سی‌تی‌انتروگرافی CT Enterography

 

 

 

سی‌تی‌انتروگرافی (CT Enterography)، نوعی روش تصویربرداری با قدرت تفکیک بالا از روده باریک است که با بهره‌گیری از دستگاه‌های «سی‌تی اسکن مولتی‌‌دتکتور» (MDCT) و همزمان مصرف مقادیری ماده حاجب خوراکی انجام می‌گردد. طی دهه اخیر، پیشرفت‌های قابل توجهی در تصویربرداری از روده باریک با کمک روش‌های نوینی مانند استفاده از کپسول اندوسکوپی و یا بهره‌گیری از جدیدترین تکنیک‌ها در MDCT و نیز ارایه مناسب‌ترین مواد حاجب خوراکی صورت گرفته است.

 به این ترتیب نقش مطالعات فلورئوروسکوپیک با استفاده از باریم روی روده باریک برای یافتن التهاب در سطوح مخاطی و یا وجود توده‌ها تا حدی کم‌رنگ‌تر شده است. در واقع پیشرفت‌های موجود در تکنولوژی MDCTضمن برخورداری از بیشترین قدرت تکنیک فضایی و زمانی، منجر به ارایه بهترین تصاویر در سطوح متعدد (Mutlioplanar) از روده باریک و مزانتر در برگیرنده آن شده است. در عین حال، حضور موثر جدیدترین مواد حاجب خوراکی با ارایه تصاویری دقیق از جدار لومن روده باریک، سی‌تی انتروگرافی را به روشی قابل قبول و پذیرفته شده در ارزیابی بیماری‌هایی مانند کرون و همچنین توده‌های احتمالی روده باریک تبدیل کرده است.

ماده حاجب خوراکی

بررسی‌های اولیه در ارزیابی روده باریک با کمک سی‌تی اسکن، شامل استفاده از یک کاتتر نازو- ژژونال جهت ایجاد اتساع در لومن روده باریک با استفاده از مواد حاجب ابتدایی است. در ابتدا، با بهره‌گیری از باریم به عنوان ماده حاجب خوراکی و ایجاد تصاویر دو بعدی آگزیال و کرونال، یافته‌های مشابهی با تصاویر حاصل از بررسی فلوئوروسکوپیک روده باریک با باریم (Barium follow-through) خلق شد.

پس از آن به دنبال ارایه تکنیک‌های نوین MDCT و استفاده از کمترین زمان در ثبت تصاویر (تنها برای چند ثانیه) و قابلیت ارایه تصاویرMutlioplanar، از این واقعیت که اکثر پدیده‌‌های التهابی و یا توده‌های روده باریک، پرعروق (هیپرواسکولار) هستند، به خوبی استفاده شد. به این صورت که استفاده همزمان از مواد حاجب خوراکی خنثی و نیز تزریقی، به بهترین شکل پاتولوژی‌های مذکور را مشخص خواهند کرد. در واقع ماده حاجب خوراکی خنثی با کاستن از دانسیته درون لومن از یک سو و ماده حاجب تزریقی با افزایش دانسیته پاتولوژی موردنظر از سوی دیگر، به ایجاد بیشترین تمایز منجر خواهند شد.

بر این اساس، مطالعات نشان دادند سی‌تی انتروگرافی، با کمک ماده حاجب خوراکی خنثی و تزریقی، به شکل مطلوب‌تری در مقایسه با بررسی‌های اندوسکوپیک و یا فلوئورسکوپیک روده باریک در تشخیص بیماری‌ها موثر خواهند بود. ماده حاجب خوراکی مورد استفاده در این مطالعات، آب بود، اما از آنجا که آب ضمن عبور از روده باریک جذب می‌شد، ایده‌هایی در زمینه تهیه مواد حاجب خوراکی خنثی اما غیرقابل جذب شکل گرفت.

استفاده از محلول «پلی‌اتلین گلیکول» طی یک ساعت پیش از انجام سی‌تی اسکن، با ایجاد اتساع مناسب در لوپ‌های روده باریک، تصاویر مناسبی را از ناحیه ایلئوم فراهم خواهد کرد. مقایسه دو روش متفاوت تجویز ماده حاجب به صورت تجویز خوراکی آب و نیز تجویز همین میزان آب با کمک کاتتر نازو-ژژونال، نشان‌دهنده عدم وجود تفاوت واضح میان این دو روش می‌باشد. بر این اساس اکثر رادیولوژیست‌ها ترجیح می‌دهند که در تصویربرداری با سی‌تی اسکن از روده باریک از تجویز خوراکی ماده حاجب (از راه دهان) استفاده کنند. در شرایطی که در مطالعات ابتدایی از مواد حاجبی مانند آب و یا متیل‌سلولز استفاده می‌شد، بهره‌گیری از ترکیبات جدیدتری مانند پلی‌اتیلن گلیکول و نیز ترکیبات حاوی مواد الکلی مانند مانیتول و یا سوربیتول، باعث اتساع بیشتر در لوپ‌های روده باریک گردید. ماده حاجب پلی‌اتیلن‌ گلیکول بیشترین میزان اتساع را در روده باریک ایجاد می‌کند.در شرایطی که آب هیچ‌گونه عوارض جانبی ایجاد نمی‌کند، محلول رقیق باریم (حاوی سوربیتول) و پلی‌اتیلن گلیکول با نفخ شدید شکم همراه می‌باشند. در عین حال، پلی‌اتیلن گلیکول به میزان بیشتری باعث ایجاد اسهال شده که این پدیده به دلیل جلوگیری از جذب آب در مسیر روده باریک می‌باشد. بیشترین میزان حساسیت در ثبت تصاویر ایلئوم، با کمک محلول رقیق باریم (حاوی سوربیتول) (با نام تجاری Volumen; E-Z-Em) حدود 60-45 دقیقه پس از تجویز خوراکی آن به‌دست می‌آید. از آنجا که سی‌تی انتروگرافی باعث اتساع نسبتا کمتری در ژنوم نسبت به ایلئوم می‌شود، در مواردی که شک به پاتولوژی‌های ژژنوم وجود دارد، استفاده از «سی‌تی انتروکلایزیس» (CT Enteroclysis) و یا MR انتروگرافی ممکن است مفیدتر باشد.

MR انتروگرافی

از آنجا که در MR انتروگرافی امکان‌ تصویربرداری در فازهای زمان‌های مختلف وجود دارد، بنابراین تهیه تصاویر در هر دو زمان حداکثر اتساع لوپ‌های ژنوم (10 دقیقه پس از بلع ماده حاجب) و نیز حداکثر اتساع لوپ‌های ایلئوم (حدودا 60-45 دقیقه پس از بلع) مقدور خواهد بود. در مواردی که مواد حاجب وریدی نقش چندانی در نمایاندن پاتولوژی‌های احتمالی نداشته و یا به دلیل مسایلی مانند اختلالات کلیوی، امکان تجویز ماده حاجب وریدی وجود ندارد، استفاده از مواد حاجب خوراکی مفید خواهد بود. در عین حال در حضور اختلالاتی مانند پولیپوز روده باریک و یا شک به وجود ضایعه انسدادی داخل لومن (که موجب انسداد نسبی روده شده) کاربرد مواد حاجب خوراکی با ایجاد دانسیته‌ای بالاتر به همراه اتساع مناسب در لومن، قادر خواهند بود حساسیت تشخیصی را به میزان قابل توجهی بالاتر ببرند.

تکنیک سی‌تی انتروگرافی

تکنیک به کار گرفته شده در این روش پایه، بهره‌گیری از حداکثر قدرت تفکیک فضایی، بیشترین میزان Enhancement در دیواره روده با استفاده از ماده حاجب وریدی، حداقل میزان اشعه تابیده شده و سرانجام، ارزیابی multi-planar تصاویر می‌باشد. در شرایطی که دستگاه‌های سی‌تی اسکن اولیه که به منظور سی‌تی انتروگرافی مورد استفاده واقع می‌شد، ضخامت مقاطع در حد 5 میلی‌متر بود، امروزه با بهره‌گیری از دستگاه‌های MDCT، این میزان بین یک تا سه میلی‌متر متغیر می‌‌باشد. در صورت استفاده از ضخامت مقطع یک میلی‌متر، هیچ‌گونه روی‌هم ‌افتادنی (overlap) بین مقاطع مشهود نخواهد بود، در حالی که در شرایط کاربرد ضخامت مقطع سه میلی‌متر، حداقل 30 تا 40 درصد بین مقاطع روی‌هم افتادن (overlap) وجود خواهد داشت.

سی‌تی‌انتروگرافی به‌طور معمول در یک فاز عروقی در شرایطی که حداکثر enhancement جدار روده باریک برای ایجاد واضح‌ترین تصاویر صورت گرفته، انجام می‌شود. به نظر می‌رسد حداکثر enhancement دیواره روده باریک حدود 50 ثانیه پس از شروع تزریق وریدی ماده حاجب و یا 14 ثانیه بعد، بیشترین میزان enhancement در آئورت صورت گیرد.

مزایا

به طور معمول ثبت تصاویر در سی‌تی‌انتروگرافی، 40 تا 70 ثانیه پس از تزریق ماده حاجب وریدی (به میزان 4 تا 5 سی‌سی ‌در هر ثانیه) انجام می‌شود. سی‌تی‌‌انتروگرافی مولتی‌فازیک (در چند فاز مختلف عروقی) معمولا در موارد شک به ضایعات خون‌ریزی دهنده روده باریک صورت می‌گیرد. به عنوان مثال در موارد وجود ناهنجاری‌های شریانی- وریدی، در فاز شریانی اولیه، وجود یک enhancement موضعی در جدار روده باریک و یا نمایان شدن یک ورید تخلیه کننده ضایعه در همین فاز می‌تواند کمک کننده باشد. از سوی دیگر در حضور خون‌ریزی فعال از جدار روده در تصاویر تهیه شده در فازهای تاخیری، تجمع تدریجی ماده حاجب درون روده باریک دیده خواهد شد. در واقع در سی‌تی‌‌انتروگرافی مولتی فاز یک، می‌توان از ثبت تصاویر در 3 فاز جداگانه‌ عروقی یعنی حداکثر enhancement آئورت، 50 و بالاخره 90 ثانیه پس از انجام تزریق استفاده کرد. یکی از مزایای سی‌تی‌انتروگرافی در مقایسه با بررسی فلوئوروسکوپیک روده باریک با باریم و یا انتروکلایزیس، کم شدن میزان روی هم قرار گرفتن لوپ‌های روده در تصاویر تهیه شده است. به این ترتیب با ثبت تصاویر در مقاطع کرونال و ساژیتال می‌توان با دقت بالایی درباره وجود علل انسدادی روده باریک و یا بیماری‌های التهابی مانند کرون و عوارض آن اظهارنظر کرد. نگرانی از دوز رادیاسیون مانند تصویربرداری‌های دیگر که در آن از سی‌تی اسکن استفاده می‌شود، کمابیش در مورد سی‌تی‌انتروگرافی نیز وجود دارد.

از آنجا که بسیاری از بیماران مبتلا به کرون در سنین جوانی بوده و ماهیت مزمن و عود کننده بیماری، ممکن است آنها را به دفعات نیازمند انجام سی‌تی اسکن نماید، بنابراین کاستن دوز اشعه موردنیاز در جریان سی‌تی‌انتروگرافی از اهمیت بالایی برخوردار است. در واقع درباره هر بیمار باید منافع این اقدام تشخیصی در مقابل خطرات احتمالی و بالقوه آن مورد مقایسه قرار گیرد. به این ترتیب در یک بیمار که برای اولین بار در تکمیل مطالعات آزمایشگاهی و بالینی تایید کننده وجود بیماری کرون تحت سی‌تی انتروگرافی قرار می‌گیرد، منافع احتمالی به مراتب بیشتر از خطرات بالقوه ناشی از رادیاسیون خواهد بود. درباره بیماران جوان‌تر که نیازمند اقدامات تشخیصی متعدد در فواصل زمانی کوتاه هستند، ام.آر.انتروگرافی ممکن است گزینه مناسب‌تری باشند.

شیوه قرارگیری تیوب اشعه در دستگاه‌های سی‌تی‌انتروگرافی شبیه سایر دستگاه‌های سی‌تی‌اسکن مورد استفاده در تصویربرداری از شکم می‌باشد، با این تفاوت که در تعداد مقاطع تهیه شده و نوع آنها در سی‌تی‌انتروگرافی از تکنولوژی کامل‌تری استفاده می‌شود. در این دستگاه‌ها امکان کم‌کردن دوز اشعه تایید شده تا حد 11 تا 20 میلی‌گرمی (mGy) وجود دارد. در اسکنرهای جدید امکان استفاده از تکنیک‌ کنترل اتوماتیک دوز تایید شده با به کارگیری حداقل ویژگی‌های کیفیتی در سطح 240 میلی‌آمپر در ثانیه موجود است. به این ترتیب این تکنیک قادر خواهد بود تا حدود 20 درصد از کل اشعه تابیده شده را کاسته و انجام سی‌تی‌انتروگرافی درباره بیماران جوان‌تر را عملی‌تر سازد. برعکس در بزرگسالان در صورت نیاز به ثبت تصاویر با بالاترین کیفیت و یا در صورت قرارگیری مجموعه‌ای از لوپ‌های درون لگن می‌توان دوز کلی را افزایش داد. امروزه اکثر شرکت‌های سازنده از یک‌سو و مراکز دانشگاهی از سوی دیگر، سعی در ارایه تکنیک‌های جدید برای ثبت تصاویر با بالاترین کیفیت ضمن استفاده از حداقل انرژی و دوز مصرفی اشعه دارند.

برتری‌ها

سی‌تی‌انتروگرافی در مقایسه با سایر تکنیک‌های جدید مانند «کپسول اندوسکوپی» دارای برتری‌هایی است. در واقع سی‌تی‌انتروگرافی مولتی‌فازیک، علاوه بر خصوصیات تهاجمی کمتر برای بیمار و سرعت بالاتر در تهیه تصاویر قادر به نمایان ساختن تمام ضخامت جدار روده می‌باشد. این در حالی است که کپسول اندوسکوپی تنها قادر به نمایش‌دادن سطوح مخاطی روده باریک است. به این ترتیب احتمال دیده نشدن یک توده تومورال که در ضخامت جداره واقع شده و سطوح مخاطی روی آن سالم است، در این روش وجود دارد. از سوی دیگر در سی‌تی‌انتروگرافی بررسی ساختارهای خارج روده‌ای و حتی سایر احشای شکمی امکان‌پذیر است.

اتسعاع ناکافی لوپ‌های روده باریک در جریان سی‌تی‌انتروگرافی ممکن است به علت عوامل متعددی مانند بلع ناکافی ماده حاجب خوراکی ناشی از پذیرش پایین بیمار، ثبت تاخیری تصاویر، سابقه برداشتن (رزکیسیون) بخشی از روده باریک، تخلیه تاخیری معده وجود عاملی انسدادی در مسیر خروجی معده و در نهایت اختلالات حرکتی روده باریک باشد. در بیمارانی که سابقه جراحی برداشتن بخشی از روده را دارند، بهتر است به جای 45 دقیقه پس از بلع ماده حاجب خوراکی برای ثبت تصاویر، در زمانی کوتاه‌تر (مانند 30 دقیقه) استفاده کرد. برای کاربرد مواد حاجب وریدی نیز همواره باید عدم وجود منع بالینی را در تجویز آن مدنظر داشت. بر این اساس، در صورت عدم وجود اندیکاسیون بالینی در این زمینه می‌توان از کاربرد مواد حاجب خوراکی مثبت (با دانسیته بالا) به جای مواد خنثی بهره جست. در واقع اینگونه مواد حاجب خوراکی در تعیین فیستول‌های احتمالی در مسیر روده باریک نیز مفیدتر خواهند بود.


حال و آینده

امروزه در بسیاری از مراکز پیشرفته دنیا، سی‌تی‌انتروگرافی با توجه به پذیرش بالاتر بیماران و ویژگی‌های تصویری برتر، به عنوان یک روش متداول نسبتا کامل در بررسی پاتولوژی‌های روده باریک به شمار می‌رود. در حال حاضر این اعتقاد وجود دارد که سی‌تی‌انتروگرافی با توجه به قابلیت بالا در تاثیرگذاری روی تصمیم‌گیری بالینی به مرور به عنوان روش‌ استاندارد تصویربرداری روده باریک در مراکز تخصصی مورد استفاده قرار گیرد.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۱۲ و ۱۱۳، دکتر شادی کلاهدوزان