکار برد. اگر تست با اکوکاردیوگرافی یا تصویربرداری رادیونوکلئید انجام شود این اطلاعات نیز باید مورد مرور شوند. پس از انجام تست، بیمار بمدت 10 تا 15 دقیقه کنترل می شود. وقتی بیمار وضعیت ثابتی پیدا کرد، فعالیتهای معمول خود را از سر می گیرد.

                           8 - اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی معمولی
اکوکاردیوگرافی، یک تست غیرتهاجمی بوسیله اولتراسوند است که برای بررسی اندازه، شکل و حرکت ساختمانهای قلب بکار می رود. این تست برای تشخیص افیوژن پریکارد، تعیین اندازه حفرات قلبی و علت قوفلهای قلبی، ارزیابی عملکرد دریچه های مصنوعی قلب، و ارزیابی حرکت دیواره بطن مفید می باشد. اکوکاردیوگرافی عبارتست از انتقال امواج صوتی با فرکانس بالا به قلب از طریق دیواره قفسه سینه و ثبت سیگنالهای بازگشتی.
امواج اولتراسوند بوسیله یک ترانسدیوسر دستی که در جلوی قفسه سینه گذاشته می شود ایجاد می گردند. ترانسدیوسر، امواج بازگشتی را جمع کرده و آنها را به ایمپالسهای الکتریکی تبدیل نموده و جهت نمایش به صفحه اوسیلوسکوپ و ثبت روی نوار ویدئویی، به دستگاه اکوکاردیوگرافی منتقل می کند. یک نوار قلب نیز بطور همزمان با اکوکاردیوگرافی جهت کمک به تفسیر اکوکاردیوگرام تهیه می شود بیماری عروق کرونر را مطرح می کنند و نیاز به ارزیابی بیشتر از قبیل کاتتریزاسیون قلبی دارند.

مداخلات پرستاری

قبل از انجام اکوکاردیوگرافی پرستار، بیمار را از تست مطلع نموده و توضیح می دهد که این روش فاقد درد است. کنترل اکوکاردیوگرافیک زمانی انجام می شود که یک ترانسدیوسر که امواج صوتی را پخش می کند، بر روی قفسه سینه حرکت داده شود.
ژل بکار رفته بر روی پوست به انتقال امواج صوتی کمک می کند. بطور متناوب بیمار باید به پهلوی چپ بچرخد یا نفس خود را نگه دارد. این تست حدود 30 تا 45 دقیقه طول می کشد. اگر تست استرس ورزش یا دارویی بیمار با اکوکاردیوگرافی انجام می شود، اطلاعات تست استرس نیز با بیمار مرور می شوند.

Top of Form

                         9 -توموگرافی کامپیوتری

توموگرافی کامپیوتری، که همچنین اسکن توموگرافی کامپیوتری محوری یا توموگرافی کامپیوتری با پرتو الکترون نامیده می شود، از اشعه ایکس برای فراهم نمودن تصاویر مقطعی قفسه سینه شامل قلب و عروق بزرگ، استفاده می کند. این تکنیک ها جهت ارزیابی توده های قلبی و بیماریهای آئورت و پریکارد مورد استفاده قرار می گیرند.

مداخلات پرستاری
در آمادگی بیمار برای انجام این تستها پرستار نقش مهمی دارد. پرستار بایستی برای بیمار توضیح دهد که وی در طول آزمایش روی یک میز قرار گرفته در حالیکه اسکنر بدور وی می چرخد. این تکنیک، غیرتهاجمی و بدون درد است. گرچه برای تهیه تصاویر کافی، بیمار باید حین فرآیند اسکن کاملا آرام دراز بکشد. اگر استفاده از موادی جهت افزایش وضوح نیاز باشد، یک خط وریدی باید مهیا شود.

             10 - تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) یک تکنیک غیرتهاجمی و بدون درد است که جهت بررسی خصوصیات فیزیولوژیک و آناتومیک قلب بکار می رود. MRI از یک میدان قوی مغناطیسی قوی و تصاویر ایجادشده بوسیله کامپیوتر استفاده می کند تا قلب و عروق بزرگ را به تصویر بکشد. MRI در تشخیص بیماریهای آئورت، عضله قلب، و پریکارد و ضایعات مادرزادی قلب ارزشمند است.

مداخلات پرستاری
به دلیل میدان مغناطیسی قوی بکار رفته حین انجام MRI، مراکز تشخیصی که این روش را انجام می دهند، بیماران را از نظر موارد منع مصرف بدقت بررسی می کنند. بطور معمول پرسشنامه های استانداردی جهت تعیین وجود ضربان ساز مصنوعی، صفحات فلزی، مفاصل مصنوعی یا سایر وسایل کاشتنی فلزی در بدن بیمار که می تواند در مواجهه با MRI جابجا شود، استفاده می شوند. به بیمار آموزش داده می شود تا هرگونه جواهر، ساعت، یا سایر وسایل فلزی دیگر را خارج کند.
حین انجام MRI، بیمار بصورت خوابیده به پشت روی میزی که داخل یک فضای بسته تصویربرداری یا تیوب حاوی میدان مغناطیسی قرار می گیرد، می خوابد. افرادی که ترس از فضای بسته (کلاستروفوبیا) دارند، ممکن است نیاز به دریافت آرامبخش قبل از انجام MRI داشته باشند. وقتی MRI انجام می شود، صدای متناوب دنگ دنگ یا تاپ تاپ ازسیم پیچهای مغناطیسی شنده می شود که می تواند مزاحم بیمار شود. حین انجام اسکن، به بیمار آموزش داده می شود که حرکت نکنند.

                        11 - کاتتریزاسیون قلبی

کاتتریزاسیون قلبی، روش تشخیصی تهاجمی است که در آن کاتترهای شریانی و وریدی که دارای خط قابل مشاهده در عکس رادیوگرافی می باشند (رادیواوپک) به داخل عروق خونی انتخاب شده از سمت راست و چپ قلب وارد می شوند. عبور کاتتر بوسیله فلوروسکوپی هدایت می شود. بیشتر کاتترها بصورت زیرپوستی از طریق عروق خونی، یا در صورتی که بیمار دستیابی عروقی مناسبی نداشته باشد از طریق روش کات دان وارد می شوند. فشارها و سطح اشباع اکسیژن در چهار حفره قلب اندازه گیری می شود.
بیشترین کاربرد کاتتریزاسیون قلبی جهت تشخیص بیماری عروق کرونر، بررسی باز بودن شریان کرونری، و تعیین میزان آترواسکلروز بر اساس درصد انسداد شریان کرونری، و تعیین میزان اترواسکلروز بر اساس درصد انسداد شریان کرونری، می باشد. این نتایج تعیین می کنند که آیا روشهای عروق سازی مجدد شامل مداخلات کرونری از طریق پوست، یا جراحی کنار گذر عروق کرونر برای بیمار مفید است یا خیر. کاتتریزاسیون قلبی همچنین برای تشخیص هیپرتانسیون شریان ریوی یا درمان دریچه های قلبی تنگ شده بصورت ترمیم دریچه با استفاده از بالن هایی که از طریق پوست وارد می شوند (والوپلاستی با بالن)، استفاده می شود.
حین انجام کاتتریزاسیون قلبی، برای بیمار یک خط وریدی برای تجویز آرام بخش ها، مایعات، هپارین و سایر داروها قرار داده می شود. کنترل همودینامیک بصورت غیرتهاجمی شامل فشارخون و نوار قلب های متعدد می باشد که بطور مداوم برای مشاهده دیس ریتمی ها یا عدم ثبات همودینامیک لازم است. هنگامی که کاتترها وارد شریانهای کرونری می شوند یا حین تزریق داروهای حاجب، میوکارد می تواند ایسکمیک شده و دیس ریتمی ها ایجاد شوند. تجهیزات احیاء باید در حین انجام تکنیک در دسترس باشند. پرسنل باید در صورت لزوم برای فراهم نمودن اقدامات پیشرفته احیاء آماده باشند.
داروهای واضح کننده رادیواوپک برای دیدن شریانهای کرونری بکار می روند. برخی از این داروها حاوی ید می باشند که بیمار باید قبل از انجام تست از نظر واکنش قبلی به داروهای واضح کننده یا آلرژی ها به مواد حاوی ید، (مثل غذاهای دریایی)، مورد بررسی قرار گیرد. اگر بیمار آلرژی مشکوک یا شناخته شده نسبت به مواد داشته باشد ممکن است قبل از انجام این پروسیجر، آنتی هیستامین تجویز شود. می شوند:
کاتتریزاسیونهای تشخیصی قلب معمولا بصورت سرپایی انجام می شوند و پس از انجام تست، قبل از راه افتادن بیمار، نیاز به 6-2 ساعت استراحت در بستر دارند. تفاوت در زمان لازم برای شروع تحرک بیمار بستگی به اندازه کاتتر مورد استفاده حین انجام پروسیجر، محل ورود کاتتر (شریان فمورال یا رادیال)، وضعیت ضد انعقادی بیمار، و سایر متغیرهای مربوط به بیمار (مثل سن بالا، چاقی، اختلال خونریزی دهنده) دارد. در کاتتریزاسیون های تشخیص قلب استفاده از کاتترهای کوچکتر که زمان بهبودی کوتاهتری دارند، معمول است.
روشهای متعددی برای دستیابی به هموستاز شریانی بعد از خارج نمودن کاتتر وجود دارد که شامل، فشار با دست، ابزارهای فشار مکانیکی مثل فمواستاپ (روی محل سوراخ شدگی به مدت 30 دقیقه قرار می گیرد)، و ابزارهای بکار گرفته شده در زیر پوست می باشند. ابزار اخیر، بعد از تکمیل تکنیک، در ناحیه سوراخ شدگی شریان فمورال قرار می گیرد. این ابزارها شامل اسفنج ژلاتینی آغشته به سالین (کویک سیل)، کلاژن (وازوسیل)، بخیه ها(پرکلوز، تک استار)، یا ترکیبی از کلاژن و بخیه (آنژیوسیل)، می باشند. سایر محصولات جدید که هموستاز شریانی را تسهیل می کند شامل بسته های خارجی (بسته سیوک، پد کلوسور) می باشند. همانطور که کاتتر خارج می شوند، این محصولات بر روی محل سوراخ شدگی قرار می گیرند و برای 4 تا 10 دقیقه با دست فشار وارد می شود. هنگامی که هموستاز ایجاد شد، پچ یا بسته با پانسمان پوشیده می شود که برای 24 ساعت در محل باقی می ماند.
مهمترین فایده وسایل بند آورنده عروقی شامل قابل اعتماد بودن آنها، هموستاز فوری و کوتاه شدن زمان استراحت در تخت بدون افزایش قابل توجه در خونریزی یا سایر عوارض می باشد. برخی عواملی در استفاده از وسایل بند آورنده عروقی تعیین کننده هستند، مثل ترجیح پزشک، شرایط بیمار، هزینه، و دسترسی موسسه به این وسایل.
بیماران بستری بعلت آنژین یا آنفارکتوس میوکارد که نیاز به کاتتریزاسیون قلبی دارند معمولا به اتاق خود در بیمارستان منتقل می شوند. در برخی از مراکز کاتتریزاسیون قلبی ممکن است در صورت لزوم، حین کاتتریزاسیون یک آنژیوپلاستی فوری نیز انجام شود.

                               12- آنژیوگرافی

کاتتریزاسیون قلبی معمولا با آنژیوگرافی انجام می شود. آنژیوگرافی تکنیکی است که در آن ماده حاجب به داخل سیستم عروقی تزریق می شود تا حدود قلب و عروق خونی آشکار شود.

محل های رایج جهت آنژیوگرافی

محل های رایج برای انجام آنژیوگرافی انتخابی عبارتند از آئورت، شریانهای کرونر، و سمت راست و چپ قلب.

کاتتریزاسیون قلب راست
کاتتریزاسیون قلب راست معمولاً قبل از کاتتریزاسیون قلب چپ انجام می شود.این روش شامل عبور کاتتر از ورید جلوی ساعد یا ورید فمورال به داخل دهلیز راست،بطن راست،شریان راست،شریان ریوی،وشریانهای ریوی می باشد.

کاتتریزاسیون قلب چپ

کاتتریزاسیون قلب چپ جهت ارزیابی باز بودن شریانهای کرونری و عملکرد بطن چپ و دریچه های میترال و آئورت انجام می شود.

مداخلات پرستاری

مسئولیت های پرستاری قبل از انجام کاتتریزاسیون قلبی شامل موارد زیر می باشد:
• به بیمار آموزش داده می شود که معمولا 12-8 ساعت قبل از پروسیجر ناشتا باشد. اگر کاتتریزاسیون به صورت سرپایی انجام می شود، فرد ی که مسئولیت بیمار را بعهده دارد، باید بیمار را به منزل منتقل کند.
• بیمار از زمان مورد انتظار انجام پروسیجر مطلع می شود و گفته می شود که باید برای مدت زمانی کمتر از 2 ساعت روی یک میز سخت بخوابد.
• به بیمار اطمینان داده می شود که آرامبخش های خفیف یا متوسط از طریق داخل وریدی داده می شود.
• بیمار درباره احساسات خاصی که در طی کاتتریزاسیون تجربه خواهد کرد مطلع می شود. دانستن آنچه که انتظار می رود به بیمار کمک می کند تا با تجربیاتش تطابق یابد.. ممکن است از بیمار خواسته شود که سرفه کند و یا نفس عمیق بکشد خصوصا بعد از تزریق ماده حاجب. سرفه کردن ممکن است به از بین بردن دیس ریتمی و پاک شدن داروی حاجب از شریانها کمک کند. تنفس عمیق و حبس کردن نفس به پائین آوردن دیافگرام برای بهتر دیدن ساختمانهای قلب کمک می کند. تزریق ماده حاجب به داخل هر قسمت قلب ممکن است احساس گر گرفتگی در کل بدن و احساسی شبیه نیاز به دفع ایجاد نماید، که بعد از یک دقیقه یا کمتر فروکش می کند.
• بیمار تشویق می شود تا ترسها و اضطراب های خود را بیان کند. پرستار جهت کاهش اضطراب، به بیمار آموزش و اطمینان می دهد.

مسئولیت های پرستار بعد از کاتتریزاسیون قلبی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
• محل ورود کاتتر از نظر خونریزی یا تشکیل هماتوم مشاهده می شود، نبضهای محیطی در اندام مورد نظر (نبضهای دورسالیس پدیس و تیبیال خلفی در اندام تحتانی، نبض رادیال در اندام فوقانی) هر 15 دقیقه به مدت 1 ساعت و سپس هر 2-1 ساعت تا زمانی که نبض ثابت شود بررسی می شود.
• دما و رنگ اندام مربوطه ارزیابی می شود و هر بیماری که از درد، بی حسی، یا سوزن سوزن شدن شاکی باشد، از نظر علایم بی کفایتی شریانی مورد ارزیابی قرار می گیرد. هر گونه تغییری سریعا گزارش می شود.
• با مشاهده مانیتور قلبی یا بوسیله بررسی نبضهای آپیکال و محیطی از نظر تغییر در سرعت و ریتم دیس ریتمی ها بدقت کنترل می شوند. یک واکنش وازوواگال شامل برادی کاردی، هیپوتانسیون، و تهوع می باشد که می تواند با احتباس مثانه یا ناراحتی حین خروج کاتتر شریانی، بخصوص اگر محل فمور استفاده شده باشد، تشدید شود. مداخله سریع مهم است؛ که شامل بلند کردن پاها بالاتر از سر، تجویز مایعات وریدی، و تجویز آتروپین داخل وریدی می باشد.
پس از پروسیجر برای 2 تا 6 ساعت استراحت در تخت باید انجام شود. اگر فشار دستی یا مکانیکی بدون وسایل بندآورنده عروقی استفاده می شود بیمار باید بیشتر از 6 ساعت در تخت استراحت کند در حالیکه اندام مربوطه مستقیم است و سر 30 درجه بالاتر می باشد. جهت آسایش و راحتی، در حالیکه پای مربوطه کاملا صاف است، بیمار از یک پهلو به پهلوی دیگر چرخانده می شود. اگر متخصص قلب، از ابزار بندآورنده خون یا بسته ها (پچ) استفاده نمود، پرستار با توجه به استانداردهای مراقبت پرستاری، بیمار محدودیت فعالیت کمتر دارد و سر تخت می تواند بالا آورده شود و بیمار اجازه دارد طی 2 ساعت یا کمتر بعد از کاتتریزاسیون، حرکت کند داروهای مسکن طبق دستور جهت رفع ناراحتی بیمار استفاده می شوند.
• به بیمار آموزش داده می شود که درد قفسه سینه و خونریزی یا احساس ناراحتی ناگهانی از محل ورود کاتتر را فورا گزارش نماید.
• بیمار از نظر نارسایی کلیوی ناشی از ماده حاجب بررسی می شود، جذب و دفع باید بدقت ثبت شود و بیمار به دریافت مایعات از راه دهان و بصورت وریدی تشویق شود تا دفع ادراری افزایش یابد و دارو از سیستم ادراری شسته شود.
• با آموزش به بیمار جهت کمک خواستن به هنگام خروج از تخت برای اولین بار بعد از پروسیجر، از ایمنی آن اطمینان حاصل می شود، زیرا هیپوتانسیون اورتواستاتیک ممکن است رخ دهد و بیمار احساس سرگیجه و سبکی سر نماید. برای بیمارانی که در همان روز از بیمارستان مرخص می شوند، آموزش های اضافی ارائه می شود.

                13 - آزمایشات الکتروفیزیولوژیک

مطالعه الکتروفیزیولوژی یک روش تهاجمی است که نقش مهمی در تشخیص و درمان دیس ریتمی های شدید و جدی ایفا می کند.
تست الکتروفیزیولوژی قلب برای موارد زیر استفاده می شود:
• افتراق تاکیکاردیهای دهلیزی از بطنی زمانی که نوار قلب 12 اشتقاقی نمی تواند در تعیین آن کمک کند.
• ارزیابی اینکه چگونه یک دیس ریتمی تهدید کننده حیات (مثل تاکی کاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی) به آسانی می تواند ایجاد شود.
• ارزیابی عملکرد گره AV
• ارزیابی اثربخشی داروهای ضد آریتمی در سرکوب دیس ریتمی ها
• تعیین نیاز به بکارگیری سایر مداخلات درمانی از قبیل پیس میکر (ضربان ساز مصنوعی)، دفیبریلاتور قابل کاشت یا از بین بردن با فرکانس رادیویی.

مداخلات پرستاری
بیماران به مدت 8 ساعت قبل از انجام پروسیجر چیزی نمی خورند و نمی آشامند.

داروهای ضد آریتمی حداقل 24 ساعت قبل از شروع مطالعه قطع می شوند و سرعت ضربان قلب و ریتم قلبی بیمار از نظر دیس ریتمی به دقت کنترل می شود. سایر داروها ممکن است با یک جرعه آب مصرف شود.

Top of Form

                        14- کنترل همودینامیک

اندازه گیری فشار ورید مرکزی (CVP)، فشار شریان ریوی و اندازه گیری فشار خون داخل شریانی، صورتهای رایج کنترل همودینامیک می باشند.

بیمارانی که نیاز به کنترل همودینامیک دارند معمولا در بخش های مراقبت ویژه تحت مراقبت قرار می گیرند.

Top of Form

اختلالات ساختمانی، عفونی و التهابی قلب

اختلالات ساختمانی، عفونی و التهابی قلب
1 - اختلالات دریچه ای
2 - بیماریهای عفونی قلب

اختلالات ساختمانی قلب، چالشهای بسیاری برای بیمار، خانواده و تیم مراقبت بهداشتی ایجاد می کند. مشکلات همراه با دریچه های قلب، سوراخهایی در دیواره بین قلبی، کاردیومیوپاتی ها، و بیماریهای عفونی عضله قلب، سبب تغییر در برون ده قلبی می شوند.
درمان این اختلالات ممکن است غیرتهاجمی مثل؛ دارو درمانی و تعدیل فعالیت و رژیم غذایی باشند. درمانهای تهاجمی مثل؛ ترمیم با تعویض دریچه، ترمیم دیواره قلب، وسایل کمکی بطن، قلبهای مصنوعی کامل، پیوند قلب، و همچنین روشهای دیگر ممکن است استفاده شوند. پرستاران یک نقش اساسی را در مراقبت از بیماران مبتلا به بیماریهای قلبی ساختمانی، عفونی، و التهابی بازی می کنند.

                       1 - اختلالات دریچه ای

دریچه های قلب، باز و بسته شدن در پاسخ به تغییرات فشار خون حین انقباضات و شل شدن قلب در خلال سیکل قلبی، جریان خون را از طریق قلب بداخل شریان ریوی و آئورت کنترل می کنند.
دریچه های دهلیزی بطنی، دهلیز را از بطن جدا می کنند و شامل دریچه تریکوسپید، که دهلیز راست را از بطن راست جدا می کند، و دریچه میترال، که دهلیز چپ را از بطن چپ جدا می کند، می باشند. دریچه تریکوسپید سه لت دارد، دریچه میترال دو لت دارد. هر دو دریچه دارای طنابهای وتری هستند که لتهای دریچه را به عضلات پاپیلاری و دیواره بطن ثابت می کنند.
دریچه های نیمه هلالی بین بطن ها و شریان های مربوطه شان قرار می گیرند. دریچه ریوی بین بطن راست و شریان ریوی قرار دارد، دریچه آئورت بین بطن چپ و آئورت قرار دارد.
وقتی که هر کدام از دریچه های قلب بطور مناسب بسته یا باز نشوند، جریان خون تحت تأثیر قرار می گیرد. وقتی که دریچه ها بطور کامل بسته نشوند، جریان خون از میان دریچه در فرایندی بنام رگورژیتاسیون به عقب برمی گردد. وقتی که دریچه ها بطور کامل باز نشوند، در اختلالی بنام استنوزیس (تنگی)، جریان خون از میان دریچه کاهش می یابد. اختلالات دریچه میترال در طبقه بندی های زیر قرار می گیرند:
پرولاپس دریچه میترال (کشیده شدن لت دریچه بداخل دهلیز در طی سیستول)، رگورژیتاسیون میترال، و تنگی میترال. اختلالات دریچه آئورت بصورت رگورژیتاسیون آئورت و تنگی آئورت طبقه بندی می شوند.
این اختلالات دریچه ای بسته به شدت نشانه ها، ممکن است نیاز به ترمیم جراحی یا تعویض دریچه برای تصحیح مشکل داشته باشند. اختلالات دریچه تریکوسپید و ریوی نیز رخ می دهند، که معمولا با نشانه ها و عوارض کمتری همراه می باشند. رگورژیتاسیون و تنگی ممکن است همزمان در یک دریچه با دریچه های مختلف رخ دهد.

                      1- 1 پرولاپس دریچه میترال

پرولاپس دریچه میترال، که قبلا بعنوان سندرم پرولاپس میترال می شناختند، یک بدشکلی است که معمولا هیچ نشانه ای ایجاد نمی کند. بندرت، پیشرفت می کند و می تواند منجر به مرگ ناگهانی شود. پرولاپس دریچه میترال در زنان شایعتر از مردان رخ می دهد. این اختلال اکنون بیشتر از گذشته تشخیص داده می شود، که احتمالا بعلت پیشرفت روشهای تشخیصی می باشد. علت پرولاپس دریچه میترال، معمولا یک اختلال بافت پیوندی ارثی که منجر به بزرگی یک یا هر دو لتهای دریچه میترال می شود. حلقه ها اغلب گشاد می شوند. طنابهای وتری و عضلات پاپیلاری ممکن است کشیده و دراز شوند.

پاتوفیزیولوژی
در پرولاپس دریچه میترال، بخشی از یک یا هر دو لتهای دریچه میترال در طی سیستول به سمت عقب بداخل دهلیز برجسته می شوند.

تظاهرات بالینی
بسیاری از افرادی که پرولاپس دریچه میترال دارند، هرگز نشانه ای ندارند. تعداد کمی از افراد نشانه های مثل؛ خستگی، تنگی نفس، احساس سبکی سر، سرگیجه، سنکوپ، تپش قلب، درد قفسه سینه، و اضطراب دارند. خستگی ممکن است بدون توجه با سطح فعالیت و میزان استراحت یا خواب رخ دهد. تنگی نفس در ارتباط با سطح فعالیت یا عملکرد تنفسی نیست. دیس ریتمی های دهلیزی یا بطنی ممکن است احساس تپش قلب را ایجاد کند، از سوی دیگر ضمن اینکه قلب بطور طبیعی می زند، تپش قلب گزارش شده است. درد قفسه سینه، که اغلب در قفسه سینه متمرکز است، مرتبط با فعالیت نیست و ممکن است چند روز طول بکشد. اضطراب ممکن است پاسخی به این نشانه ها باشد، بهرحال، بعضی بیماران اضطراب را بعنوان تنها نشانه گزارش می کنند.

بررسی و یافته های تشخیصی

اغلب، اولین و تنها علامت پرولاپس دریچه میترال وقتی شناسایی می شود که در معاینه فیزیکی قلب یک صدای قلبی اضافی، که به آن کلیک میترال می گویند، ظاهر شود. کلیک سیستولیک، علامت اولیه حالتی است که یک لت دریچه بداخل دهلیز چپ بصورت بالون (باد کرده) در می آید. علاوه بر کلیک میترال، اگر کشیدگی لت دریچه پیشرفته باشد و رگورژیتاسیون رخ داده باشد، سوفل ناشی از رگورژیتاسیون میترال ممکن است شنیده شود. اگر رگورژیتاسیون میترال وجود داشته باشد، تعداد کمی از بیماران علایم و نشانه های نارسایی قلبی را تجربه می کنند. اکوکاردیوگرافی داپلر ممکن است برای تشخیص و کنترل پیشرفت پرولاپس دریچه میترال استفاده شود.

درمان طبی
درمان طبی بسوی کنترل علایم هدایت می شود. اگر دیس ریتمی ها اثبات شود و سبب بروز نشانه ها گردد، به بیمار توصیه می شود که مصرف کافئین و الکل را از رژیم غذایی خود حذف کرده و استعمال دخانیات را متوقف نماید، و داروهای ضدآریتمی ممکن است تجویز شوند.
درد قفسه سینه ای که به نیتراتها پاسخ ندهد ممکن است به داروهای بلوک کننده کانال کلسیمی یا بتا-بلوکرها پاسخ دهد.در مراحل پیشرفته بیماری، ترمیم یا تعویض دریچه میترال ممکن است ضروری باشد.

تدابیر پرستاری
پرستار بیمار را درباره تشخیص و احتمال اینکه بیماری ارثی باشد، آموزش می دهد. خویشاوندان درجه اول (مثل، والدین، برادران خواهران) ممکن است جهت انجام اکوکاردیوگرام توصیه شوند. بدلیل اینکه اکثر بیماران مبتلا به پرولاپس دریچه میترال بدون نشانه هستند، پرستار به بیمار درباره نیاز به مطلع کردن پرسنل ارائه دهنده مراقبت بهداشتی راجع به هر گونه نشانه ای که ممکن است رخ دهد، توضیح می دهد. پرستار همچنین به بیمار درباره نیاز به درمان آنتی بیوتیکی پروفیلاکتیک (پیشگیری کننده) قبل از اینکه تحت روشهای تهاجمی (مثل؛ اعمال دندانپزشکی، روشهای ادراری- تناسلی یا معده ای – روده ای) قرار گیرد که ممکن است باعث ورود عوامل عفونی بصورت سیستمیک شوند، آموزشهایی می دهد.
این درمان برای بیماران علامتدار و برای بیمارانی بدون علامت که هم کلیک سیستولیک و هم سوفل یا رگورژیتاسیون میترال دارند، تجویز می شود. اگر بیمار در ارتباط با عوامل خطرساز و نیاز به آنتی بیوتیکها در شک باشد، او باید با پزشک مشورت کند.
زنان با تشخیص پرولاپس دریچه میترال بدون رگورژیتاسیون میترال یا عوارض دیگر می توانند حاملگی خود را بپایان رساند و از راه واژینال زایمان کنند. برای به حداقل رساندن نشانه ها، پرستار به بیمار آموزش می دهد که از مصرف کافئین و الکل اجتناب کند.
پرستار بیمار را تشویق می کند برچسب محصولات، مخصوصا فرآورده بدون نسخه مثل داروهای ضد سرفه را بخواند، بدلیل اینکه این محصولات ممکن است حاوی الکل، کافئین، افدرین، و اپی نفرین باشند، که ممکن است دیس ریتمی ها و نشانه های دیگر را ایجاد کنند. درمان دیس ریتمی ها، درد قفسه سینه، نارسایی قلبی، یا عوارض دیگر پرولاپس دریچه میترال. بعلاوه، پرستار همچنین رژیم غذایی، فعالیت، خواب، و دیگر فاکتورهای شیوه زندگی را که احتمالا ممکن است با بروز نشانه ها ارتباط داشته باشند، را بررسی می کند.

                           1- 2 ) تنگی میترال

تنگی میترال، یک حالت انسداد جریان خون از دهلیز چپ بداخل بطن چپ می باشد. این اختلال اغلب اوقات بوسیله اندوکاردیت روماتیسمی ایجاد می گردد، که در آن لتهای دریچه میترال و طنابهای وتری بصورت پیشرونده ضخیم می شوند. لتهای دریچه اغلب به همدیگر جوش میخورند. سرانجام، منفذ دریچه میترال تنگ شده و بطور پیش رونده جریان خون بداخل بطن را مسدود می کند.

پاتوفیزیولوژی
بطور طبیعی، دهانه دریچه میترال به پهنای قطر سه انگشت است، در موارد تنگی قابل ملاحظه، دهانه آن به اندازه قطر یک مداد تنگ می شود. بدلیل افزایش مقاومت منفذ تنگ شده، دهلیز چپ مشکل زیادی در حرکت دادن خون بداخل بطن دارد. دهلیز چپ بدلیل افزایش حجم خون در آن، گشاد (کشیده) و هیپروتروفی (ضخیم) می شود.وجریان خون ریوی دچار احتقان می شود. در نتیجه، بطن راست باید در برابر فشار شریان ریوی بالای غیرطبیعی منقبض شود و این حالت سبب کشیدگی زیاد آن می گردد. سرانجام، بطن راست نارسا می شود. بزرگی دهلیز راست ممکن است سبب ایجاد فشار روی درخت برونش چپ، و در نتیجه سرفه خشک و ویزینگ (خس خس) شود.

تظاهرات بالینی

اولین نشانه تنگی میترال، اغلب مشکل تنفسی (تنگی نفس) در هنگام فعالیت. بعد از اینکه دهانه دریچه به 3/1 تا 2/1 اندازه معمول خودش کاهش پیدا کرد، نشانه ها معمولا بروز می کنند. بیماران احتمالا خستگی پیشرونده ای را در نتیجه کاهش برون ده قلبی نشان می دهند. آنها ممکن است دچار دفع خلط خونی (هموپتزی)؛ سرفه؛ خس خس شوند؛ و تپش قلب، اورتوپنه، تنگی نفس حمله ای شبانه (PND)، و عفونتهای تنفسی مکرر را تجربه کنند.

بررسی و یافته های تشخیصی
نبض بدلیل فیبریلاسیون دهلیزی ،ضعیف و اغلب نامنظم است. در نتیجه افزایش حجم و فشار خون، دهلیز گشاده شده، دچار هیپرتروفی می شود، و بیماران دیس ریتمی های دهلیزی را تجربه می کنند. اکو کاردیوگرافی داپلر برای تشخیص تنگی میترال استفاده می شود. الکتروگاردیوگرافی (ECG) و کاتتریزاسیون قلبی همراه با آنژیوگرافی ممکن است برای کمک به تعیین شدت تنگی میترال استفاده شود.

درمان طبی
نارسایی احتقانی قلب درمان می شود. بیماران مبتلا به تنگی میترال ممکن است از ضدانعقادها برای کاهش خطر بروز ترومبوز دهلیزی بهره ببرند، و ممکن است نیاز به درمان آنمی نیز داشته باشند. آنتی بیوتیک پروفیلاکسی برای پیشگیری برای پیشگیری از اندوکاردیت عفونی شروع می شود.
به بیماران مبتلا به تنگی میترال توصیه می شود که از فعالیتهای شدید و ورزشهای رقابتی، که هر دو تعداد ضربان قلب را افزایش می دهند، اجتناب کنند.
مداخله جراحی شامل والولوپلاستی است، که معمولا یک کومیشوروتومی برای باز کردن یا جدا کردن کومیشورهای بهم جوش خورده دریچه میترال انجام می شود. ممکن است والولوپلاستی ترانس لومینال از راه پوست یا تعویض دریچه میترال انجام شود.

                                 1- 3) تنگی آئورت

تنگی دریچه آئورت، تنگ شدن منفذ بین بطن چپ و آئورت می باشد. در بالغین، تنگی اغلب ناشی از کلسیفیکاسیون دژنراتیو است.. دیابت شیرین، هیپر کلسترولمی، هیپرتانسیون، و سطح پایین کلسترول لیپوپروتئین با دانسیته بالا (HDL) ممکن است عوامل خطرساز تغییرات دژنراتیو این دریچه باشند. بدشکلی های لت بصورت مادرزادی با تعداد غیرطبیعی لتها (یک یا دولت بجای سه لت) می تواند مورد بحث باشند.

پاتوفیزیولوژی
تنگ شدن پیشرونده منفذ دریچه، معمولا در طول چندین سال تا چندین دهه رخ می دهد. بطن چپ با انقباض آهسته تر اما با انرژی بیشتر از حد طبیعی بر انسداد جریان خون غلبه می کند، و خون را با قدرت فشاری از میان منفذ کوچکتر عبور می دهد. مسدود شدن جریان خروجی بطن چپ، فشار بر بطن چپ را افزایش می دهد. دیواره بطن ضخیم، یا دچار هیپروتروفی می شود. وقتی که این مکانیسمهای جبرانی قلب شروع به از کار افتادن می کنند، علایم و نشانه های بالینی بروز می کنند.

تظاهرات بالینی
بسیاری از بیماران مبتلا به تنگی آئورت بدون علامت هستند. وقتی که نشانه ها بروز می کنند، بیماران معمولا در ابتدا تنگی نفس فعالیتی دارند،. اورتوپنه، PND، و ادم ریوی نیز ممکن است رخ دهد. سایر نشانه ها شامل سرگیجه و سنکوپ بدلیل کاهش جریان خون به مغز می باشند. آنژین صدری یک نشانه شایع است که ناشی از افزایش نیاز اکسیژن بطن چپ دچار هیپروتروفی، کاهش زمان دیاستول برای خون رسانی به میوکارد، و کاهش جریان خون بداخل شریانهای کرونری می باشد. فشار خون ممکن است پایین باشد اما معمولا طبیعی است. بدلیل کاهش جریان خون، فشار نبض ممکن است پایین (mmHg30 یا کمتر) باشد.

بررسی و یافته های تشخیصی
اگر معاینه کننده یک دست خود را روی قاعده قلب (فضای دوم بین دنده ای در کنار جناغ و بالای فرورفتگی فوق جناغی در امتداد شریانهای کاروتید) قرار دهد، ممکن است لرزشی را حس کند. این لرزش بوسیله جریان خون متلاطم از میان منفذ دریچه تنگ شده ایجاد می شود.
اکوکاردیوگرافی داپلر برای تشخیص و کنترل پیشرفت تنگی آئورت استفاده می شود. نشانه هیپرتروفی بطن چپ ممکن است در ECG دوازده لیدی و اکوکاردیوگرام دیده شود. کاتتریزاسیون قلب چپ برای اندازه گیری شدت وضعیت غیرطبیعی دریچه و ارزیابی شریانهای کرونری لازم است.

درمان طبی
برای هر فرد مبتلا به تنگی آئورت که تحت پروسیجرهای تهاجمی قرار می گیرد، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی برای پیشگیری از اندوکاردیت ضروری است دارد،. درمان قطعی برای تنگی آئورت، جراحی تعویض دریچه آئورت است. بیمارانی که علامت دار هستند و کاندیدای جراحی نیستند، می توانند از روشهای والولوپلاستی از راه پوست با یک دو بالون بهره ببرند.

تدابیر پرستاری: اختلالات دریچه قلب
پرستار به بیمار مبتلا به بیماری دریچه قلب درباره تشخیص، ماهیت پیشرونده بیماری دریچه قلب، و برنامه درمان آموزش می دهد. به بیمار آموزش داده می شود که نشانه های جدید یا تغییر در نشانه ها را به ارائه دهندگان مراقبت بهداشتی گزارش دهد. بعلاوه، پرستار نیاز به آنتی بیوتیک درمانی پروفیلاکسی را قبل از انجام هرگونه روش تهاجمی (مثلا، کار دندانپزشکی، روش های ادراری- تناسلی یا معده ای- روده ای) که ممکن است عوامل عفونی را بداخل جریان خون وارد کند، تأکید می نماید. پرستار به بیمار آموزش می دهد که عامل عفونی، معمولا یک باکتری، قادر است آسانتر به دریچه قلب دچار بیماری نسبت به دریچه طبیعی بچسبد.
وقتی به دریچه می چسبد، عامل عفونی تکثیر می یابد، منجر به اندوکاردیت و آسیب بیشتر دریچه می گردد. پرستار تعداد ضربان قلب بیمار، فشار خون، و تعداد تنفس را اندازه گیری می کند، این نتایج را با داده های قبلی مقایسه می کند، و به هر گونه تغییر توجه می کند. صداهای قلب و ریه سمع می شوند و نبضهای محیطی لمس می گردند. پرستار بیمار مبتلا به بیماری دریچه قلب را از نظر اختلالات زیر بررسی می کند:
• علایم و نشانه های نارسایی قلب مثل؛ خستگی، تنگی نفس حین فعالیت افزایش در سرفه، هموپتزی، عفونتهای تنفسی متعدد، اورتوپنه، و PND.
• دیس ریتمی ها، بوسیله لمس نبض بیمار را از نظر قدرت و ریتم (منظم یا نامنظم) بودن و پرسیدن اینکه آیا بیمار تپش قلب را تجزیه کرده است یا ضربان قلب قوی حس کرد.
• نشانه هایی مثل؛ سرگیجه، سنکوپ، افزایش ضعف، یا آنژین صدری.
پرستار در تدوین یک برنامه دارویی با بیمار همکاری می کند و درباره نام، مقدار، عملکرد، اثرات سوء، و هر گونه تداخلات دارو- دارو یا دارو- غذا داروهای تجویز شده برای نارسایی قلبی، دیس ریتمی ها، آنژین صدری، یا نشانه های دیگر به بیمار آموزش می دهد. احتیاطات خاص، مثلا خطر در بیماران مبتلا به تنگی آئورت که آنژین صدری را تجربه می کنند و نیتروگلیسرین دریافت می کنند، مورد تأکید قرار می گیرد. اتساع وریدی که ناشی از نیتروگلیسرین است برگشت خون به قلب را کاهش می دهد، بدین ترتیب برون ده قلب کاهش و خطر سنکوپ افزایش و جریان خون شریان کرونر کاهش می یابد. پرستار درباره اهمیت تلاش برای رفع نشانه های آنژین با استراحت و روش تن آرامی (ریلکسیشن) قبل از دریافت نیتروگلیسرین و اثرات جانبی احتمالی مورد انتظار، به بیمار آموزش می دهد. بعلاوه، پرستار به بیمار، درباره توزین روزانه خودش و گزارش به ارائه دهندگان مراقبت بهداشتی درباره افزایش وزن بیش از 2 پوند در یک روز یا 5 پوند در یک هفته، آموزش می دهد.
پرستار ممکن است به بیمار در برنامه ریزی دوره های فعالیت و استراحت برای دستیابی به یک شیوه زندگی قابل قبول کمک کند. بیمار ممکن است نیاز به این توصیه داشته باشد، که در وضعیت استراحت و خواب در صندلی یا تخت موقعی که نشانه های احتقان ریوی را تجربه می کند، سر را بالا قرار دهد.

                    2 - بیماریهای عفونی قلب

هر سه لایه قلب ممکن است تحت تأثیر فرایند عفونی قرار گیرند. این بیماریها با توجه به لایه قلبی که بیشتر در فرایند عفونی درگیر می شود نامگذاری می گردند که شامل؛ اندوکاریت می باشند. اندوکاریت روماتیسمی یک سندروم اندوکاریت عفونی منحصر بفرد است.
تشخیص اصولا بر اساس نشانه های بیمار و الکتروکاردیوگرافی انجام می شود. درمان ایده آل برای همه بیماریهای عفونی پیشگیری است. آنتی بیوتیکهای IV معمولا وقتی که عفونتی در قلب ایجاد شود مورد نیاز می باشند.

Top of Form

                1-2 ) اندوکاردیت روماتیسمی

تب روماتیسمی حاد، که اغلب در بچه های سنین مدرسه رخ می دهد، ممکن است بعد یک حمله فارنژیت استرپتوکوکی بتا- همولیتیک گروه A ایجاد شود. در بیماران مبتلا به تب روماتیسمی ممکن است بیماری سوفل جدید، بزرگی قلب، پریکاردیت، و نارسایی قلب تشخیص داده می شود. درمان فوری عفونت استرپتوکوکی گلو با آنتی بیوتیکها می تواند از وقوع تب روماتیسمی پیشگیری کند. استرپتوکوک از طریق تماس مستقیم با ترشحات دهان یا تنفس پخش می شود.
اگرچه باکتریها عوامل مسبب هستند، سوء تغذیه، ازدحام بیش از حد، و وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین تر ممکن است اشخاص را مستعد ابتلا به تب روماتیسمی کند.

پاتوفیزیولوژی
اندوکاردیت روماتیسمی عفونت نیست به این معنی که بافتها مورد تهاجم قرار نمی گیرند و بطور مستقیم بوسیله استرپتوکوک آسیب نمی بینند. آسیب بوسیله یک واکنش التهابی یا حساسیتی به استرپتوکوک ایجاد می شود. میوکارد در این فرایند التهابی درگیر می شود. میوکاردیت روماتیسمی رخ می دهد، که بطور موقتی قدرت انقباظی قلب را تضعیف می کند.
پریکارد مبتلا می شود و پریکاردیت روماتیسمی در طی فاز حاد بیماری رخ می دهد. درگیری میوکارد و پریکارد معمولا بدون پیامد جدی رفع می شوند. اما اندوکاردیت روماتیسمی منجر به اثرات مضر دائمی و اغلب فلج کننده می شود.

تظاهرات بالینی

معیار جونز شامل یک سری از معیار تشخیصی برای تب روماتیسمی می باشد. طبق این معیار، بیمارانی که عفونت استرپتوکوکی بتا- همولیتیک گروه A داشته اند مبتلا به تب روماتیسمی تشخیص داده می شوند اگر حداقل دو تا از موارد زیر را داشته باشند که شامل؛ کاردیت، پلی آرتریت، ندولهای زیرپوستی، اریتم مارژیناتوم، یا کره می باشند. کاردیت، فرایند التهابی بیماری، همه سه لایه قلب را تحت تأثیر قرار می دهد و ممکن است مفاصل استخوان را نیز تحت تأثیر قرار دهد. بوجود آمدن پلی آرتریت ممکن است بیش از 4 هفته طول بکشد. ندولهای گرد، محکم، بدون درد، متحرک، زیرپوستی ممکن است روی سطوح استخوانی و تاندونی ایجاد شوند. این ندولها معمولا بعد از 1 تا 2 هفته ناپدید می شوند.
بیماران ممکن است دچار راش پوستی ماکولی (لکه دار) یا پاپولی (برآمده)، بدون خارش در روی تنه و قسمت ابتدای اندامها شوند، که اریتم مارژیناتوم نامیده می شود. راش با فشار رنگ پریده نمی شود، سفت نیست، و اسکار باقی نمی گذارد. ضایعات خاصی ممکن است در طی زمانهای کوتاهی بیایند و بروند، و از محلی به محل دیگر در بدن جابجا شوند. بیماران ممکن است دچار کره (حرکات سریع، بی هدف، نامنظم، ناگهانی، ناهماهنگ، غیرارادی اندامها و صورت) در خلال فاز حاد تا چندین ماه بعد شوند. کره معمولا در مدت 6 ماه بطور کامل برطرف می شود. بیماری قلبی روماتیسمی ممکن است سبب نارسایی دریچه ای، نارسایی قلب، و مرگ شود.
اغلب بیماران مبتلا به تب روماتیسمی در مدت 3 تا 4 هفته بهبود می یابند. بهرحال، تعداد کمی از بیمارن دچار بیماری وخیمی همراه با نارسایی قلبی مقاوم به درمان، دیس ریتمی های خطرناک، و پنومونی می شوند. وقتی که نشانه های تب روماتیسمی فروکش کرد، اثرات باقیمانده اندوکاردیت روماتیسمی ممکن است منجر به تغییر شکل پیشرونده دریچه شود.

بررسی و یافته های تشخیصی
وجود گلودرد، یا سابقه ای از آن در عرض مدت 5 دقیقه اخیر، اولین نشانه احتمالی تب روماتیسمی است. نشانه های دیگر شامل آنهایی که در تظاهرات بالینی شرح داده شد بعلاوه تب، سردرد، کاهش وزن، خستگی، احساس ناخوشی، تعریق، و رنگ پریدگی می باشند. در موارد نادرتر، درد قفسه سینه، درد شکم، یا استفراغ ممکن است رخ دهد.
کشت گلو برای تشخیص وجود عفونت استرپتوکوکی بتا- همولیتیک گروه A است. نتایج تست شناسایی سریع آنتی ژن مربوط به استرپتوکوک بتا- همولیتیک گروه A ممکن است استفاده شود تا اینکه نتایج کشت گلو آماده شود. تست شناسایی سریع آنتی ژن یک ویژگی 95% اما حساسیت فقط 60% تا 90% دارد؛ از کشت گلو علاوه بر تست شناسایی سریع آنتی ژن استفاده می شود.

پیشگیری
تب روماتیسمی و اندوکاردیت روماتیسمی ممکن است از طریق درمان سریع و کافی عفونتهای استرپتوکوکی دهانی حلقی پیشگیری شوند.
خط اول در پیشگیری از شروع حملات تب روماتیسمی تشخیص عفونتهای استرپتوکوکی دهانی حلقی، درمان کافی، و کنترل اپیدمیها در جامعه می باشد. هر پرستاری باید با علایم و نشانه های فارنژیت استرپتوکوکی آشنا باشد که شامل؛ تب بالا (38/9 تا 40 درجه سانتی گراد {101 تا 104 درجه فارنهایت})، لرز، گلو درد، قرمزی گلو همراه با اگزودا، بزرگی غدد لنفاوری، درد شکم، ورینیت حاد می باشد.

درمان طبی
اهداف درمان طبی عفونتهای دهانی حلقی شامل شناسایی و ریشه کن کردن ارگانیسم مسبب و پیشگیری از عوارض اضافی، مثل تب روماتیسمی و اندوکاردیت روماتیسمی می باشد. کشت های گلو برای شناسایی ارگانیسم مسبب در هر مورد فارنژیت استفاده می شود. اگر به استرپتوکوکی بتا- همولیتیک گروه A مشکوک باشیم، یک بار تزریق داخل عضلانی پنی سیلین یا یک دوره 10 روزه پنی سیلین خوراکی تجویز می شود. اریترومایسین یا سفالوسپورین ممکن است برای بیمارانی که پنی سیلین حساس هستند تجویز شود.
در ابتدا، بیماران با تشخیص تب روماتیسمی مانند بیماران مبتلا به عفونتهای استرپتوکوکی بتا- همولیتیک گروه A دهانی حلقی درمان می شوند. بعد از درمان آنتی بیوتیکی ابتدایی، بیماران باید یک دوز پروفیلاکسی داخل عضلانی پنی سیلین هر 3 تا 4 هفته برای پیشگیری از عود تب روماتیسمی و بیماری قلبی روماتیسمی دریافت کنند. اگر بیمار تجربه کاردیت نداشت آنتی بیوتیکهای پروفیلاکسی برای مدت 5 سال ( یا تا 21 سالگی، هر کدام طولانی تر است)، یا اگر بیمار کاردیت داشت یا دچار بیماری دریچه ای قلب باشد برای مدت 10 سال (یا تا 40 سالگی، هر کدام طولانی تر است)، تجویز می شود. اریترومایسین خوراکی برای بیمارانی که به پنی سیلین حساس هستند تجویز شود. برای نشانه های دیگر بجز کره، داروهای ضد التهاب (مثل، سالسیلانها {آسپرین}، کورتیکواستروئیدها {پردنیزولون} ممکن است تجویز شود. اگرچه کره معمولا نیاز به درمان ندارد، اما اگر اختلال شدید باشد بیمارن ممکن است با دیازپام یا فنوباربیتال تحت درمان قرار گیرند.
بیماران همچنین به آنتی بیوتیکهای پروفیلاکسی برای انجام روش های تهاجمی نیاز دارند. کلیندامایسین (کلوسین)، آزیترومایسین (زیتروماکس)، و کلاریترومایسین (بیاکسین)، اغلب تجویز می شوند زیرا باکتری ممکن است به آنتی بیوتیک مورد استفاده برای پروفیلاکسی (پیشگیری) از عود تب روماتیسمی مقاوم شود.

تدابیر پرستاری
یک نقش کلیدی پرستار در مراقبت از بیماران مبتلا به تب روماتیسمی و اندوکاردیت روماتیسمی، آموزش به بیماران درباره بیماری، درمان آن، و قدمهای مورد نیاز پیشگیری کننده برای به حداقل رساندن عود و عوارض احتمالی می باشد. بعد از درمان مرحله حاد با آنتی بیوتیکها، بیماران باید آنتی بیوتیکهای پروفیلاکسی را طبق برنامه منظم و قبل از روش های تهاجمی دریافت کنند. این اهمیت دارد که ارزیابیهای مجدد قلبی طولانی مدت، برای حفظ هیدراتاسیون، و گزارش هر گونه نشانه های ترومبوآمبولی یا نارسایی قلب به ارائه دهندگان مراقبتهای بهداشتی، داشته باشیم.
پرستار بیمار از نظر علایم و نشانه های بیماری دریچه ای، نارسایی قلبی، هیپرتانسیون ریوی، ترومبوآمبولی، و دیس ریتمی کنترل می کند.

                     2-2 ) اندوکاردیت عفونی

اندوکاردیت عفونی، عفونت میکروبی سطح اندوتلیال قلب است. این بیماری معمولا در افراد با دریچه ای قلبی مصنوعی، نقایص ساختمانی قلب رخ می دهد. اندوکاردیت عفونی اکتسابی بیمارستانی در بیماران مبتلا به بیماری ناتوان کننده یا دارای کاتترهای ماندنی و در بیمارانی که مایعات یا آنتی بیوتیک درمانی داخل وریدی به مدت طولانی دریافت می کنند، اغلب دیده می شود. بیماران دریافت کننده داروهای سرکوب کننده ایمنی یا کورتیکواستروئیدها ، نسبت به اندوکاردیت قارچی مستعدتر هستند.

پاتوفیزویولوژی

ارگانیسم های عفونی، معمولا استرپتوکوک، استافیلوکوک، انتروکوک، یا پنوموکوک به لخته و ضایعه اندوکارد هجوم می برند. میکروارگانیسم های مسبب دیگر شامل قارچ (مثل، کاندیدا، آسپرژیلوس) و ریکتزیا می باشند.

تظاهرات بالینی
علایم اولیه نشان دهنده اندوکاردیت عفونی، تب و سوفل قلبی ، دسته های پتشی،. ندولهای کوچک، دردناک ،ماکولهای نامنظم، قرمز یا ارغوانی، بدون درد، خونریزی هایی با مراکز رنگ پریده ممکن است در ته چشمها مشاهده شود. خونریزی هایی عنکبوتی (خطوط یا رگه های قرمز- قهوه ای) ممکن است در زیر ناخهای انگشتان دست و پا دیده شود، و پتشی ممکن است در ملتحمه و غشاء های مخاطی ظاهر شود.

بررسی و یافته های تشخیصی
سه سری کشت خون (هر سری شامل یک کشت هوازی و یک کشت غیرهوازی) به فاصله یک ساعت از هم باید قبل از تجویز هر گونه داروی ضدمیکروبی و افزایش ESR و فاکتور روماتوئید مثبت دارند. هماچوری میکروسکوپی ممکن است در آزمایش تجزیه ادرار وجود داشته باشد.
اکوکاردیوگرافی داپلر می تواند به تشخیص کمک کند.

پیشگیری
پروفیلاکسی آنتی بیوتیک برای بیماران در معرض خطر متوسط و بالا توصیه می شود برای به حداقل رساندن خطر عفونت در بیماران بستری، پرستاران باید از بهداشت خیلی دقیق دستها، آماده کردن ناحیه، و به کارگیری تکنیک آسپتیک در حین وارد کردن چیزی و ادامه پروسیجرها اطمینان یابند. همه کاتترها، لوله ها، درن ها، و وسایل دیگر به محض اینکه دیگر مورد نیاز نیستند یا دیگر کارایی ندارند، خارج می شوند.

                           3-2 ) میوکاردیت

میوکاردیت، یک فرایند التهابی که میوکارد را درگیر می کند،

پاتوفیزیولوژی

میوکاردیت معمولا ناشی از عفونت ویروسی ،ریکتزیایی، قارچی، انگلی، متازولی، پروتوزوآیی، یا اسپیروتکی می باشد .

تظاهرات بالینی
بیماران ممکن است دچار نشانه های خفیف تا متوسط شوند و توجهات پزشکی را جستجو کنند، اغلب خستگی و تنگی نفس، تپس قلب، و گاهگاهی ناراحتی در قفسه سینه و قسمت فوقانی شکم را گزارش می کنند. شایعترین نشانه ها، نشانه های شبه انفلوانزا می باشند. بیمار همچنین ممکن است دچار مرگ قلبی ناگهانی شود یا سریعا دچار نارسایی احتقانی قلبی شدید گردد.

بررسی و یافته های تشخیصی
بررسی بیمار ممکن است هیچ مورد غیر طبیعی قابل شناسایی را نشان ندهد. بیماران ممکن است تاکیکارد باشند یا ممکن است درد قفسه سینه را گزارش کنند.

پیشگیری
پیشگیری از بیماریهای عفونی بوسیله ایمن سازی مناسب (مثل، انفلوانزا، هپاتیت) و درمان سریع، بنظر می رسد که در کاهش بروز میوکاردیت مهم باشند.

درمان طبی
بیماران درمان خاصی را به توجه به علت زمینه ای، اگر شناخته شده باشد، دریافت می کنند (مثلا، پنی سیلین برای استرپتوکوک همولتیک) و برای کاهش بار کاری قلب، در حالت استراحت در بستر قرار می گیرند. استراحت در بستر همچنین به کاهش آسیب میوکارد و عوارض میوکاردیت کمک می کند. داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) مثل آسپرین و ایبوپروفن در طول فاز حاد یا اگر بیمار دچار نارسایی قلبی است، نباید مورد استفاده قرار گیرند، زیرا این داروها می توانند سبب آسیب بیشتر میوکارد شوند. اگر نارسایی قلبی یا دیس ریتمی بروز کند، درمان اساسا همانند تمام موارد نارسایی قلبی و دیس ریتمی ها می باشد، بجز اینکه از مصرف بتا- بلوکرها اجتناب شود زیرا آنها قدرت انقباض بطن را کاهش می دهند.

تدابیر پرستاری
پرستار تاکیکاردی، تب، و هر گونه نشانه های بالینی دیگر بیماری را بررسی می کند. بررسی قلبی عروقی بر روی علایم و نشانه های نارسایی قلب و دیس ریتمی ها متمرکز است. بیماران مبتلا به دیس ریتمی ها، باید تحت مانیتورینگ قلبی مداوم همراه با پرسنل و تجهیزات آماده در دسترس جهت درمان دیس ریتمی های کشنده باشند.

هشدار پرستاری
بیماران مبتلا به میوکاردیت دیژیتالها حساس هستند. پرستاران باید بطور دقیق این بیماران را از نظر مسمویت با دیژیتالها، که به وسیله دیس ریتمی، بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، سردرد، و احساس ناخوشی تشخیص داده می شوند، کنترل کنند.
جورابهای فشاری الاستیک و ورزشهای غیر فعال (پاسیو) و فعال باید استفاده شوند زیرا ایجاد آمبولی از ترومبوز وریدی و ترومبوز مورال (دیواره ای)، خصوصا در بیماران در حالت استراحت در بستر، می تواند رخ دهد.

                              4- 2 ) پریکاردیت

پریکاردیت به التهاب پریکارد، کیسه غشایی احاطه کننده قلب، اطلاق می شود. این بیماری ممکن است یک بیماری اولیه باشد یا ممکن است در خلال اختلالات طبی و جراحی گوناگون بروز کند. برای مثال، پریکاردیت ممکن است بعد از پریکاردکتومی (باز کردن پریکاردیوم) بدنبال جراحی قلب رخ دهد. پریکاردیت همچنین ممکن است 10 روز تا دو ماه بعد از انفارکتوس میوکارد حاد رخ می دهد پریکاردیت ممکن است تحت حاد، حاد، یا مزمن باشد. این بیماری به یکی از دو دسته؛ چسبنده (یا فشارنده) ، یا بوسیله آنچه که در کیسه پریکارد تجمع می یابد شامل؛ سروزی (سرم)، چرکی (چرک)، کلسیفیه (رسوبهای کلسیم)، فیبرینی (پروتئینهای لخته)، یا خونی (خون)، دسته بندی می شود.

پاتوفیزولوژی
پریکاردیت می تواند سبب تجمع مایع در کیسه پریکارد (افیوژن پریکارد) و افزایش فشار بر روی قلب شده، منجر به تامپوناد قلبی گردد.

تظاهرات بالینی
پریکاردیت ممکن است بدون نشانه باشد. مشخص ترین نشانه پریکاردیت درد قفسه سینه است، مشخص ترین علامت پریکاردیت، صدای مالشی غژغژ کننده و خراش دار است.

بررسی و یافته های تشخیصی
تشخیص اغلب بر اساس تاریخچه، علایم، و نشانه ها داده می شود. اکوکاردیوگرام می تواند به تأیید تشخیص کمک کند و ممکن است برای راهنمایی در انجام پریکاردیوسنتز (وارد کردن سوزن یا کاتتر برای کشیدن مایع پریکارد) استفاده شود. CT اسکن ممکن است بهترین ابزار تشخیصی برای تعیین اندازه، شکل، وموضع افیوژن پریکارد باشد و ممکن است برای راهنمایی در انجام پریکارد یوسنتز استفاده شود.

درمان طبی
اهداف درمان پریکاردیت، شامل تعیین علت، تجویز درمانی برای درمان و رفع نشانه ها، و شناسایی علایم و نشانه های تامپوناد قلبی می باشد. وقتی که برون ده قلبی آسیب می بیند، بیمار در حالت استراحت در بستر قرار می گیرد تا زمانی که تب، درد قفسه سینه، و مالش پریکاردی فروکش نماید.
مسکن ها و NSAID ها مثل آسپرین یا ایبوپروفن (موترین) ممکن است برای تسکین درد در طول فاز حاد تجویز شوند. مصرف ایندومتاسین (ایندوسین) ممنوع است، زیرا آن ممکن است جریان خون کرونری را کاهش دهد.
جراحی برداشتن پریکارد محصور کننده سفت (پریکاردیکتومی) ممکن است برای آزاد ساختن هر دو بطن از التهاب و اسکار فشارنده و محدود کننده ضروری باشد.

تدابیر پرستاری
بیماران مبتلا به پریکاردیت حاد نیاز به کنترل درد بوسیله مسکن ها، تغییر وضعیت، و حمایت روحی روانی دارند. بیماران با درد قفسه سینه اغلب از آموزش و اطمینان مجدد از اینکه این درد مربوط به یک حمله قلبی نیست بهره می برند. برای به حداقل رساندن عوارض، پرستار بیمار را از نظر محدودیتهای فعالیتی تا زمانی که درد و تب فروکش کند کمک می کند. همچنان که وضعیت بیمار بهبود می یابد، پرستار افزایش تدریجی فعالیت را تشویق می کند. بهرحال، اگر درد، تب، یا صدای مالش پریکارد دوباره ظاهر شد، محدودیتهای فعالیتی بایستی از سر گرفته شوند. پرستار به بیمار و خانواده درباره یک شیوه زندگی سالم جهت افزایش سیستم ایمنی بیمار آموزش می دهد.
پرستاران مراقبت کننده از بیماران مبتلا به پریکاردیت باید نسبت به تامپوناد قلبی هوشیار باشد. پرستار بیمار از نظر نارسایی قلبی کنترل می کند. بیماران دچار بی ثباتی وضعیت همودینامیک یا احتقان ریوی، مانند بیمارانی که نارسایی قلبی دارند درمان می شوند.

هشدار پرستاری
صدای مالش پریکارد، عامل تشخیصی پریکاردیت می باشد. مالش پریکارد یک صدای مالشی غژغژکننده و خراش دار دارد و در انتهای بازدم بلندتر است. پرستار باید بطور مستمر بوسیله قرار دادن گوشی بطور محکم بر روی قفسه سینه و سمع لبه سمت چپ جناغ در چهارمین فضای بین دنده ای، محلی که پریکارد در تماس با دیواره سمت چپ قفسه سینه است، صدای مالش پریکارد را جستجو کند. صدای مالش وقتی که بیمار نشسته و به سمت جلو خم می گردد، می تواند بهتر شنیده شود.
اگر مشکلی در تمایز بین صدای مالش پریکارد از صدای مالش جنب وجود داشته باشد، از بیماران تقاضا می شود نفس خود را نگه دارد، در این صورت صدای مالش پریکارد ادامه می یابد.

Bottom of Form

Bottom of Form

Bottom of Form

Bottom of Form