)
 
 
نکات کلی در تزریق خون و فراورده های خونی:
بطور کلی نکات زیر را بایستی در هنگام تزریق خون و فراورده های آن رعایت نمود .
پیش از تزریق
  • از وجود درخواست پزشک اطمینان حاصل نمایید
  • از دریافت رضایت نامه از بیمار اطمینان حاصل نمایید
  • موارد شناسایی بیمار و واحد خون را کنترل نمایید (1)
سوزن

بطور معمول از سوزن شماره 18 یا سوزنهای بزرگتر جهت تزریق فراورده های گلبول قرمز استفاده می شود . از سورنهای کوچکتر مثل شماره 23 ممکن است برای رگهای کوچکتر استفاده شود . اما برای جلوگیری از همولیز بایستی با سرعت آهسته تر تزریق شود (2)...

دکتر فاطمه سادات مهدویانی




فیلتر
  • فراورده های خونی ( خون کامل ، گلبول قرمز متراکم ، پلاسما و رسوب کرایو ) باید از طریق ست تزریقی استفاده نشده و استریل دارای فیلتری به قطر 170 تا 200 میکرون تزریق شوند . این ست باید حداقل 12 ساعت پس از تزریق تعویض شود . در محیطهای خیلی گرم  این ست را در فواصل زمانی کوتاهتری عموماً پس از تزریق 4 واحد خون ( در صورتیکه 12 ساعت زمان برده باشد ) باید تعویض کرد .
  • آلبومین ، Plasme Protein  Fraction  و ایمونوگلوبولین داخل وریدی نیاز به فیلتر
شدن ندارند (1و5)
مدت تزریق
  • اگر نمی توانید تزریق فراورده را سریعاً شروع نمایید( بعبارتی طی 30 دقیقه پس از دریافت آن ) فوراً آنرا به بانک خون برای ذخیره سازی مناسب برگردانید
  • بطور کلی تمام فراورده های خون باید طی 4 ساعت تزریق گردند (1)
گرم کننده خون
وسایل گرم کننده خون باید مجهز به سیستم کنترل و هشدار باشند . خون نباید بیش از 42 درجه گرم گردد .
در صورت عدم مصرف خون گرم شده ، بایستی واحد خون را معدوم نمود . (1و2)
پمپ ها
  • می توان از وسایل برقی – مکانیکی تزریقی برای انتقال خون استفاده نمود
  • در بعضی از مدلها  ممکن است همولیز گلبول قرمز رخ دهد . باید قبل از استفاده با تولید کننده کنترل شود (1)
محلولهای داخل وریدی
  • تنها سالین 9/% ، پلاسما ، آلبومین 5% و جزء پروتئینی پلاسما (PPF) را می توان به فراورده های حاوی گلبول قرمز افزود
  • هیچ گونه دارو و یا محلول داخل وریدی دیگری را نمی توان به خون اضافه نمود . محلول Dexteros   5% ممکن است موجب همولیز شود و محلول رینگرلاکتات به علت اینکه حاوی   ca++است می تواند موجب تشکیل لخته در کیسه خون و یا ست تزریق خون شود. (1)
 
محدوده زمانی برای تزریق فراورده های خون  (3)
پلاسما
پلاکت
گلبول قرمز
 
cc 300- cc 200
cc 60- cc 50
cc 280- cc 250
حجم فراورده
طی 30دقیقه پس از خارج کردن در حالت انجماد
بلافاصله باید تزریق شود
طی 30دقیقه بعد از خارج کردن از یخچال
آغاز تزریق
4 ساعت
4 ساعت
4 ساعت
حداکثر زمان مجاز تزریق
یک ساعت – 30 دقیقه
یک ساعت – 30 دقیقه
2-1 ساعت
متوسط زمان مجاز تزریق
ml/min 2
ml/min 2
ml/min 2
میزان تزریق با سرعت آهسته
ml/min 10-4
ml/min 10-4
ml/min 5-2
میزان متوسط سرعت تزریق
( بعد از 15 دقیقه اول )
نکته : فراورده های حاوی گلبول قرمز را در صورت گرم نمودن می توان حداکثر تا  cc/min 100 در بیمارانی که قادر به تحملند تزریق نمود (3)
خون کامل

تعریف : خون کامل،  فراورده بدون تغییری است که از اهداکننده گرفته می شود . حجم آن cc450 می باشد و فاقد پلاکتهای فعال و فاکتورهای انعقادی ناپایدار (V و VIII ) است . هماتوکریت آن بطور متوسط 40% است . تزریق یک واحد آن به یک فرد با وزن متوسط (kg 70 )  هموگلوبین بیمار را g/dl 2/1-1 و هماتوکریت را 4-3% افزایش می دهد .

موارد مصرف :
1-جایگزین گلبول قرمز در خونریزی حاد  همراه با هیپوولمی
2-تعویض خون
3-در مواردی که کنسانتره قرمز در دسترس نباشد
طریقه مصرف :
  • باید از نظر ABO  ،  Rh و کراس مچ با گیرنده خون سازگار باشد
  • هرگز نباید داروی دیگر به واحد خون اضافه کرد
* سرعت تزریق خون در 15 دقیقه اول ml/min2 و پس از آن بصورت متوسط باسرعت ml/min5-2 می باشد

* سرعت تزریق خون طی 15 دقیقه اول باید آهسته باشد و بیمار بایستی از نظر بروز علایم ابتدایی واکنشهای تهدید کننده حیات تحت کنترل مداوم باشد

توجه : خون کامل  باید طی 30 دقیقه پس از خارج کردن از یخچال تزریق شود در غیر اینصورت نباید جهت مصارف بعدی در یخچال نگهداری شود . زیر آمادگی ایجاد عفونت باکتریایی و نقصان در عملکرد سلولهای آنها وجود دارد .

دمای نگهداری :
جهت ذخیره سازی در دمای  6-1 درجه سانتیگراد و جهت حمل و نقل در دمای 10-1 درجه سانتیگراد نگهداری می شود .
مدت انقضاء:
بسته به نوع ماده ضد انعقاد    (CPD تا 21 روز   و  CPDA – 1 تا 35 روز )  قابل نگهداری است ( 4 و 5 و 6 )
گلبول قرمز متراکم

تعریف : فراورده ای است که با خارج نمودن حدود 65-80% پلاسمای خون کامل تهیه می شود . حجم آن  بین 280-250 میلی لیتر و هماتوکریت آن 80% -65% است

موارد مصرف :
جایگزین گلبول قرمز در بیماران کم خونی
  • همراه با مایعات جایگرین مانند کریستالوئید یا محلول کلوئید در خونریزی حاد مصرف می شود
طریقه مصرف :
  • همانند خون کامل
  • جهت تسهیل جریان خون می توان نرمال سالین ( ml 100-50 ) را با استفاده از ست تزریقی به شکل Y به آن اضافه کرد
دمای نگهداری
  • جهت ذخیره سازی در دمای 6-1 درجه سانتیگراد و جهت حمل و نقل در دمای10-1درجه سانتیگراد نگهداری می شود
مدت انقضاء

بسته به نوع ماده ضد انعقاد (CPD تا 21 روز و CPDA -1 تا 35 روز ) قابل نگهداری است . در صورتیکه سیستم باز شود مثلاً جهت تهیه گلبول قرمز شسته  شده ، مدت انقضا 24 ساعت خواهد بود . (4 و 5 و 6 )

پلاکت
تعریف
در حال حاضر سه نوع  پلاکت متراکم در دسترس می باشد
1-پلاکت متراکم رندوم ( تک واحدی ) : پلاکت تهیه شده از یک واحد خون کامل است که حجمی معادل cc 60-50 پلاسما دارد و حاوی حداقل 1010× 5/5پلاکت می باشد . تزریق ان به گیرنده 75 کیلوگرمی در شرایط مطلوب موجب افزایش پلاکت به میزان 5000 در هر میکرولیتر می شود
2-پولد پلاکت متراکم رندوم (5 واحدی ) : پلاکتهای جمع آوری شده از 6-4 واحد اهدایی که در یک کیسه دارای حداقل 109× 240 پلاکت است و جهت بزرگسالان تجویز می شود
3-پلاکت تک واحدی به روش فرزیس ( 4 و 5 )
موارد مصرف :
1-      بعنوان درمان پروفیلاکتیک در صورتیکه
  • تعداد پلاکت >lµ/10000 باشد
  • تعداد پلاکت >lµ/20000 به همراه تب ، خونریزی ، اختلالات انعقادی و یا در نوزادان باشد
2- به عنوان درمان پیشگیری قبل از اعمال جراحی در صورتیکه
تعداد پلاکت >lµ/50000 برای جراحی های کوچک
تعداد پلاکت >lµ/100000 برای جراحی های بزرگ
3-درمان جهت بیمار انی که شمارش پلاکتی کمتر از lµ/50000 به همراه خونریزی فعال داشته باشند (2)
دوز مصرف :
1-      در نوزادان : 10 میلی لیتر پلاکت کنسانتره به ازای هر کیلوگرم وزن بدن
2-      کودکان : یک واحد پلاکت کنسانتره به ازای هر 15-10 کیلوگرم وزن بدن
3-      بالغین : 8-5 واحد پلاکت  کنسانتره یا پولد پلاکت یا یک واحد پلاکت تهیه شده به روش فرزیس ( 4 و 5 )
طریقه مصرف:
1-      سرعت تزریق پلاکت در 15 دقیقه اول ml/min2 و پس از آن بطور متوسط ml/min10-4 می باشد (3)

2-   در صورت امکان باید از کنسانتره های پلاکتی که از نظر ABO سازگاری  دارند استفاده نمود . باید توجه داشت که کنسانتره های پلاکتی که از اهداکنندگان Rh مثبت تهیه شده اند نباید جهت خانمهای Rh منفی که در سنین باروری هستند تجویز شود.

3-      کنسانتره های پلاکتی را باید  به محض دریافت از بانک خون تزریق نمود
4-      کنسانتره های پلاکتی را نباید قبل از تزریق در یخچال نگهدری شود زیرا سبب کاهش عملکرد پلاکتی می شود
5-      پلاکتها باید از طریق یک فیلتر استاندارد (170 میگرونی) یا فیلتر کاهش دهنده لکوسیتی  تزریق شوند . ( 4 و 5 )
دمای نگهداری:
دمای 24 -20 درجه سانتیگراد با تکان دادن ملایم و مستمر (6)
پلاسمای تازه منجمد

تعریف : پلاسمایی که از یک اهدای خون در عرض 6 ساعت پس از جمع اوری خون جدا شده و سریعاً در دمای 25- درجه سانتیگراد یا پائین تر منجمد می شود . حاوی پلاسمای طبیعی با فاکتورهای انعقادی پایدار ، آلبومین و ایمونوگلوبین است . حجم  آن 300-200 میلی لیتر می باشد

موارد مصرف :
به عنوان جایگزین در کمبود چندین فاکتور انعقادی مثل :
  • بیماری کبد
  • مصرف بیش از حد وارفاین
  • کاهش فاکتورهای انعقادی در افرادی که حجم بالای تزریق خون دارند
  • انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)
  • پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک (TTP)
طریقه مصرف :
  • معمولاً باید از نظر ABO سازگاری داشته باشد
  • نیاز به آزمایش کراس مچ ندارد
  • قبل از مصرف باید در آب با دمای 37-30 درجه سانتیگراد ذوب شود . دماهای بالاتر موجب تخریب فاکتورهای انعقادی و پروتئینها می شود
  • به محض ذوب شدن باید در یخچال با دمای 6-2 درجه سانتیگراد نگهداری شود
  • از ست تزریق استاندارد خون بلافاصله پس از ذوب شدن باید در عرض 6 ساعت مصرف شود
  • سرعت تزریق پلاسما طی 15 دقیقه اول ml/min2 و پس از آن بطور متوسط ml/min10-4 می باشد
  • دوز مصرف : دوز اولیه ml/kg15 می باشد (5)
دمای نگهداری
  • در دمای 25- درجه سانتیگراد یا پائین تر بمدت یک سال قابل نگهداری است
  • پس از ذوب  شدن طی 30 دقیقه تزریق شود اگر نیاز اورژانس به استفاده از آن نباشد باید آن را در یخچالی با درجه حرارت بین 2 تا 6 درجه سانتیگراد نگهداری کرد و تا 24 ساعت تزریق نمود . ( 5 و 6 )
کرایو

تعریف : رسوبی که از پلاسمای تازه منجمد که بصورت کنترل شده ذوب گشته و مجدداً با ml20-10 پلاسما بصورت سوسپانسیون درآمده ، حاصل می شود . این فراورده حاوی فاکتورهای زیر است

1-      فاکتور VIII: به میزان 120-80 واحد بین المللی
2-      فیبرینوژن mg 300-150
3-      فاکتور فون ویلبراند(VWF)   به میزان 70%-40% مقدار اولیه
4-      فاکتور XIII به میزان 30% - 20% مقدار اولیه
5-      مقادیر قابل توجهی فیبرونکتین
مصرف
به عنوان جانشین فاکتور VIII کنسانتره در درمان
  • کمبود مادرزادی فاکتور فون ویلبراند
  • هموفیلی A
  • فاکتور XIII
به عنوان منبعی از فیبرینوژن در بیماریهای انعقادی اکتسابی مثل DIC
طریقه مصرف
  • معمولاً باید از نظر ABO سازگاری داشته باشد و نیاز به آزمایش کراس مچ ندارد
  • پس از ذوب شدن سریعاً از ست تزریق خون استاندارد تزریق شود
  • پس از ذوب شدن حداکثر تا 6 ساعت قابل نگهداری است (5)
دوز مصرف
دوز مصرف رسوب کرایو ، یک واحد رسوب کرایو به ازای هر kg10-7 وزن بدن می باشد
( kg10-7/یک واحد ) (4)
دمای نگهداری
جهت ذخیره سازی در دمای کمتر از18-  درجه سانتیگراد تا یک سال قابل نگهداری است پس از ذوب شدن دمای مطلوب جهت نگهداری و حمل و نقل 24-20 درجه سانتیگراد می باشد . (6)
 
عوارض انتقال خون

تزریق خون می تواند با اثرات ناخواسته همراه شود . برخی از این واکنش ها حاد بوده و در طول تزریق یا مدت کوتاهی پس از آن به وجود می آیند . برخی دیگر تأخیری بوده ممکن است پس از 24 ساعت  به وقوع بپیوندند . علی رغم معاینات پزشکی و انجام آزمایشها و با وجود رعایت تمام استانداردها احتمال بروز عوارض انتقال خون هم چنان باقی است . بنابراین تصمیم به تزریق خون برای بیمار باید بر اساس ارزیابی های دقیق از فواید و عوارض آن برای بیمار بوده ، آگاهی و مهارت لازم برای تشخیص و درمان هر گونه واکنش ناسازگار خونی و عوارض آن را دارا باشیم .

رهنمودهای کلی
الف : نظارت بر بیمار تحت تزریق :
1-در زمان تزریق هر واحد خون بیمار را در مراحل زیر تحت نظر داشته باشید :
قبل از اغاز تزریق
بلافاصله پس از شروع تزریق
15 دقیقه بعد
حداقل هر 1 ساعت طی تزریق
در پایان تزریق
4 ساعت پس از اتمام تزریق
2-در تمام مراحل فوق اطلاعات زیر را در پرونده بیمار  ثبت کنید:
حال عمومی بیمار
درجه حرارت بدن
نبض و فشار خون
نحوه تنفس
تناسب میان مایعات بدن
میزان جذب مایعات و میزان برون ده ادراری
زمان شروع و پایان تزریق
حجم و نوع فرآورده های تزریقی
شماره های کیسه تمام فرآورده های تزریقی
هر گونه واکنش مشاهده شده
3-بیمار را به خصوص در 15 دقیقه اول تزریق دقیق تحت نظر بگیرید تا علایم ابتدایی بروز واکنش های تهدید کننده را شناسایی کنید . (5)
چگونه بروز واکنش های حاد پس از انتقال خون را کنترل و اداره نمائیم
اقدام فوری برای تمام واکنش های ایجاد شده پس از انتقال خون :
1-انتقال خون را متوقف نمائید .
2-جریان IV را با استفاده از سالین %9/0 بازنگه دارید .
3-مطمئن شوید که واحد صحیح به بیمار مربوطه داده شده است ( شناسایی بیمار و واحد خون درخواستی )
4-علائم حیاتی را کنترل نمائید .
5-به پزشک مسئول و بانک خون اطلاع دهید .
پس از اینکه انتقال خون متوقف شد (بجز در موارد واکنش های خفیف آلرژیک ، به مورد زیر توجه نمائید )
6-نمونه تازه ای از خون و ادرار جمع آوری نموده و همراه با واحد خون و ست تزریق به بانک خون ارسال نمائید .  (1)
نوع واکنش
علائم و نشانه ها
اقدام بالینی (1)
آلرژی خفیف
 
 
آلرژی شدید
 
 
 
تب زا
 
 
 
 
همولیتیک حاد
 
 
 
 
آسیب حاد ریوی مربوط به تزریق خون (TRALI)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
واکنش septic
 
بروز کهیر موضعی ، خارش ، راش
 
 
بر افروختگی صورت ، خس خس سینه ، فشارخون پائین ، آنافیلاکسی
 
 
لرز و بروز تب غیرمنتظره «بیشتر از c380 یا افزایش بیشتر از  c10
 
 
 

لرز همراه با سفتی عضلانی ،تب،افزایش ضربان قلب(تاکیکاردی)، تنگی نفس،فشارخون پائین ،درد پهلو،خونریزی بی دلیل ،الیگوری،هموگلوبینوری-هموگلوبینمی

 
لرز،تب ،تنگی نفس، نارسایی تنفسی، ادم ریوی غیرقلبی
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
تب ، لرز،سفتی عضلانی ، حالت تهوع ، استفراغ ، فشارخون پائین
 
 
انتقال خون رامتوقف کنید (مراحل5-1فوق)
*می توانید آنتی هیستامین تجویز نمائیدIV) یا PO,IM (
*اگر واکنش فروکش نمود ، می توانید تزریق خون را ادامه دهید
انتقال خون را متوقف کنید (مراحل6-1فوق)
* می توان از Epinephrine و/ یا استروئید استفاده نمود
احتیاط :ممکن است فوریت پزشکی بروز کند فشارخون را تعادل بخشید و مجاری هوا را باز نگه دارید
انتقال خون  را متوقف کنید( مراحل 6- 1 فوق )
*واکنش های تب زا معمولاً به تب برها جواب می دهند –در بیماران thrombocytopenic از داد آسپرین اجتناب کنید
*بروز واکنش های همولیتیکTRALI,septic را بعنوان تشخیص افتراقی رد نمائید.
انتقال خون  را متوقف کنید(مراحل 6-1فوق)
*ایجاد دیورز با مدرها و مایعات
احتیاط: ممکن است شرایط فوریت پزشکی بروز کند ، فشار خون را تعادل بخشید و مجاری هوا را باز نگه دارید
*واحدهای بیشتری را تزریق نکنید تا از بانک خون مجوز داده شود
انتقال خون  را متوقف کنید(مراحل 6-1فوق)
*اکسیژن کمکی به بیمار رسانده و اگر لازم است با استفاده از دستگاه مکانیکی به تنفس بیمار کمک نمائید
احتیاط :ممکن است شرایط فوریت پزشکی بروز کند، فعالیت تنفسی و فشارخون بیمار را متعادل نمائید
*به بانک خون برای اطمینان از کنار گذاشتن فراورده هائی که مربوط به این اهداکننده است اطلاع دهید
انتقال خون را متوقف کنید(مراحل6-1فوق)
*پس از دریافت نمونه های کشت خون ، به بیمار آنتی بیوتیک های وسیع الطیف تجویز نمائید
احتیاط:ممکن است شرایط فوریت پزشکی بروز کند ، فشار خون را متعادل کنید
* با بانک خون برای اطمینان از کنار گذاشتن فراورده هائی که مربوط به این اهداکننده است اطلاع دهید
*کیسه خون را به بانک خون برای کشت و انجام Gram s Stain ( رنگ آمیزی گرم ) بفرستید
(1)با پزشک مسئول مشورت نمائید و پروتکل بیمارستان را اجرا نمائید .(1)
 
منابع

1) جزوه درمان بوسیله انتقال خون ، راهنمای استفاده و انتقال فراورده های خونی ، معاونت فنی و کنترل کیفی ، بر اساس آیین نامه فعالیت بانک خون بیمارستانها

2) Hillyer C,Hillyer K,Stroble  F,Hand Book of Transfusion medicine , Academic Press, 2001,Pag 33,34, 54
3)Mintz E,Transfusion Therapy Clinical principles and practice , AABB press , 2005 , Pag 601
4) جزوه آموزشی شماره 3 : کاربرد صحیح خون و فراورده های خون ، تألیف دکتر جهانگیر احمدی

5)توصیه های سازمان جهانی بهداشت در کاربرد بالینی خون و فراورده های خونی ، گروه مترجمین سازمان انتقال خون صفحه 96-97-99-100-102-104-105-140-144

6)استانداردهای ملی انتقال خون ایران ، دکتر علی طالبیان ، صفحه 43-39


http://www.azkadeh.com/Tasvir/295.jpg