توموگرافی کامپیوتری تمام بدن» (FBCT)

اسکن «توموگرافی کامپیوتری تمام بدن» (FBCT) و دیگر آزمون‌های غربالگری انجام شده با تکنولوژی‌های پیشرفته، به طور روز افزونی برای تشخیص بیماری‌های تحت بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. عوامل مختلفی که محبوبیت تصویربرداری از کل بدن را در جامعه غیرپزشکی افزایش داده، شامل پیشرفت در تصاویر تشخیصی، تمایل عمومی به ترقی سلامت در جامعه و پیشگیری از بیماری‌ها می‌باشد. باوجود آنکه همه بیمه‌ها هنوز به طور عام، این اقدامات تشخیصی را پوشش نمی‌دهند، افراد نسبتا سالم و بدون علامت که از وضع اقتصادی خوبی برخوردار باشند، حاضر به پرداخت هزینه آن جهت اطمینان از سلامتی خود هستند.

شناخت و آگاهی از میزان این افزایش تقاضا برای پزشکان مهم است، زیرا آنها اغلب تحت مشورت بیماران، در هر سطحی از وضعیت اقتصادی اجتماعی که باشند، در مورد خطرات و فواید احتمالی این روش‌های تشخیصی قرار می‌گیرند. اطلاعات اندکی در مورد خطرات و فواید تصویربرداری از کل بدن وجود دارد و تاکنون مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای نیز در این رابطه به چاپ نرسیده است. از آنجا که در حال حاضر سی‌تی اسکن‌ گسترده‌ترین روش تصویربرداری مورد استفاده برای اهداف غربالگری است، در این مبحث به دلایل منطقی و کاربرد FBCT در روند آزمون‌های بیماریابی پرداخته می‌شود. این نکته قابل ذکر است که در این مبحث، غربالگری با MRI،PET یا دیگر روش‌های پیشرفته زیاد مورد بحث قرار نمی‌گیرد. باید توجه داشت تصویربرداری از کل بدن جهت کاربردهای غیرغربالگری مانند تشخیص بیماری‌‌های متاستاتیک یا ارزیابی هزینه‌های سنگین تومورها نیز می‌تواند مناسب باشد.

 

اصول پایه

اگر چه یک عقیده عمومی می‌گوید: «تست‌های غربالگری روتین سرطان برای افراد سالم تقریبا همیشه یک عقیده خوب است» و بعضی معتقدند که تشخیص زودهنگام به پیامدهای بهتر می‌انجامد، باید بدانیم که این عقیده همیشه قابل قبول نیست و باید معیارهای لازم برای انجام برنامه‌های غربالگری وجود داشته باشند تا انجام شوند.

معیارهای انجام غربالگری

این معیارها شامل موارد زیر می‌باشند:

1) بیماری‌ای که مورد غربالگری قرار می‌گیرد، باید به طور معقولانه‌ای شایع باشد و تاثیر قابل توجهی روی طول و کیفیت زندگی بگذارد.

2) باید یک درمان قابل قبول و موثری برای بیماری مورد غربالگری وجود داشته باشد و بیماری به نوعی باشد که اگر در دوره بدون علامت آن تشخیص داده شد، درمان آن روی پیامد بیمار و بیماری تاثیر مثبت و پیش‌رونده‌ای داشته باشد.

3) باید درمان در دوره بدون علامت بیماری، به درمان مرحله پیدایش علایم، مقدم و ارجح باشد.

4) باید تست غربالگری ایمن، قابل پذیرش از سوی بیمار و حساسیت و اختصاصیت کافی داشته باشد.

5) باید کیفیت تست غربالگری برای بیمار و جامعه قابل پذیرش باشد.

6) باید شواهد کارآمدی بر تاثیر مداوم آن در طول زمان وجود داشته باشد.

به همین دلیل، به منظور مناسب بودن FBCT در مقام تست غربالگری، باید تمام 6 معیار فوق در مورد آن صحت داشته باشد. به هر حال برخلاف بیشتر تست‌های غربالگری، دلایل استفاده از FBCT بیشتر بر پایه ارزیابی بیماری‌های مختلف در یک زمان است (مانند بیماری عروق کرونر قلب و انواع مختلف بدخیمی‌ها).

سرطان ریه‌

تصاویر سی‌تی‌، به عنوان روشی برای ارزیابی سرطان ریه میان افراد سیگاری معرفی شده، لذا FBCT نیز می‌تواند به منظور غربالگری این نوع سرطان مورد توجه قرار گیرد، اما باید توجه داشت که نسبت مثبت کاذب به مثبت حقیقی یافته‌ها، حتی در گروه در معرض خطر پایین (افراد جوان و غیرسیگاری) هم زیاد است، بنابراین این موضوع مشخص می‌کند که اگر FBCT برای غربالگری وضعیت و بیماری‌های با شیوع کم استفاده شود، چندان کارایی ندارد. شواهد کافی از کارآمدی غربالگری روتین سرطان ریه با سی‌تی‌ قفسه‌سینه، حتی در گروه در معرض خطر بالا نیز در دست نیست.

بیماری‌ عروق کرونر

غربالگری افراد بدون علامت برای یافتن کلسیفیکاسیون‌های احتمالی موجود در عروق کرونر با سی‌تی‌اسکنرهای سریع (شامل سی‌تی با اشعه الکترون، سی‌تی ‌هلیکال، سی‌تی‌ مولتی‌دتکتور)، به طور گسترده‌ای استفاده می‌شود. هر چند انجمن قلب آمریکا با انتشار دو مقاله در این زمینه، مخالف انجام آن شناخته شده است. آنچه پشت موافقت با این نوع برنامه غربالگری قرار دارد، بروز روزافزون بیماری‌های قلبی عروقی در دنیا است و اینکه احتمال دارد با تشخیص زوددهنگام این ناهنجاری‌ها بتوان با کاربرد استراتژی‌های مناسب در سطح پیشگیری اولیه، بروز و شیوع آنها را کاهش داد.

شواهد زیادی حاکی از پیشگویی کلسیفیکاسیون عروق کرونر در زمینه خطر بالای بیماری‌های قلبی عروقی و مورتالیتی زیاد آن است، هر چند که ارتباط متوسطی با عوامل خطر قلبی عروقی دارد، بنابراین به نظر می‌رسد سی‌‌تی می‌تواند پیش‌بینی احتمال بروز خطر را افزایش دهد.

مطالعات اخیر نشان می‌دهند غربالگری افراد بدون علامت که تنها علایمی از تنگی عروق کرونر در تصاویر داشته باشند، باعث انجام روش‌های باز کردن تنگی‌ها و برقراری مجدد جریان عروق می‌شوند، هرچند اهمیت این مساله در پیامد نهایی بیماران هنوز مشخص نیست. بنابراین تا زمانی که به نظر برسد اطلاعات بیشتر حاکی از ارزش پیش‌بینی مستقل این تنگی‌ها است، هنوز سوالات پاسخ داده نشده بسیاری در مورد تاثیرات سن، جنس و نژاد روی این تاث یرات وجود دارد. بیماری عروق کرونر، نمونه‌ای از یک وضعیت بالینی با شیوع بالاست و تصاویر سی‌تی‌، وابستگی آن را با خطر افزایش یافته نشان می‌دهد، اما در این شرایط هم نیاز به اطلاعات بیشتر داریم تا واقعا بتوانیم با اطمینان FBCT را به عنوان یک وسیله غربالگری مناسب و کارآمد معرفی کنیم.

سرطان روده بزرگ

کاربرد کولونوسکوپی مجازی همچنان مورد بحث است. گفته می‌شود با این روش، ناهنجاری‌های خارج از کولون هم می‌تواند به خوبی تشخیص داده شود، هر چند که مطالعات نشان داده‌اند تنها 9 تا 12 درصد افرادی که مشکلاتی در خارج از محدوده کولون داشته‌اند، به بررسی‌های بیشتری نیاز داشته‌اند. در حال حاضر شواهدی مبنی بر منفعت بردن بیماران بدون علامت از این‌گونه مداخلات برای یافتن ناهنجاری‌های تصادفی نیست.

پیش‌بینی برای دیگر بیماری‌ها

اگر FBCT، حساسیت و اختصاصیتی برای 95درصد برای تشخیص بدخیمی‌های دیگر داشته باشد و مثلا در یک فردی، تشخیص هپاتوسلولارکارسینوها بگذارد، در واقع این فرد با شانسی برابر 5 در 10 هزار دچار این بیماری شده و تشخیص گذاشته شده است و در این میان بیش از 1800 گزارش مثبت کاذب به ازای هر گزارش مثبت واقعی از این سرطان به بیماران داده شده است. مشخص هم نیست که آیا واقعا پیامد بیماران نیز با این تشخیص زودهنگام بهتر می‌شود یا خیر.

پیش‌بینی دیگر شرایط

اگر وضعیتی مانند آنوریسم شریان آئورت شکمی (AAA) را در نظر بگیریم، غربالگری آن با اولتراسوند می‌تواند هزینه اثربخش باشد. هرچند سی‌تی‌اسکن شکمی، قدری از آن گران‌تر است، اما حداقل دقتی برابر آن در تشخیص AAA دارد. امروزه در مطالعات مختلف به این نتیجه رسیده‌اند که غربالگری این وضعیت حتی در جمعیت طبیعی افراد سالمند، کاری مبتنی بر شواهد نیست و در جمعیت جوان‌تر در معرض خطر کمتر هم مقرون به صرفه نمی‌باشد. حال اگر FBCT هم اگر انجام شود و AAAهای تصادفی را تشخیص دهد، پیگیری‌های بعدی آن می‌تواند با اولتراسوند انجام شود تا هزینه اثربخشی آن معتدل شود.

هزینه‌های غربالگری

تست‌های غربالگری‌، علاوه بر ایمن بودن باید به طور قابل قبولی، کم‌هزینه هم باشند. امروزه تصویربرداری از کل بدن در ایالات متحده هزینه‌ای بین 500 تا 1000 دلار دارد و شرکت‌های بیمه نیز آن را پوشش نمی‌دهند. یک آنالیز هزینه اثربخشی که تنها هزینه‌های مستقیم (و نه غیرمستقیم) این روش تشخیصی را بررسی کرده، به این نتیجه رسیده که انجام تنها یک بار آن در سال در مردان 50 ساله، تنها با میانگینی برابر 6 روز به زندگی آنها اضافه می‌کند، اما هزینه‌ای معادل 151 هزار دلار در زندگی- سال به هزینه‌های آنها می‌افزاید، در حالی که حد مرزی 50 هزار دلار در زندگی- سال، هزینه اثربخش محسوب می‌شود. اگر چه در این مطالعه 91 درصد افراد حداقل یک یافته مثبت داشتند، تنها 2 درصد آنها بیمار بودند و نتایج مثبت کاذب، مسوول 32 درصد کل هزینه‌ها بود.

خطرات غربالگری با FBCT

عوامل جانبی مرتبط با نتایج مثبت کاذب: نتایج مثبت کاذب در FBCT از یافته‌های مثبت حقیقی، شایع‌تر است، بنابراین هر خطر پیش آمده برای بیماران در هر بررسی، نیاز به تایید تشخیص بیشتر دارد که با توجه به تعداد زیاد افراد، هزینه زیادی تحمیل می‌شود. به طور مثال اگر در FBCT فردی، ضایعه مشکوکی در ریه یافت شود، بیمار اقدامات تشخیصی بعدی را نیز باید تحمل کند (مانند بیوپسی سوزنی) یا تحت درمان‌های بیهوده (مانند لوبکتومی غیرضروری) قرار گیردة اما مطالعات نشان داده‌اند نیمی از ندول‌های ریوی که تحت جراحی و درآوردن قرار می‌گیرند، خوش‌خیم هستند.

عوارض جانبی مرتبط با نتایج مثبت حقیقی: هر فردی از یافته‌های حقیقی پیدا شده در FBCT می‌تواند بهره‌ای نبرد، به شرطی که راهی برای درمان بیماری و بهتر شدن پیامد بیماران وجود نداشته باشد.

تشخیص‌های بی‌مورد: یکی از خطرات تصویربرداری از کل بدن، تشخیص‌های بی‌مورد است، یعنی تشخیص شرایطی که اگر در تست‌های غربالگری دیده نشوند، از نظر بالینی نیز هیچ‌گاه مشخص نخواهند شد و این موضوعی است که جمعیت عمومی از آن آگاه نیست.

آسیب‌ ناشی از مداخلات: وضعیت‌هایی که درمان مناسبی ندارند (به طور مثال مواردی که حتی اگر در شرایط قبل از پیدا شدن علایم یافت شوند، باز هم کشنده هستند)، تشخیص زودرس هم شاید پیامد نهایی بیماران را بهبود نبخشد و حتی آن را بدتر هم می‌کند. در این شرایط بیماران تحت مداخلات تشخیصی و درمانی پرخطری قرار می‌گیرند که عوارض بیماری در آنها زودتر نمایان می‌شود، بدون آنکه نتایج مثبتی داشته باشد.

مواجهه با اشعه: دوزهای موثر تابش در تصویربرداری با سی‌تی‌اسکن، در وسایل مختلف متفاوت است که به سایز بیمار و تصاویر قسمت‌های مختلف بدن نیز بستگی دارد. وقتی از سی‌تی برای مقاصد غربالگری استفاده شود، دوز تابش 20 تا 50 درصد کمتر از مطالعات تشخیصی به کار می‌رود که به آن «سی‌تی‌اسکن‌های با دوز پایین» گفته می‌شود. میزان اشعه موثری که طی یک FBCT به بیمار می‌رسد، معادل حدود اشعه 500 عکس قفسه سینه است یا اگر به مدت 3/3 سال، تحت اشعه طبیعی زمین قرار گرفته باشد که عدد بزرگی است و خطر بروز بدخیمی‌ها را افزایش می‌دهد.

اثرات سایکولوژیکال غربالگری: اضطراب و آسیب روحی به وجود آمده از یافته‌های مشکوک در تصویربرداری از کل بدن و پیگیری‌های بعدی آنها، مواردی است که کمتر از واقعیت شناخته می‌شود. اضطراب، افسردگی، درک ضعیف‌تر سلامتی و دیسترس روان‌شناختی، از نتایج آگاه شدن زودهنگام از بیماری است، بیماری‌ای که شاید درمان شناخته‌شده‌ای هم نداشته باشد.

منافع غربالگری

جدا از منافع بالقوه‌ای که تشخیص بیماری‌های بدون علامت دارند، خصوصا وقتی مداخلات زودهنگام بتواند پیامد بیماری را بهبود بخشد، یافته‌های طبیعی به اکثر افراد، حس اطمینان در مورد سلامتی‌ شان می‌دهد. البته تاثیر کلی این اطمینان به خوبی از چگونگی تغییر کیفیت زندگی افراد شناخته می‌شود. از سویی احتمال دارد نتایج منفی کاذب FBCT، تشخیص بیماری‌های احتمالی را به تاخیر اندازد و شاید هم نتایج منفی حقیقی، رفتارهای سلامتی افراد را عوض کند و رو به بدتر شدن بگذارد. انجام‌ تست‌های غربالگری می‌تواند به طور بالقوه تغییراتی در شیوه زندگی افراد بگذارد و باعث شود رفتارهای پرخطر بیماران بیشتر شود.

دیگر پیامدها

تکرارپذیری تست: تاکنون اطلاعات کافی درمورد موثر بودن انجام مرتب FBCT به دست نیامده است. حتی اگر این مورد هم تایید شود، تعداد دفعات مطلوب تکرار آن مشخص نیست.

ارزیابی تکنولوژی: ارزیابی تکنولوژی، یک روش رسمی برای تعیین اثربخشی یک تکنولوژی تشخیصی در مقایسه با گزینه‌های موجود دیگر است.

توصیه‌های افراد متخصص: اکثر موسسات پزشکی که مقالاتی در حمایت از تصویربرداری کل بدن منتشر کرده بودند، مانند انجمن فیزیک سلامت، کالج رادیولوژی آمریکا، انجمن پزشکان آمریکا و غیره، امروزه حرف خود را پس گرفته‌اند. از سویی اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا نیز اعلام نموده شواهد کافی از اثربخشی تصویربرداری از کل بدن در جمعیت بدون علامت و با خطر کم تا متوسط وجود ندارد، زیرا میزان مثبت کاذب آنها بالاست و دیگر خطراتی که در بالا عنوان شد نیز وجود دارد، بنابراین عقیده کلی متخصصان بر این است که غربالگری روتین با سی‌تی ‌اشعه الکترون، حتی در حضور تنگی‌های شدید عروق کرونر یا برای پیش‌گویی CHD در بیماران با خطر کم توصیه نمی‌شود.

نتیجه‌گیری نهایی

اطلاعات محدودی در صحت و درستی و هزینه اثربخش بودن تست‌های غربالگری FBCT در افراد بدون علامت وجود دارد.

آنچه از کاربرد سی‌تی‌اسکن در غربالگری سرطان ریه و تشخیص کلسیفیکاسیون عروق کرونر به دست آمده، نسبت بالای مثبت کاذب یافته‌ها به موارد مثبت حقیقی آنهاست.

به دلیل نبود شواهد کافی از کارآزمایی‌های بالینی در برگیرنده FBCT، متخصصان انجام آن را در افراد بدون علامت و با احتمال خطر کم توصیه نمی‌کنند.

از آنجا که بعضی افراد خود درخواست انجام ‌FBCT دارند، بعضی پزشکان با نتایج مبهم در تصاویر روبه‌رو می‌شوند، بدون آنکه اطلاعات خوبی از آن به دست آورند و بتوانند از آن در جهت مدیریت بهتر بیما‌ری‌ها استفاده کنند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۴۳ و ۱۴۴، دکتر شادی کلاهدوزان