زنجیره تشکیل دهنده تهیه و عرضه خون سالم
شامل قسمت های زیر است:
انتقال خون، بانک خون بیمارستان ها، بخش های پرستاری و پزشکی
وظایف انتقال خون
۱- انتخاب اهدا کننده سالم
۲- آزمایشات لازم بر روی خون های اهدایی (بررسی HIV، HBV، HCV و سیفلیس و تعیین گروه خون)
۳- تهیه فرآورده های مختلف نظیر گلبول قرمز و پلاکت متراکم، پلاسما، کرایو و …
۴- طرز نگهداری صحیح فرآورده های خونی...


وظایف بانک خون بیمارستان ها

۱- تحویل صحیح خون و فرآورده های آن
۲- کنترل کیسه خون از نظر (همولیز، لخته، تغییر رنگ)
۳- طرز حمل و نگهداری صحیح خون
۴- آزمایش تعیین گروه های خونی و تجسس آنتی بادی های غیر عادی و کراس مچ

وظایف پرستاری
۱- تعیین هویت بیمار و تهیه کارت شناسایی
۲- نمونه برداری صحیح از بیمار
۳- پر کردن دقیق فرم درخواست خون
۴- دریافت خون و فرآورده ها از بانک خون بیمارستان
۵- بررسی دقیق مشخصات روی برچسب کیسه خون
۶- شناسایی خون سالم و کنترل خون از نظر (همولیز، لخته، تغییر رنگ)
۷- حمل صحیح خون
۸- طرز نگهداری درست خون و فرآورده ها
۹- تزریق صحیح خون
۱۰- گرم کردن خون و پلاسما
۱۱- اقدامات لازم در حین بروز عوارض انتقال خون
۱۲- کنترل دقیق در شناسایی بیمار قبل از شروع ترانسفوزیون و انطباق آن با مشخصات ثبت شده روی کیسه خون و فرم های درخواست خون که آخرین و مهمترین کنترل می باشد.
۱۳- ثبت عوارض و گزارش آنها
۱۴- مشخص نمودن گیرنده خون در سیستم جهت سیستم مراقبت از خون

وظایف پرستاران در انتقال خون

ابتدا یادآوری می گردد که یکی از مهمترین وظایف در تعیین هویت بیمار در محدوده انتقال خون، این است که در حالت بیدار باید نام و نام خانوادگی توسط خود بیمار بازگو شود و در صورتی که بیمار بیهوش باشد، باید از اطرافیان وی سؤال و یا از روی کارت شناسایی تعیین هویت بیمار انجام گردد.

۱- تهیه کارت شناسایی: تأکید می گردد که حتماً در صورتیکه بیمار هوشیار است، باید نام و نام خانوادگی به وسیله خود بیمار بیان گردد و نباید آن را از روی پرونده یادداشت کرد و یا از اطرافیان بیمار پرسید، مگر در مواردی که بیمار بی هوش باشد.

۲- فرم درخواست خون: فرم درخواست خون سه برگی می باشد که قسمت فوقانی آن توسط پرستار پر می گردد.
نام بیمار
نام خانوادگی
شماره آزمایشگاه یا بانک خون
شماره اتاق
سابقه تزریق خون
سابقه بارداری

فرم درخواست در حضور بیمار تکمیل می شود و از روی کارت شناسایی نباید پر شود (مگر بیمار بی هوش باشد). مجدداً یادآوری می گردد هر بار که نام و نام خانوادگی توسط بیمار بیان می گردد، باید با هویت قبلی بیمار چک شود، زیرا امکان دارد که قبلاً به اشتباه تعیین هویت صورت گرفته باشد..
ثبت ترانسفوزیون ها و حاملگی های قبلی در فرم درخواست خون، مسئول بانک خون را موظف به جستجوی آنتی بادی های ناخواسته در خون بیمار می کند.

۳- نمونه گیری از بیمار
۳ الف: ابتدا باید نام بیمار را پرسیده، از وی خونگیری به عمل آید.
۳ ب: بعد از ریختن نمونه خون در لوله آزمایش:
الف- نام و نام خانوادگی بیمار
ب- شماره آزمایش و کد بیمار
ج- نام بخش
د- شماره اتاق و تخت بیمار
را روی برچسب لوله نوشته و عین همین مشخصات را روی برچسب دیگری نوشته و به مچ بیمار می بندیم.

۴- ارسال فرم درخواست خون با لوله آزمایش حاوی نمونه خون بیمار به بانک خون بیمارستان: بعد از آماده شدن خون سازگار، به وسیله بانک خون بیمارستان مرحله بعدی اجرا می شود.

۵- دریافت خون از بانک خون بیمارستان: تحویل خون باید توسط پیراپزشک صورت بگیرد، زیرا یک خدمتکار شناخت و آشنایی با خون و فرآورده های آن را ندارد. او اهمیت تعیین دقیق هویت بیمار را نمی داند، از عوارض خون و … نیز هیچگونه اطلاعی ندارد. بنابراین تحویل خون و فرآورده ها باید توسط یک فرد آگاه مثل پرستار صورت گیرد. تحویل کیسه خون دو مرحله دارد:

مرحله اول، انطباق مشخصات کیسه خون با فرم همراه است.

در مرحله بعدی کیسه خون از نظر لخته، همولیز، یا تغییر رنگ بررسی می گردد. بدین ترتیب که در ذیل شرح داده می شود:
الف: برای تحویل خون از بانک خون بیمارستان پرستار مشخصات ثبت شده روی برچسب کیسه خون را با مشخصاتی که در فرم همراه (فرم درخواست خون) یادداشت شده است کنترل کند (قسمت فوقانی فرم درخواست خون بوسیله پرستار و قسمت میانی آن به وسیله بانک خون بیمارستان بعد از آزمایشات سازگاری تکمیل می شود).
ب: در صورتی که مشخصات روی برچسب کیسه خون کاملاً با فرم درخواست خون مطابقت داشت، موارد زیر باید کنترل شود و مرحله بعدی که همان کنترل محتوای کیسه خون می باشد، به ترتیب انجام گردد.

کنترل کیسه خون
۱- کیسه خون باید سرد باشد: کیسه خون تا زمان تحویل باید در یخچال نگهداری گردد و به هیچ وجه نباید خارج از یخچال قرار گیرد و برای انجام آزمایشات خون، بدون اینکه کیسه خون از یخچال بیرون آورده شود، یکی از قطعات کورد را بریده، مورد استفاده قرار می دهند. کیسه خون تا زمان تحویل نباید از یخچال بیرون آورده شود.
۲- خون نباید همولیز شده باشد: اگر کیسه خون در یخچال بی حرکت بماند، گلبول های قرمز به صورت لایه قرمز رنگ در ته کیسه و پلاسما به صورت لایه زرد رنگ کدر روی آن قرار می گیرد. در همولیز خون، پلاسما به رنگ قرمز در می آید.
تزریق خون همولیز امکان دارد سبب شوک آنافیلاکسی یا نارسایی حاد کلیه گردد و در نهایت ممکن است سبب مرگ بیمار شود. همولیز معمولاً به علت نگهداری خون در دمای غیر متعارف و یا آلودگی میکروبی به وجود می آید.
۳- بررسی وجود لخته در پلاسما: در کیسه خون نباید لخته دیده شود، مشاهده لخته ناشی از دو عامل کم بودن ماده ضد انعقاد یا آلودگی میکروبی کیسه خون می باشد و تزریق آن برای بیمار خطرناک است.
۴- بررسی رنگ خون داخل کیسه: رنگ طبیعی کیسه حاوی خون جگری می باشد. اگر خون داخل کیسه (گلبول های قرمز) زرشکی و یا تیره باشد، دلیل بر خرابی آن است.
۵- بررسی نشت خون: به آرامی کیسه خون را از پایین به بالا فشار می دهیم. در صورت نشت خون از محل ورودی یا خروجی کیسه، آن خون نباید مورد استفاده قرار گیرد.

حمل خون در بخش
بعد از کنترل مشخصات کیسه خون، فرم درخواست خون و بررسی محتوی کیسه خون به وسیله پرستار، حامل خون به نحو صحیح کیسه خون را در صندوق حاوی یخ قرار داده و آن را به بخش حمل کند. صندوق از جنس فایبر گلاس بوده و درب آن باید پیچ دار بوده یا در محل خود سفت قرار بگیرد، تا از ورود هوا جلوگیری کند.
۱- کیسه حاوی یخ در حاشیه صندوق به طور عمودی چیده می شود.
۲- در صندوق های جدید قالب یخ در قسمت فوقانی آن در جای مخصوص گذاشته می شود. در این صورت خون با یخ تماس پیدا نمی کند و هوای سرد به سوی ته صندوق جابجا می شود.
۳- کیسه های خون در وسط صندوق با کمی فاصله از هم در حالت عمودی قرار داده می شوند.
۴- برای جلوگیری از تماس مستقیم کیسه خون با کیسه های یخ (برای پیشگیری از همولیز)، یک مقوای معمولی با یک ورقه آلومینیوم بین آن دو قرار می دهند. دمای حمل خون یا به بیان دیگر دمای صندوق نباید در طول زمان حمل خون بیش از ۱۰ درجه سانتیگراد باشد.
در حال حاضر وسایل جدیدی جهت حمل و نقل خون و فرآورده ها موجودند که دارای تنظیم کننده دما و هشدار دهنده (آلارم) هستند و محدوده دما را بین ۰C 8-2 برای PC و ۰C 25-20 برای پلاکت حفظ می کنند.

اگر خون با دست حمل شود مشکلات زیر به وجود می آید:
۱- خون در دمای نامناسب قرار می گیرد، بنابراین احتمال رشد باکتری و همولیز وجود دارد.
۲- به علت تکان و فشار دست و یا افتادن به زمین، همولیز و آلوده می گردد.

سرنوشت خون در بخش های بیمارستان
۱٫ مستقیماً به بخش مصرف کننده تحویل می گردد.
۲٫ در صورت تأخیر در مصرف، کیسه خون را باید در یخچال قرار داد.

تحویل خون به قسمت مصرف کننده
چنانکه قبلاً یادآوری گردید، هر بار که خون از قسمتی به قسمت دیگر تحویل می گردد، کنترل برچسب کیسه خون و محتویات کیسه خون از نظر سالم بودن خون و فرآورده ها باید انجام شود.

آخرین کنترل قبل از تزریق به بیمار (مهمترین و حساس ترین مرحله)
آخرین کنترل که در بالین بیمار انجام می شود، مهمترین و کامل ترین قسمت کنترل را تشکیل می دهد. زیرا که پارامترهای شناسایی بیمار موجودند از جمله خود بیمار، کارت شناسایی وی، کیسه خون و فرم همراه آن، قبل از شروع تزریق خون باید مشخصات ثبت شده در کارت شناسایی بیمار با فرم همراه و کیسه خون دقیقاً کنترل شده و با هم منطبق بوده باشند. از جمله نام و نام خانوادگی بیمار، گروه خون، شماره سریال، سپس کیسه خون از نظر داشتن لخته و همولیز و تغییر رنگ و تاریخ انقضاء مورد ارزیابی قرار گیرد. یادآوری می گردد که کنترل های فوق باید توسط پرستار، پزشک معالج و متخصصین بی هوشی جداگانه انجام شده و سپس بعد از اطمینان کامل، تزریق خون انجام شود.

موارد زیر در کارت شناسایی در مدت تزریق باید یادداشت شود:

تاریخ تزریق
ساعت تزریق
تعداد واحد خون یا پلاسمای مصرفی
شماره کیسه های مصرفی
علایم حیاتی بیمار طی زمان تزریق
امضاء پرستار

نکات مهم در حین تزریق خون
- حداکثر مدت زمان تزریق خون ۴ ساعت می باشد.
- تشخیص هویت دقیق بیمار و کیسه خون
- قرار دادن صحیح سوزن تزریق در رگ
- استفاده از ست فیلتردار
- مراقبت متناوب از بیمار
- همه محصولات خونی (خون کامل، گلبول قرمز متراکم، پلاکت، FFP، کرایوپرسیپیتیت، محصولات لیوفیلیزه) باید با ست فیلتردار تزریق شود.
- در هر تزریق باید رگ مناسب انتخاب گردد.
- در موارد روتین (غیر اورژانس) خون کامل و یا گلبول قرمز متراکم معمولاً در یک یا دو ساعت تزریق می شود، (ml/kg/h 5- 4) و بیش از ۴ ساعت نباید طول بکشد (در موارد اورژانس خون را با هر سرعتی می توان تزریق نمود).
- یکی از مهمترین و حساس ترین و نقطه عطف تزریق خون تعیین هویت بیمار و انطباق آن با کارت شناسایی و فرم درخواست خون و کیسه خون درست قبل از تزریق خون می باشد.
- از دیگر نکات با اهمیت، حضور پزشک معالج بر بالین بیمار می باشد.

در ۱۵ دقیقه اول که بیش از ۹۰% عوارض حاد رخ می دهد، باید تزریق آهسته باشد (ml/kg/h 3- 2) و کنترل علایم زیر که از مهمترین نشانه های واکنش همولیتیک می باشد، می تواند در شناسایی زودرس آن کمک کند:

در بیماران هوشیار:
تنگی نفس
هیپوتانسیون
نبض تند و نخی شکل

در بیماران بی هوش:
خونریزی از محل عمل جراحی
افت فشارخون
هموگلوبینوری

گرم کردن خون کامل و گلبول قرمز متراکم
جهت گرم نمودن خون باید از blood Warmer های مخصوص که محدوده دمایی مشخصی را ایجاد می کنند، استفاده شود.
در موارد خونریزی وسیع و شوک که به تزریق خون فراوان نیاز است، برای جلوگیری از ایست قلبی و سایر عوارض ناشی از هیپوترمی، گرم کردن خون اجباری است این موارد شامل:
۱- تزریق خون به میزان بیش از ml/kg/h 50 در بالغین
۲- تزریق خون به میزان بیش از ml/kg/h 15 در اطفال
۳- تعویض خون نوزاد
۴- بیماران دارای آگلوتینین سرد
۵- ماسیو ترانسفوزیون: یعنی تزریق حداقل یک حجم خون در ۲۴ ساعت

روش گرم کردن خون
شرایط مطلوب برای گرم کردن خون شامل:
۱٫ باید کیسه از همه سطوح و به طور یکنواخت گرم گردد.
۲٫ دمای مناسب برای گرم کردن C ۳۷-۳۰ می باشد.
۳٫ در دمای بالاتر از ۳۸ سی سی گلبول های قرمز لیز و پروتئین ها منعقد می شوند.
۴٫ برای گرم کردن خون ماساژ دادن کیسه خون و یا گذاشتن کیسه خون در زیر بغل غیر علمی بوده و به لیز گلبول ها کمک می کند.

طرز نگهداری خون و فرآورده های آن

۱- خون کامل و گلبول قرمز متراکم یا Packed R.B.C
الف: دمای مناسب نگهداری C 6-1 می باشد.
ب: در صفر درجه انجماد رخ داده و گلبول های قرمز لیز می شود.
ج: در طولانی مدت در حرارت بالای C 10 درجه احتمال همولیز و رشد میکروبیال زیاد می شود.
در حال حاضر با استفاده از ماده SAGM در کیسه های خون، زمان نگهداری آنها به ۴۵ روز رسیده است.

وسایل لازم برای بانک خون و اتاق عمل بیمارستان
یخچال: برای نگهداری خون کامل و گلبول قرمز متراکم
الف: اولاً دمای یخچال باید بین ۶ تا ۱ بالای صفر باشد.
ب: باید هشدار دهنده ، دماسنج ثابت، ترموگراف و تهویه داشته باشد.
ج: برای جلوگیری از آلودگی نباید مواد خوراکی را در آن قرار داد.

فریزر: حداقل دمای منهای ۲۰ درجه سانتیگراد را ایجاد کند. برای نگهداری FFP (پلاسمای تازه منجمد شده و کرایوپر سیپیتیت)
دماسنج: دمای بالای صفر و حداقل دمای منهای ۲۰ درجه سانتیگراد زیر صفر را نشان دهد.
بن ماری: دستگاه حرارتی خودکار برای گرم کردن FFP و ایجاد دمای (C 37-30).
Y ست: برای رقیق کردن خون
نرمال سالین استریل: برای رقیق کردن خون

به نکات زیر توجه کنید:

۱- خون کامل و Packed R.B.C (گلبول قرمز متراکم) باید در C 6-1 نگهداری شود.
۲- خون کامل و گلبول قرمز متراکم نباید منجمد شوند.
۳- FFP (پلاسمای تازه منجمد) همیشه باید حداقل در C 20- تا ۲۰ درجه زیر صفر نگهداری شود.
۴- FFP باید همیشه حالت جامد و سفت داشته باشد و در صورت شل بودن نباید از آن استفاده نمود.
۵- دمای داخل یخچال و فریزر حداقل روزی دوبار باید چک شود (درصورت عدم وجود ترموگراف).
۶- درب یخچال و فریزر فقط زمانی باز شود که مصرف خون و فرآورده حتمی است.
۷- خون کامل و گلبول قرمز متراکم در حین حمل از محلی به محل دیگر باید در دمای C 10-1 حمل گردد.
۸- کیسه های خون کامل و گلبول قرمز متراکم همیشه باید از جهت همولیز، (پلاسمای قرمز رنگ)، تغییر رنگ کیسه خون (رنگ طبیعی جگری می باشد) و لخته های درشت و تاریخ انقضاء کنترل گردد.
۹- برای تسریع جریان خون در حین تزریق از cuff های مخصوص استفاده می شود و فشار آن نباید از tor 300 بیشتر باشد. cuff فشارسنج معمولی برای این کار مناسب نمی باشد (زیرا فشار یکنواخت به کیسه وارد نمی کند و سبب همولیز خون می شود). اصولاً با استفاده از cuffهای مخصوص باید فشار از پایین کیسه به بالا صورت گیرد.
۱۰- از پمپ های فشاری که برای کریستالوئیدها در حین تزریق خون استفاده می شود، نباید برای محصولات خونی استفاده گردد.
۱۱- ترانسفوزیون خون در افراد بالغ با سوزن شماره ۱۹ و یا سوزن های بزرگتر (۱۷،۱۸) انجام می شود.
۱۲- سوزن های شماره ۲۳ و یا اسکالپ وین های با سوزن درشت و دیواره نازک برای تزریق خون و محصولات آن در اطفال و بالغین که رگ های بزرگ قابل دسترسی ندارند به کار می رود.

طرز نگهداری پلاسمای تازه منجمد شده FFP

FFP حاوی همه فاکتورهای انعقادی می باشد. دو فاکتور انعقادی پنج (V) و هشت (VIII) خیلی ناپایدار می باشد. برای حفظ فاکتورهای انعقادی به خصوص فاکتورهای ناپایدار V و VIII دمای مناسب C 40-30 زیر صفر می باشد. ولی حداقل دمای قابل قبول برای نگهداری آن C 18- (منهای ۱۸ درجه صفر) می باشد. بنابراین مراکز نگهداری FFP از جمله انتقال خون، بانک خون بیمارستان و بخشهای بیمارستانی باید از دماسنج هایی استفاده کنند که حداقل C 20 زیر صفر را نشان دهد.

طرز نگهداری پلاکت

نکاتی که دانستن آنها در مورد پلاکت برای همه لازم است:
الف: پلاکت از خون تازه تهیه می شود.
ب: تهیه آن دو مرحله ای بوده و وقت و انرژی زیادی می برد.
ج: طول نگهداری آن خیلی کم (۵ روز) بوده و امکان ذخیره آن در مدت طولانی وجود ندارد.
د: در دمای اتاق (cc 24-20 بالای صفر) نگهداری می گردد و برای جلوگیری از چسبیدن پلاکت تا زمان مصرف باید تکان ملایم داده شوند.
ه: یکی از مهمترین کمک هایی که بیمارستان درخواست کننده می تواند به انتقال خون و در نهایت برای بیمار انجام دهد، نوشتن نوع بیماری و تعداد پلاکت های بیمار در فرم درخواست پلاکت می باشد، تا با توجه به آنها انتقال خون را در تعیین اولویت کمک رسانی به موارد اورژانسی یاری دهد. از طرفی با توجه به کوتاه بودن طول نگهداری پلاکت در صورت عدم مصرف سریعاً به انتقال خون برگردانده شود، تا قبل از اتمام تاریخ انقضاء مصرف گردد و دور ریخته نشود.

طرز نگهداری کرایو پرسیپیتیت
کرایو حاوی فاکتور VIII (فاکتور هشت) است که یک فاکتور ناپایدار می باشد. بدان جهت حداقل باید در دمای ۲۰-۱۸ درجه سانتی گراد زیر صفر نگهداری شود (دمای مناسب و ایده آل ۴۰-۳۰ درجه سانتی گراد زیر صفر می باشد).
کرایو حاوی cc 20-10 پلاسما می باشد. ذوب کردن آن مثل FFP است. بعد از ذوب کردن کرایو حداکثر تا ۶ ساعت باید مصرف گردد.

رقیق کردن گلبول قرمز متراکم یا PACKED R.B.C

در مواردی که سرعت جریان خون متراکم، کند است و یا نیاز به تزریق سریع می باشد، آن را رقیق می کنند.

محلول های مورد استفاده عبارتند از:
۱- نرمال سالین ۹ در هزار که بهترین رقیق کننده می باشد.
۲- آلبومین ۵% که هزینه آن زیاد است و مقرون به صرفه نمی باشد (همین طور محلول دکستروز ۲ درصد سالین).
۳- از محلول دکستروز ۵% و یا محلول رینگر به هیچ وجه نباید استفاده نمود. زیرا که محلول دکستروز ۵% محلول هیپوتونیک است و در نتیجه گلبول ها مچاله شده و لیز می گردد. محلول رینگر به علت وجود کلسیم باعث ایجاد لخته در کیسه خون می گردد.
۴- جهت رقیق کردن خون باید از Y ست استفاده کرد.

http://www.azkadeh.com/Tasvir/293.jpg