تنظیم ونتیلاتور

تنظیم ونتیلاتور امری مهم و اساسی در اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون در بیماران دچار مشکلات تنفسی تحت درمان با ونتیلاتور است.

تنظیم حجم جاری (VT:Tidal Volume)

میزان حجم هوایی است که با یک دم وارد ریه شده و یا با یک بازدم از ریه خارج میشود. در ونتیلاتورهای مختلف با علامت اختصاری VT و یا TV نمایش داده میشود. واحد آن میلی لیتر یا لیتر می باشد. جهت تنظیم حجم جاری که توسط ونتیلاتور به ریه ها تحویل می گردد از فرمول 8-10 Ml/Kg برای بزرگسالان 6-8Ml/Kg برای شیرخواران استفاده می شود استفاده از حجم جاری بالا توصیه نمی شود. در فرمول از وزن ایده آل بدن استفاده نمایید. مثال: وزن ایده آل بیمار 60Kg حجم جاری 600Ml.

تنظیم تعداد تنفس در دقیقه Breaths Per Minute) BPM)

معمولا تعداد تنفس در نوزادان طبیعی 30 بار در دقیقه و در بالغین 15- 12 بار در دقیقه است در صورتی که تعداد تنفس تنظیمی بر روی ونتیلاتور در حد مناسب باشد میزان PaCo2 در حد (35-45mmHg) حفظ می شود.

تهویه دقیقه ای M.V

حجم هوایی است که در طی یک دقیقه وارد، یا از ریه خارج میشود.

M.V= VT*RR

بطور معمول تنفس دقیقه ای در مردها برابر است با چهار برابر مساحت سطح بدن (BSA) و در زنها 5/3 برابر BSA.

درجه حرارت بدن، اسیدوز متابولیک، ارتفاع از سطح دریا استرس، بیماری، هیپرمتابولیک بر میزان M.V تاثیر میگذارد.

تنظیم نسبت دم به بازدم I/E Ratio

با توجه به اینکه دم عملی اکتیو و با صرف انرژی بوده، کوتاهتر بوده و بازدم که عملی پسیو و بدون صرف انرژی می باشد، طولانی تر میباشد. که این دو (دم و بازدم) با هم نسبتی داشته که معمولا 2/1 میباشد یعنی کل سیکل تنفسی که شامل یک و یک بازدم میباشد را باید به سه قسمت تقسیم نموده، یک نسبت به دم و دو نسبت به بازدم اختصاص داده میشود. در تهویه مصنوعی بالغین از نسبت 2/1 استفاده می شود که این میزان در بیماران COPD 1/3 و در بیماران ARDS 1/1 میباشد.
در بعضی از ونتیلاتورها بجای زمان دم کلید اختصاصی برای نسبت دم به بازدم وجود دارد. مثل ونتیلاتور دراگر Evita در ونتیلاتور زیمنس نسبت دم به بازدم بصورت درصد بیان شده برای مثال بجای نسبت 2/1 دم را 33% و بازدم را 67% بگذارید.


توجه داشته باشید نسبت دم به بازدم در حمایت کامل تهویه ای ارزشمند میباشد و در تنفس های خودبخودی قابل قبول نبوده و اعدادی که دستگاه نشان میدهد قابل ارزیابی نمی باشند زیرا صرفا تنفس های اجباری را مورد محاسبه قرار میدهند

محاسبه زمان دم

برای محاسبه زمان دم از دو روش میتوان استفاده نمود.

1- از نسبت دم به بازدم که صرفا در تهویه کنترله (حمایت کامل تهویه ای)

2- محاسبه زمان دم از روی ثابت زمانی

1- برای محاسبه زمان دم از نسبت دم به بازدم استفاده می شود بدین صورت که اگر نسبت دم به بازدم 2/1 باشد، تعداد تنفس تنظیمی 12 باشد به این شکل عمل می کنیم که 60 ثانیه (یک دقیقه) را بر تعداد تنفس تقسیم تا زمان هر سیکل تنفسی به دست بیاید

5 ثانیه = 12/60=زمان هر سیکل تنفسی (دم و بازدم )

اگر نسبت دم به بازدم 2/1 باشد کل زمان هر سیکل تنفسی را تقسیم بر سه می کنیم

1.7ثانیه = 3/5=3/یک سیکل تنفسی =زمان یک دم


ثابت زمانی

به سرعتی که یک واحد خاص ریه از هوا پر میشود ثابت زمانی گفته میشود.

محاسبه ثابت زمانی ( C * R )

2-محاسبه زمان دم از روی ثابت زمانی

یک ثابت زمانی 63% از فاز دم یا بازدم وجود دارد

دو ثابت زمانی 86%

سه ثابت زمانی 95%

چهار ثابت زمانی 99.3%

پنج ثابت زمانی تقریبا 100%

همانطور که ملاحظه می نمایید بهترین زمان دم سه برابر ثابت زمانی میباشد.

سرعت جریان گاز PEAK FLOW

Peak Flow عبارت از سرعت جریان هوا در طول دم است که بر حسب لیتر در دقیقه محاسبه می شود.

Peak Flow =TV (Lit) / T insp (min)

توجه داشته باشید واحد حجم جاری لیتر و واحد زمان دم دقیقه میباشد.


وقفه انتهای دم End Inspiratory pause

در این روش، در پایان دم، دریچه بازدمی مسدود شده، هوا به مدت کسری از ثانیه در ریه ها متوقف می گردد.در این مرحله هیچ جریان گازی در مدار وجود ندارد ایجاد وقفه در انتهای دم موجب حفظ حالت باد شدگی ریه ها برای یک دوره زمانی اختصاصی (معمولاً کمتر از 2 ثانیه) میشود. این مانور را نگاه داشتن حالت بادشدگی یا پلاتوی دمی (Inspiratory plateau) نیز می نامند.

مثال:

اگر حجم جاری 700 سی سی و زمان دم 1.2 ثانیه باشد.


ابتدا واحدها را تبدیل میکنیم:
60/
1.2=0.02 دقیقه

P.F= 0.7 / 0.02 = 35 L/m


تنظیم محدوده فشار
Pressure Limit

حد طبیعی حداکثر فشار راه های هوای در انتهای دم، 20 تا 30 سانتیمتر آب و حد قابل قبول آن 40 سانتی متر آب است. جهت تنظیم محدوده فشار دستگاه معمولاً 10-15 سانتیمتر بیشتر از حد قابل قبول تنظیم می کنیم.


تنظیم درصد اکسیژن هوای دمی Fio2

بر روی ونتیلاتور میزان Fio2 بین 21 تا 100 درصد قابل تنظیم است اساس تنظیم Fio2بر پایه Pao2 حاصل از ABG است به نحوی که Pao2 در سطح قابل قبول حفظ گردد.

سطح Fio2 قابل قبول بدون عوارض زیر 60% می باشد

به طور کلی ریه بیمار نبایستی بیش از 12 ساعت در معرض Fio2=100%

بیش از 24 ساعت در معرض Fio2=80%

بیش از 36 ساعت در معرض Fio2=60% قرار گیرد.

نکته یک : در بعضی از منابع این اعداد کمتر میباشند.

نکته دو : اکسیژن سانترال اکثر مراکز درمانی درجه خلوص پایینی دارند و غلظت اکسیژن تجویزی پایینتر از مقداری است که شما تنظیم مینمایید مگر اینکه سنسور اکسیژن ونتیلاتور شما درست عمل نموده و کالیبره باشد. و یا از کپسول اکسیژن مستقیما استفاده نمایید.

در صورتی که علیرغم تجویز اکسیژن به میزان 60 درصد Pao2به 60 میلی متر جیوه نرسید به جای بالا بردن Fio2 باید از Peep استفاده نمود.

مانورهای فشاری بر روی ونتیلاتور

فشار مثبت انتهای بازدم PEEP(Positive End Expiratory Pressure)

فشار مثبت مداوم بر راه های هوایی CPAP(Contineous Positive Airway Pressure)

فشار مثبت انتهای بازدم PEEP

بازدم در حالت طبیعی پاسیو بوده و فشار راههای هوایی در انتهای بازدم به حد صفر تنزل خواهد یافت. اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوایی در انتهای بازدم ، peep نامیده میشود که از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری میکند. استعمال peep موجب افزایش حجمهای ریوی در انتهای بازدم و در نتیجه افزایش ظرفیت باقیمانده عملی (FRC) و کمپلیانس ریه می شود.

موارد استفاده:

اغلب از peep زمانی استفاده میشود که میزان Po2 شریانی علیرغم تجویز اکسیژن در سطح غیر سمی (کمتر از 60 درصد)، همچنان پایین تر از 60 میلی متر جیوه باشد، به عبارت دیگر هیپوکسمی به بالا بدن Fio2 پاسخ مناسب ندهد.

بعلاوه در بیماران دچار ادم ریوی ، استعمال peep احتمالا موجب رانده شدن مایع به داخل راههای هوایی کوچکتر شده، منجر به تهویه مجدد بعضی از مناطق ریه که تهویه خود را از دست داده بودند، می گردد.همچنین PEEP از کلاپس آلوئول پیشگیری نموده و مانند استنت موجب باز ماندن راه هوایی می شود.

عوارض:

افزایش فشار داخل توراکس و کاهش بازگشت وریدی و در نتیجه باعث کاهش برون ده قلب ،کاهش فشار خون می گردد. همچنین peep در بیماریهای یکطرفه ریوی باعث اتساع بیش از حد آلوئولهای ریه سالم میشود.

افزایش در PEEP میتواند منجر به افزایش فضای مرده، کاهش برون ده قلبی و در نتیجه باعث بهم خوردن نسبت تهویه به پرفیوژن V/Q شود. همچنین افزایش در تعداد تنفس میتواند منجر به بروز PEEP خودکار یا ناخواسته شده و در نتیجه وضعیت اکسیژناسیون و تهویه بدتر شود.

peep به دو شکل وجود دارد:

Peep خارجی مقداری از peep است که توسط اپراتور بر روی ونتیلاتور تنظیم می شود.

Peep داخلی یا خودکار Auto peep or Intrinsic peep)، peep) ایجاد شده ناشی از زمان بازدمی ناکافی است. علل دیگر ایجاد peep خودکار شامل تعداد سریع تنفس، نیاز تهویه ای بالا، انسداد راه هوایی، و تهویه با نسبت معکوس دم به بازدم (Inverse I:E Ratio) .


فشار مثبت مداوم بر راههای هوایی CPAP

عبارت از استعمال فشار مثبت بر روی راههای هوایی در کل سیکل تنفس (دم و بازدم) در تنفس های ارادی مددجو است. ازCPAP بطور اختصاصی بعنوان یکی از روشهای جداسازی از ونتیلاتور استفاده میشود.

اختلاف PEEP و CPAP در این است که CPAP در کل سیکل تنفسی، یک فشار مثبت بر روی راههای هوایی بیمارانی که خود تنفس ارادی دارند ، اعمال میکند. در حالی PEEP فشار مثبت اعمال شده در انتهای بازدم در مدهایی است که به طور نسبی یا کامل بیمار را تحت تهویه مصنوعی قرار میدهند، مثل:CMV)

حساسیت Trigger

“Trigger” مشخص مینماید که چه موقع ونتیلاتور تهویه را آغاز نماید؟

1-تلاش بیمار . تلاش بیمار توسط تغییر در میزان فشار (فشار منفی) یا تغییر در میزان جریان گاز مدار توسط دستگاه احساس میشود.


2-زمان تعریف شده بر اساس تعداد تنفس. برای مثال در صورت تنظیم تعداد تنفس بر روی 12 ، ونتیلاتور هر 5 ثانیه یکبار یک دم ارائه میدهد.

تنظیم حساسیت Trigger یا Sensivity

با تنظیم صحیح کلید حساسیت ،می توان پاسخ تهویه ای دستگاه را با کوشش تنفسی بیمار هماهنگ نمود. در مد کنتروله ،کلید حساسیت بسته است .بنابر این دستگاه پاسخی به کوشش تنفسی بیمار نمی دهد، در حالی که در مد کنتروله کمکی و SIMV با تنظیم صحیح کلید حساسیت ،دستگاه به کوشش تنفسی بیمار توسط یک تنفس کمکی در مد کنتروله کمکی پاسخ می دهد.

دو نوع حساسیت وجود دارد:

Pressure Triggering

Flow Triggering

Pressure Triggering

در سیستم تحریک فشاری دم، تحویل دم در مدهای کمکی به سطح فشار منفی ایجاد شده در مدار ونتیلاتور توسط دم ارادی بیمار بستگی دارد.

در هنگام استفاده از PEEP مقدار آن را به حساسیت دستگاه اضافه کنید.

Flow Triggering

- سرعت پاسخگویی توسط سنسور های Flow سریعتر میباشد.

- عامل تحریک دستگاه برای تحویل دم، میزان جریان گاز دم ارادی بیمار است.

- این یک مکانیزم عملی جهت حذف بار اضافی تحمیل شده ناشی از شروع فشار دم (تحریک فشاری دم Pressure Triggering) است.

- در زمان استفاده از PEEP یا وجود لیک هوایی که موجب از دست رفتن PEEP شود بایستی میزان جریان پایه و Sensitivity در حد بالاتری ست شود.