فصل دوم

واکنش بیماران در حال مرگ

 هنگامی‌که پزشک به بیمارانی می‌گوید که مبتلا به یک بیماری کشنده می‌باشند، واکنش‌هایشان متفاوت است. الیزابت کوبلر راس (Kübler Ross)، مرگ‌شناس (thanatologist)، این واکنش‌ها را در چند مرحله توصیف کرده است (جدول زیر).

 واکنش‌های بیماران در حال مرگ:

™ مراحل پذیرش مرگ طبق نظر کوبلر راس

™ انکارDenial:

™ فرد وخانواده ی او به دلیل اسیب پذیری و مواجهه با مرگ, دچار شوک وبهت زدگی میشوند.بیمار از قبول واقعیت مشرف به مرگ بودن امتناع میکند.

™ پس واکنش ابتدائی بیمار شوک است و سپس انکار که همه چیز دروغ است. برخی بیماران هرگز از این حالت عبور نمی‌کنند و ممکن است آنقدر به پزشکان مختلفی مراجعه کنند تا فردی را بیابند که از موقعیت آنها حمایت کند.

™ تدابیر پرستاری در مرحله انکار

1. بررسی توانایی شخصی مددجو وروشهای سازگاری

2. بررسی سیستم های حمایت شخصی

3. بررسی عقاید فرهنگی , اجتماعی ومذهبی وباورهای مددجو وخانواده درباره مرگ

4. بررسی تجارب قبلی خانواده درباره مرگ

5. برقراری اعتماد

6. گوش دادن به صحبت های مددجو

7. باز نگه داشتن ارتباطات

8. بحث درباره حقیقت

9. دادن فرصت بیان انکار به مددجو در حین کمک به ارائه رفتار سالم

™ عصبانیت یا خشمanger :

™ بیماران از اینکه بیمار هستند ناامید، تحریک‌پذیر، و عصبانی می‌شوند؛ آنها می‌پرسند، 'چرا من؟' در این مرحله درمان بیمار مشکل است، زیرا آنها خشم خود را به سمت پزشکان، کارکنان بیمارستان، و خانواده جابه‌جا می‌کنند. گاه خشم آنها به خودشان معطوف می‌شود، به این دلیل که اعتقاد دارند این بیماری برای تنبیه آنها یا به‌علت اشتباه آنها به‌وجود آمده است.

™ سوالاتی از قبیل چرا من باید به این مشکل دچار شوم, خشم مددجو را برمی انگیزد.

™ اگر مددجو خود را مسئول مصیبت بداند ممکن است از خودش عصبانی باشد.

™ اگر معتقد باشد که تیم درمان کوتاهی کرده ممکن است از تیم مراقبتی درمانی عصبانی شود.

™ اگر معتقد باشد که نمازها ودعاهایش برای شفا مستجاب نشده, امکان دارد از خدا عصبانی شود.( برونر)

™ تدابیر پرستاری در مرحله خشم:

1. ارتقا وحفظ امنیت مددجو ودیگران

2. برقراری ارتباط با مددجو

3. اجتناب از رنجاندن مددجو

4. قضاوت نکردن درباره عصبانیت مددجو

5. عکس العمل نشان دادن نسبت به رفتار مددجو

6. قدرت بخشیدن به مددجوبا حداکثر کنترل درد ومحیط او

7. جلوگیری از رواوردن مددجو به درمان های ساختگی و بدون اساس

™ چانه زدنbargaining :

™ چانه زدن یا معامله (bargaining). بیمار ممکن است سعی کند که با پزشکان، دوستان، یا حتی خدا وارد معامله شود و قول می‌دهد که در عوض علاج حاضر است یک یا چند کار را انجام دهد (برای مثال صدقه بدهد، به‌طور منظم به کلیسا برود).

™ مددجو می خواهد مساله قطعی را به تعویق بیندازد.«من فقط می خواهم تولد نوه ام را ببینم وگرنه برای مرگ اماده ام»

™ تدابیر پرستاری در مرجله چانه زدن

1. پرستار باید صبور باشد وبه بیمار اجازه ابراز احساسات بدهد واز امیدهای مثبت وواقع گرایانه حمایت بعمل اورند.

2. امکان برقراری ارتباط با افراد روحانی را برای مددجو فراهم اورد.

™ افسردگی depression:

™ بیمار علایم بالینی افسردگی را نشان می‌دهد. به‌صورت گوشه‌گیری، کندی روانی - حرکتی، اختلالات خواب، ناامیدی و احتمالاً افکار خودکشی. افسردگی ممکن است واکنشی به اثر بیماری بر روی زندگی فرد باشد (برای مثال، از دست دادن شغل، مشکلات اقتصادی، جدا شدن از دوستان و خانواده). یا ممکن است در اثر پیش‌بینی قریب‌الوقوع بودن مرگ، به‌وجود آید.

™ ناموفق بودن تلاش مددجو در تغییر جهت به افسردگی واحساس شکست منجر میشود. مددجو سست وبیحال است واحساس بیهودگی میکند.

™ « نمیدانم فرزندانم پس از مرگ من تنهایی چطور زندگی خواهند کرد.»

™ تدابیر پرستاری در مرحله افسردگی:

1. براوردن نیاز مددجو به خلوت وتنهایی

2. براوردن نیاز مددجو به خواب وتغذیه کافی

3. تشویق بیمار وخانواده به بیان احساس غم وناراحتی

4. از رفتارهای بدون صداقت وامیدهای غیر واقعی بپرهیزند

™ پذیرشacceptance :

™ فرد درمی‌یابد که مرگ غیرقابل اجتناب است و برای همه اتفاق می‌افتد.

™ مددجواز قید کشمکش های روانی ترسناک , ازاد شده ومرگ را پذیرفته است.«من زندگی خوبی داشتم وازمرگ خود متاسف نیستم»

™ تدابیر پرستاری در مرحله پذیرش :

1. حمایت از خانواده به ادامه حضور در در کنار بیمار

2. اموزش به مددجو درباره پیشرفت مورد انتظار بیماری

3. براوردن ارزوهای مناسب وممکن

4. ممانعت از خودکشی

 بدانید که این مراحل همواره به ترتیب اتفاق نمی‌افتند. ممکن است جابه‌جائی از یک مرحله به مرحله دیگر رخ دهد. به‌علاوه، کودکان زیر ۵ سال مرگ را درک نمی‌کنند؛ آنها به آن به شکل یک جدائی، مانند خواب، نگاه می‌کنند. بین ۵ و ۱۰ سالگی به‌تدریج از مرگ بیشتر آگاه می‌شوند و آن را به‌عنوان اتفاقی که برای دیگران به‌خصوص والدین می‌افتد درک می‌کنند. پس از ۱۰ سالگی کودکان مفهوم مرگ را به‌عنوان اتفاقی که می‌تواند برای خودشان بیفتد، درک می‌کنند.

تصمیمات مربوط به پایان زندگی

اصل خودمختاری (autonomy) بیمار حکم می‌کند که پزشکان به تصمیم بیمار درباره درمان ادامه‌دهنده زندگی احترام بگذارند. درمان ادامه‌دهنده زندگی به هر کدام از درمان‌های طبی گفته می‌شود که بدون برگرداندن مشکل طبی زمینه‌ای، زندگی را طولانی‌تر می‌کنند. این درمان شامل تنفس مکانیکی، دیالیز کلیوی، تزریق خون، شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و تغذیه و هیدراسیون مصنوعی می‌باشد. ولی به آنها محدود نیست. بیمارانی را که در انتهاء زندگی هستند، هرگز نباید مجبور به تحمل کردن رنج طولانی غیرقابل تحملی برای طولانی کردن زندگی نمود.

نکات بالینی: گفتن خبر بد ( اطلاع به خانواده)

• نباید نگرش انعطاف ناپذیری داشته باشید (مثلاً من همیشه به بیمار می‌گویم که ... ) اجازه دهید که بیمار شما را هدایت کند. بسیاری از بیماران مایلند که از تشخیص اطلاع داشته باشند، درحالی که بعضی از آنها چنین نیستند. آنچه را که بیمار از قبل درباره‌ی پیش آگهی بیماری خود می‌داند معلوم کنید.

• بیمار را مأیوس نکنید و با انکار وی مقابله ننمائید، چون انکار عمده‌ترین روش دفاعی بیمار است و تا وقتی که قادر به قبول بیماری و پذیرش ضرورت کمک نشده است از آن استفاده می‌کند.

• به بیمار اطمینان بدهید که صرف نظر از رفتارش از او مراقبت خواهد شد.

• پیش از آگاه کردن بیمار از تشخیص یا مشکل وی، مدتی در کنار او بمانید. ممکن است بیمار تا مدتی دچار شوک شود. بیمار را تشویق کنید تا سوال کند و جوابهای صادقانه‌یی به وی بدهید. به پاسخ تمام سوالاتی که ممکن است بیمار یا خانواده‌ی وی داشته باشند اشاره کند.

• در صورت امکان پس از چند ساعت مجدداً با بیمار ملاقات کنید تا واکنش وی را بررسی نمائید. اگر بیمار دچار اضطراب شده باشد می‌توانید برحسب ضرورت برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت ۵ میلی‌گرم دیازپام به وی تجویز کنید.

• اعضای خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که به ملاقات بیمار بروند وبه وی اجازه دهند که از ترس‌های خود صحبت کند.

• همواره باید به این نکته توجه کنید که آیا بیمار مایل به ادامه‌ی زندگی است و یا اینکه او و خانواده‌اش ترجیح می‌دهند در صورت توقف فعالیتهای حیاتی، برای بیمار عملیات احیاء انجام نشود. سعی کنید تمایلات آنها را درباره‌ی روش‌های درمانی طولانی ‌کننده‌ی حیات پیش‌بینی کنید.

• درد و رنجش بیمار را برطرف کنید. دلیلی برای اجتناب از مصرف نارکوتیکها به علت ترس از وابستگی یک بیمار محتضر به آنها وجود ندارد کنترل و درمان درد باید با قاطعیت انجام شود.

اطلاع دادن به خانواده فرد در حال احتضار

جهت اطلاع خبر بد به خانواده بیمار به نکات زیر توجه داشته باشید :

• برنامه ریزی جهت اطلاع به نزدیکان بیماروثبت این برنامه

• پرونده بیماررا ازنظرتعیین خویشاوند نزدیک بررسی نمائید.

• خودتان را با نام ،عنوان ،سمت و محل تماس معرفی نمائید.

• مطمئن شوید که اطلاعات به شخص مناسبی داده شده است.

• با صدائی کنترل شده وآرام صحبت کنید .

• از جملات کوتاه استفاده نمائید.

• پاسخهای کوتاه به سوالات بدهید.

• توضیح دهید که وضعیت بیمار چگونه است.

• اصرار نمائید که همراهان هرچه زودتر به بیمارستان مراجعه نمایند.

• زمان،نام شخصی که به او اطلاعات داده شده وپیغام داده شده را حتماً ثبت نمائید.

درد

 درد یک نشانه‌ی ‌‌پیچیده‌بوده و شامل احساس وجود بالقوه یک بیماری زمینه‌یی به همراه یک وضعیت عاطفی است. درد حاد یک واکنش زیست شناختی رفلکسی به جراحت است. طبق تعریف درد مزمن دردی است که حداقل به مدت ۶ ماه طول بکشد.

در خصوص بیمارانی که درد می کشند و یا به پایان حیات خود نزدیک می شوند و خانواده هایشان، لازم است که مراقبت بر نیازهای خاص این دسته از بیماران متمرکز باشد. بیماران، ممکن است د ردی را تجربه کنند که به درمان ها یا روش های خاصی مربوطه شود مانند درد بعد از عمل جراحی، یا درد حین انجام فیزیوتراپی یا درد های ناشی از ابتلای به بیماری های مزمن و وخیم. ممکن است بیماران محتضر، علائم دیگری را هم تجربه کنند که به روند بیماری یا معالجه درمانی مرتبط باشد، یا ممکن است که نیاز به کمک در مورد برقراری ارتباط با مسائل روانی، اجتماعی، معنوی و فرهنگی داشته باشند که با مرگ و مردن پیوند دارند.

ممکن است که خانواده ها و پرستاران، نیاز به فراغتی از مراقبت از بیمار علاج ناپذیر خود داشته باشند یا نیاز به کمک در مورد کنارآمدن با درد و رنج و فقدانشان پیا کنند.

سازمان در خصوص مهار درد یا تامین مراقبت در پایان زندگی، فضاهایی که مراقبت یا خدمات در آن ها تامین می شود، مانند آسایشگاه یا بخش مراقبت موقت ، نوع خدماتی که ارائه می شود و جمعیت بیماری که به آنها خدمت می شود را در نظر می گیرد.

سازمان، فرایندهایی را جهت مدیریت درد و مراقبت مرحله پایانی زندگی ایجاد می کند. این فرایندها عبارتند از:

 اطمینان بخشیدن به بیمار در این مورد که درد و علائم بیماری ارزیابی خواهد شد و بصورت مناسب، کنترل می شود.

 تضمین این مورد که با بیمارانی که درد می کشند یا به بیماری لاعلاجی مبتلا هستند، به صورتی محترمانه و با متانت رفتار خواهد شد.

 اطمینان بخشیدن به بیمار در این مورد که هر چند بار که لازم باشد، درد و علائم بیماری شناسایی می شود.

 برنامه ریزی احتیاطی و پیشگیرانه و رویکردهای درمانی برا ی مهار درد و دیگر علائم بیماری و آموزش بیماران و کارکنان در خصوص مهار و مدیریت درد و دیگر علائم بیماری. از بیماران، برای مهار درد بطور موثر حمایت می شود: درد، می تواند بخش معمولی از تجارب بیمار باشد. درد دائمی، تاثیرات نامطلوب جسمی و روحی به جای می کذارد. از حق بیمار برای برخورداری از ارزیابی مناسب و مهار درد، حمایت شده و به آن احترام می گذارند. بر اساس دامنه خدمات فراهم شده،

سازمان، فرایندهایی را جهت ارزیابی و مهار درد بصورت مناسب اتخاذ می کند که شامل موارد زیر می شود:

الف) شناسایی بیمارانیکه درد می کشند، هنگام ارزیابی اولیه و ارزیابی مجدد.

ب ) تامین خدمات مدیریت درد بر طبق خطوط راهنما یا پرتکل های درمانی.

ج ) برقراری ارتباط و آموزش بیماران و خانواده هایشان در خصوص درد و مهار علائم بیماری در متن باورها و اعتقادات شخصی، فرهنگی و مذهبی ایشان.

د) آموزش تامین کنندگان مراقبت از بیمار در خصوص ارزیابی و مدیریت درد. سازمان، چگونگی مراقبت از بیماران در حال احتضار را شرح می دهد: بیمارانیکه درد می کشند یا در حال احتضارهستند، نیازهای خاصی برای مراقبت دلسوزانه و مودبانه دارند. برای تحقق بخشیدن به این نیاز، تمامی کارکنان از احتیاجات خاص بیماران محتضر یا در حال درد کشیدن آگاه شده اند. نگرانی در مورد آرامش و حفظ شأن بیمار در مراحل پایانی زندگی، باید تعیین کننده تمام جنبه های مراقبت باشد. مراقبتی که سازمان برای این گروه از بیماران فرهم می کند، شامل موارد زیر می شود:

الف)آماده بودن برای رفتار و برخورد مناسب در قبال هر گونه نشانه و علامتی، بر طبق خواسته بیمار و خانواده اش.

ب) برخورد دلسوزانه و با احساس با مواردی مانند کالبدشکافی و اهداء عضو

ج) محترم دانستن ارزش ها و معیارها، مذهب و اولویت های فرهنگی بیمار.

د) شرکت دادن بیمار و خانواده اش در تمامی جنبه های مراقبت

ه) پاسخ دادن به دغدغه های روحی، عاطفی، معنوی و فرهنگی بیمار و خانواده اش.

به موازات ارائه خدمات و مراقبت های مناسب به بیماران در حال اختضار، ارزیابی های مجدد این بیماران وخانواده های آنان، برای برآورده ساختن نیازهای فردی آن ها، طراحی می شود: هنگامی که بیماری در مرحله پایانی زندگی قرار می کیرد، جهت براورده ساختن نیازهای فردی او و خانواده اش، ارزیابی می بایست بصورتی متمایز از دیگران صورت بگیرد. ارزیابی مجدد می بایست بصورت مقتضی، موارد زیر را ارزشیابی کند:

الف) علائمی مانند حالت تهوع و فشارهای تنفسی

ب) عواملی که علائم فیزیکی را تخفیف داده یا تشدید می کنند

ج) مهار علائم موجود و واکنش بیمار

د) تشخیص موقعیت معنوی و روحانی بیمار و خانواده اش، و در صورت مقتضی، هر گونه نقش یا ارتباطی با گروه های مذهبی.

ه) نیازها یا دغدغه های معنوی بیمار و خانواده اش مانند احساس نوامیدی، رنج، گناه یا بخشش و آمرزش.

و) موقعیت روانی بیمار و خانواده اش، مانند روابط خانوادگی، کافی بودن فضای خانه، در صورتی که مراقبت در آن جا صورت می گیرد و واکنش بیمار و خانواده اش نسبت به بیماری.

ز) نیاز به کمک و حمایت یا تسکین و تسلا، برای بیمار، خانواده یا دیگر پرستاران.

ح) نیاز به مجموعه یا سطح مراقبتی جایگزین

ط) عوامل خطر آفرین بازماندگان مانند روش های برخورد خانواده و امکان واکنش های نامعقول ناشی از رنج و اندوه.

مراقبت مطلوب از بیماران در حال احتضار، برای تامین راحتی و رعایت شان و احترام و منزلت آن ها صورت می گیرد: سازمان، از طریق موارد زیر، از مراقبت مناسب از بیمارانی که درد می کشند یا در حال احتضار هستند، اطمینان می یابد.

 مشخصات درد و روش های کنترل درد

 درد سوماتیک

معمولاً عوامل محرک گیرنده‌ی درد وجود دارند.

معمولاً محل آن کاملاً مشخص است درد احشایی ممکن است ارجاعی ‌باشد.

مشابه سایر دردهایی که بیمار تجربه کرده است.

ضد دردهای مخدر و یا ضدالتهابی باعث تسکین درد می‌شود.

درد نوروپاتیک

محرک مشخص برای گیرنده‌های درد وجود ندارد.

معمولاً محل آن به خوبی مشخص نیست.

غیر معمول است و شبیه درد سوماتیک نیست.

ضد دردهای مخدر تنها تا حدی باعث تسکین درد می‌شوند.

کنترل درد

بیمارانی که از مرگ می‌ترسند اکثراً از درد وحشت دارند، حتی آنان که از مرگ نمی‌ترسند هم مرگی بدون درد را می‌خواهند (یعنی مرگ در آرامش) بنابراین لازم به گفتن نیست که کنترل درد تا چه حد ضروری است. یک رژیم‌ دارویی مناسب ضد درد ممکن است شامل چندین دارو یا تجویز یک دارو از چندین راه وبه چندین شکل باشد. برای مثال مرفین وریدی ممکن است با تجویز دوزهای یکباره‌ی وریدی تکمیل شود. پچ‌های پوستی ممکن است غلظت‌های پایه‌یی را برای بیمارانی که تجویز وریدی یا خوراکی به آنها دشوار است تأمین کنند.

بیحسی

بیحسی به از بین رفتن یا فقدان درد اطلاق می‌شود. مؤثرترین بی‌حس‌کننده‌‌ها مخدر هستند (داروهای مشتق از تریاک یا مواد مشابه افیونی) این داروها باعث تسکین درد و تغییر خلق و رفتار شده و احتمال ایجاد وابستگی یا مقاومت دارند. اوپیویید یک اصطلاح ژنریک است و در برگیرنده‌‌ی داروهایی است که به گیرنده‌های اپیوییدی متصل شده و اثرات تخدیری ایجاد می‌کنند.

بیشترین کاربرد این داروها درمان کوتاه مدت دردهای جدی، شدید و حاد است. یکی از اهداف باید کاهش درد به‌حدی باشد که بیمار بتواند با حداقل ناراحتی غذا خورده و بخوابد. یکی از روشهای جدید و مؤثر کنترل درد در بیمارانی که در بیمارستان بستری هستند این است که بیمار از طریق یک پمپ داخل وریدی بتواند خودش مقادیر تعیین شده‌ی از مخدرها را به خودش تزریق کند. ضد دردهای اوپیوییدی اصلی عبارتند از مرفین، هیدرومرفین، متادون، لوورنانول، اکسی مورفون، هروئین، مپریدین،کدئین، اکسی‌کدون.

A- ضد دردهای غیرمخدر:

داروی معروف این گروه آسپیرین است. برخلاف ضد دردهای مخدر روی سیستم اعصاب مرکزی اثر می‌گذارند. سالیسیلات‌ها در سطح محیطی یا موضعی (موضع منشاء درد) اثر کرده و معمولاً هر ۲ ساعت یک بار باید مصرف شوند.

اغلب ضددردها طی ۴۵ دقیقه به‌حداکثر غلظت پلاسما می‌رسند و تأثیرات ضد درد آنها ۳ تا ۴ ساعت طول می‌کشد. برای از بین بردن درد می‌توان از سایر داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) نیز استفاده کرد (۲۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم ایبوپروفن هر ۴ ساعت) این مقدار ایبوپروفن برابر است با ۶۵۰ میلی‌گرم آسپیرین، ۳۲ میلی‌گرم کدئین، ۶۵ میلی‌گرم پروپوکسی فن (Darvon)،۵۰ میلی‌گرم پنتازوسین خوراکی (Talwin).

B - دارونماها:

دارونماها موادی هستند که هیچ خاصیت دارویی شناخته شده‌ی ندارند و پیش از آنکه فعالیت زیست شناسی داشته باشند اثرات تلفیقی دارند. با این‌حال به تازگی مشخص شده است که نالوکسان Narcan که یک آنتاگونیست اوپیویید است ممکن ‌است جلوی تأثیرات ضد درد دارونما را بگیرد. این مسأله‌ مطرح‌کننده‌ی این احتمال است که دارونماها ممکن‌است باعث آزاد شدن اوپیوییدهای درون‌زا شوند.

در صورتی‌که بیمارعلناً به تحت درمان قرار گرفتن با دارونما اعتراض داشته باشد هرگز نباید به مدت طولانی از این روش درمانی استفاده کرد. علاوه براین درمان فریبکارانه به کمک دارونما اطمینان بیمار به پزشک را به طور جدی خدشه‌دار می‌کند. همچنین در صورتی که درمانهای اثر بخش در دسترس باشند هرگز نباید از دارونما استفاده کرد

بایدها و نبایدها درباره بیمار در حال مرگ

 - برای مدتی پس از مطلع کردن بیمار از وضعیت یا تشخیص خود، با وی بمانید. ممکن است دوره‌ای از شوک به‌وجود آید. بیمار را تشویق کنید که سؤالاتی بپرسد و به آنها با صداقت پاسخ دهید. این مسئله را خاطرنشان سازید که برای پاسخ دادن به هر سؤالی که بیمار با خانواده‌اش مطرح کنند، باز خواهید گشت.

 - در صورت امکان پس از چند ساعت دوباره بیمار را ویزیت کنید تا واکنش او را بسنجید. اگر بیمار اضطراب داشته باشد، در صورت لزوم می‌توان ۵ میلی‌گرم دیازپام برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای وی تجویز کرد.

 - اعضاء خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که بیمار را ملاقات کنند و به او اجازه بدهند درباره ترس‌هایش با آنها صحبت کند. اعضاء خانواده علاوه بر اینکه باید با از دست رفتن عزیزشان کنار بیایند، باید با واقعیت میرائی خود نیز که باعث اضطراب می‌شود، روبه‌رو شوند.

 - همواره بررسی کنید که آیا بیمار یا خانواده‌اش تمایلی به ادامه حیات یا عدم انجام احیاء (do not resuscitate ـ DNR) دارند یا خیر. سعی کنید که تمایل آنها برای اقدامات ادامه‌دهنده حیات را پیش‌بینی کنید.

 - درد و رنج بیمار را برطرف کنید. دلیلی وجود ندارد که در یک بیمار در حال مرگ، به خاطر ترس از وابستگی از دادن داروهای مخدر خودداری شود. درمان درد باید به‌طور کامل انجام گردد.

نشانه ها ( شکایات ) بیمار در طی روزهای پایان زندگی

 1. pain

2. Anorexia

3. Constipation

4. Weakness

5. Rattle

6. Dyspnea

7. Cough

8. Delirium

9. برون ده ادرار از نظر مقدار وتعداد دفعات کاهش میابد

10. با ضعیف شدن بدن بیمار بیشتر به خواب رفته واز محیط پیرامون جدا می شود

11. بینایی وشنوایی تا حدی دچار اختلال شده ودرک وفهم گفتار دشوار میشود

12. اکسیژن رسانی به مغز کاهش میابد وبیمار بی قرار می شود

13. به دلیل از دست رفتن توانایی بدن در کنترل درجه حرارت, بیمار یک لحظه احساس گرما ولحظه بعد احساس سرما می نماید

14. حول وحوش زمان مرگ بیمار کنترل ادرار ومدفوع را از دست می دهد

15. بسیاری از مواقع افراد با نزدیک شدن به مرگ, باغ, کتابخانه یا دوستان واعضای خانواده خود را میبیند که مدتهاست مرده اند ( برونر)

™ انواع سطحی اگاهی بیماران مراحل پایان زندگی از مرگ قریب الوقوع

™ پرستار باید از سطح اگاهی انها از مرگ قریب الوقوع مطلع باشد.

™ اگاهی محرمانه closed awareness: بیمار از وضعیت لاعلاج خود بی خبراست اما خانواده ومراقبین بهداشتی ازان اطلاع دارند وتشخیص میدهند فعلا صلاح نیست بیمار از پیش اگهی خود با خبر شود.

™ اگاهی مشکوک suspected awareness: تغییرات وضعیت سلامتی و وضعیت جسمی ورفتاری اعضای خانواده وکارکنان بهداشتی, منجربه اگاهی مظنون مشود.

™ تظاهر متقابل mutual pretence: بیمار, خانواده وکارکنان بهداشتی از مرگ اگاهی دارند ولی وانمود میکنند که اتفاقی نمی افتد.

™ اگاهی اشکار 0pen awareness: بیمار, خانواده وکارکنان بهداشتی از مرگ قریب الوقوع اگاهند ولذا تمایل دارندراجع به ان بحث کنند.این موجب میشود تا بیمار وخانواده اش در غم واندوه یکدیگر را حمایت کنند . ( برونر)

اهداف مرقبت از بیمار در روزهای پایان زندگی

 ™ هدف از مراقبت پرستاری در این مددجویان فراهم اوردن شرایط برای مرگ راحت همراه با حفظ شخصیت واحترام است. فرایند مرگ سه جانبه است (بیمار, پرستار وخانواده)(معماریان,1390,ص 276)

™ اهداف درمانی از درمان های تهاجمی مبتنی بر علاج بیماری به سمت مراقبت های ارامش بخش تغییر میابند. انگاه در تصمیم گیری های مربوط به درمان , مسائلی چون رفع علایم وکیفیت زندگی بیمار/خانواده اهمیت چشمگیری پیدا می کنند.(برونر سودارث,2008,ص 136)

™ مراقبت های آسایشگاهی

™ درایالات متحده , اسایشگاه یک مکان نیست بلکه به معنای مراقبت هایی است که مختص دوران پایانی زندگی بوده ودر ان پایان زندگی هم به عنوان یکی دیگر از مراحل تکامل به شمار می اید.

™ جنبش اسایشگاهی در ایالات متحده بر مبنای این عقیده پایه ریزی شد که در طول بیماری های لاعلاج است که زندگی معنا ومفهوم پیدا میکند وبهترین مکان برای ارائه مراقبت های اسایشگاهی خانه میباشد یعنی جایی که برای طولانی کردن زمان فیزیولوژی مردن, هیچ اقدام تکنولوژی صورت نمیگیرد.

™ هدف از مراقبت های اسایشگاهی ان است که بیمار در خانه باقی مانده واطراف وی را افراد واشیایی احاطه کرده باشند که در سرتاسر زندگی برایش حائز اهمیت بوده اند.این مراقبت ها زندگی را طولانی نمیکند بلکه به بیمار وخانواده کمک میشود تا فرایند مرگ را بشناسند وتا هر زمان که ممکن است بطور کامل زندگی کنند.

™ مراقبت های اسایشگاهی در خانه خود بیمار, بیمارستان واقامتگاه های مخصوص(واحد های خصوصی – واحد های اجتماعی) انجام میگیرد.

™ اصول و ضوابط مراقبت های آسایشگاهی

1. مرگ باید پذیرفته شود

2. مراقبت کلی از بیمار باید توسط تیمی متشکل از رشته های تخصصی مختلف که بطور مداوم با هم در ارتباط هستند صورت پذیرد تا بتوان بهتر مراقبت هارا اداره کرد.

™ درد ودیگر نشانه های بیماری لاعلاج باید تحت کنترل درایند.

™ از بیمار وخانواده باید به عنوان یک واحد منفرد, مراقبت بعمل اورد.

™ مراقبت از بیمار در حال مرگ در خانه ضروری است.

™ اعضای خانواده داغدیده نیز باید تحت مراقبت قرار گیرند.

™ تحقیقات واموزش ها باید همچنان ادامه یابند.

™ انواع مراقبت های آسایشگاهی در سطح خانه:

™ مراقبت های پرستاری: توسط پرستار حرفه ای وتحصیل کرده یا تحت نظارت وی به صورت 24 ساعته انجام میگیرند.

™ خدمات اجتماعی پزشکی

™ خدمات پزشکی

™ خدمات مشاوره ای من جمله مشاوره های تغذیه ای

™ کمک به بهداشت ونظافت خانه/خانه داری

™ فیزیوتراپی/کار درمانی/گفتار درمانی

™ خدمات داوطلبانه

™ مراقبت های پیگیری در دوره عزاداری(تا 6 ماه پس از مرگ بیمار ادامه میابد)

™ تامین ضروریات پزشکی برای تسکین بیماری لاعلاج

™ تامین تجهیزات ولوازم پزشکی برای تسکین بیماری لاعلاج

™ تجویز داروبرای تسکین بیماری لاعلاج

حقوق افراد در حال احتضار

 ™ من حق دارم:

1. همچون یک فرد زنده درمان شوم تا بمیرم.

2. احساس امیدواری را حفظ کنم, گرچه تمرکز روی ان قابل تغییر است.

3. توسط کسانی که میتوانند احساس امید را درمن حفظ کنند, مراقبت شوم گرچه این قابل تغییر است.

4. احساسات وذهنیاتم را در مورد نزدیک شدن به مرگ از راه مورد نظر خود بیان کنم.

5. فریب نخورم.

6. از سوی خانواده مورد حمایت قرار گرفته وبه انان در پذیرش مرگ کمک کنم.

7. در صلح وصفا وبا متانت بمیرم.

8. شخصیت خود را حفظ کرده, توسط دیگران مورد قضاوت قرار نگیرم.

9. در تصمیم گیری های مربوط به مراقبتم شرکت کنم.

10. انتظاراتی در مورد ادامه توجهات پزشکی وپرستاری تا حد اهداف معالجه تا رسیدن به اهداف راحتی داشته باشم.

11. تنها نمیرم

12. از درد خلاص شوم.

13. به سوالاتم به درستی پاسخ داده شود.

14. بحث کنم ومذاهب یا تجارب معنوی خود را انطور که منظورم است برای دیگران شرح دهم.

15. بدنم را تطهیر کرده وبعد از مرگ ان را محترم بشمارند.

16. علاوه بر علاقه مندی وحساسیت ودانش افرادی که تلاش میکنند نیازهای مرا درک کنند, مراقبت شوم وانها باید بتوانندرضایت مرا هنگام مرگ فراهم سازند.

مراقبت های پس از مرگ

 ™ عموما قبل از مرگ عملکرد های بدنی بتدریج کاهش یافته وباتغییر رنگ پوست یالکه لکه شدن ان مواجه خواهیم بود.

 ™ به محض قطع عملکردهای حیاتی , بدن شروع به تغییر میکندوبه رنگ ابی یا تیره درامده وظاهری موم مانند پیدا میکند, سردشده وخون در برخی مناطق وابسته به وضعیت (مثلا پشت وساکروم در وضعیت بدنی طاق باز) تجمع می یابد,تخلیه ادرار ومدفوع نیز صورت میگیرد

 ™ بلا فاصله پس از مرگ, باید به خانواده ها اجازه داد یا انها را تشویق کرد تا ساعاتی را با فرد متوفی سپری سازند.

 ™ پرستار باید برای اماده سازی جسد وانتقال ان به سرد خانه از خط مشی ها استفاده کند.

 ™ ( Death Certificate (گواهی فوت

™ • مدرک قانونی که این واقعیت راگواهی مینماید که شخصی که نام وی روی فرم ذکرشده،فوت کرده است.

 ™ سوگ و داغداری

 سوگ، داغداری (Mourning)، و عزاداری (Breavement)

این اصطلاحات عموماً مترادف یکدیگرند و سندرمی را توصیف می‌کنند که با از دست دادن یکی از عزیزان فرد بروز می‌کند. تلاشهایی برای مشخص کردن مراحل سوگ به عمل آمده است.

سوگ ممکن است به دلایلی به غیر از مرگ عزیزان رخ دهد. از دست دادن یکی از عزیزان به دلیل ارزشمند یا شغل یا منصب با ارزش، از دست دادن یک شئ، محبوب خیالی (مانند مرگ جنین در داخل رحم، یک نوزاد به شکل ناهنجار، خسارت ناشی از آسیب خودشیفتگی (مثل قطع اندام یا قطع پستان(.

سوگ از جهاتی با افسردگی متفاوت است. عوامل خطر مساعد کننده بروز دوره‌ی افسردگی اساس پس از مرگ همسر.

™ داغدیدگی اطرافیان بیمار پس از مرگ وی و کنار آمدن آنان با مرگ عزیز خود نیز، ادامه ی جریان مرگ بیمار است. از دست دادن عزیزان، در واقع به منزله ی مفقود شدن بخشی از وجود ما در طول عمرمان است. داغدیدگی، تجربه ی از دست دادن فردی عزیز در اثر مرگ است که تلاطمی روحی و عاطفی به دنبال می آورد و به دنبال آن خانوادهای که فرد عزیزی را از دست داده است، با سوگ واکنش نشان می دهد. منظور از سوگ، پریشانی شدید جسمانی و روانی است و چون سوگ می تواند توان کاه و گزنده و جانفرسا باشد، جوامع و فرهنگ های گوناگون روش هایی را ابداع کرده اند تا به اعضای خود کمک کنند سوگ را پشت سر گذاشته و به تغییرات زندگی که مرگ فرد عزیز آن را ایجاب و ایجاد میکند عادت نمایند و خو بگیرند.

™ در واقع، سوگواری نحوهی ابراز افکار و احساسات فرد داغدیده است که از فرهنگی به فرهنگ دیگر تفاوت دارد سوگ معمولاً در سه مرحله ی اجتناب، مواجهه و سازگاری صورت می گیرد که در هر مرحله عکس العمل های متفاوتی وجود دارد. معمولاً فرد داغدیده با شنیدن خبر مرگ عزیز خود شوک زده و سپس دچار ناباوری می شود و در مرحله ی مواجهه، فرد بیحسی هیجانی سوگوار مواجهه با واقعیت فقدان عزیز خود را آغاز مینماید و در نتیجه، سوگ در این مرحله به نحو شدیدتری تجربه می شود و فرد داغدیده ممکن است واکنش های هیجانی متفاوتی، از جمله اضطراب، غم، اعتراض، خشم، درماندگی، ناکامی، دست کشیدن از فعالیت و حسرت کشیدن برای فرد عزیز را نشان دهد. علاوه بر این، امکان دارد فرد سوگوار دچار سردرگمی و حواس پرتی شده و قدرت تمرکز افکار را با اندیشیدن مداوم به متوفی از دست دهد. افراد سوگوار در این مرحله گاهی رفتارهایی مانند خودکشی، پناه بردن به مواد مخدر، مصرف داروهای آرامبخش، رانندگی کردن شتابان و... نشان می دهند و بیخوابی و بی اشتهایی موارد متظاهر شایعی هستند.

™ اغلب این پاسخ ها نشانه های افسردگی و جزء ثابت سوگ هستند گرچه مرحله ی مواجهه با مرگ و فقدان فرد متوفی، برای افراد سوگوار از مراحل دیگر سوگ و داغدیدگی سختتر، ولی فشار اندوه ناشی از عدم امکان پیوستن دوباره به شخص متوفی، فرد سوگوار را به این واقعیت نزدیکتر می کند که عزیز وی از دست رفته است و بعد از صدها، یا شاید هزاران لحظه ی دردناک از این نوع، افراد خانواده ی داغدیده و سایر اطرافیان وی درک می کنند که باید از روابط به یادماندنی که با متوفی داشته است، دست بردارند.

™ در مرحله ی سازگاری، سوگ فروکش می کند و توجه افراد داغدار به دنیای پیرامون بر میگردد. انرژی هیجانی صرف فعالیت ها و اهداف تازه ای می شود و رابطه ی افراد داغدار با متوفی، از حضور فیزیکی به بازنمایی درونی تغییر مییابد ولی البته پاسخ قاطعی در مورد مدت ادامه سوگ فرد سوگوار وجود ندارد و شاید سوگ حتی تا چند ماه ادامه یابد و حتی غلیان گاه و بیگاه سوگ در افراد داغدار، که در مرحله ی سازگاری روی میدهد؛

نکات بالینی کنترل و درمان سوگ

• برون ریزی احساسات را تشویق کنید. به بیمار اجازه بدهید درباره‌ی عزیزان خود صحبت کند. یادآوری تجارب مثبت می‌تواند مفید باشد.

• از گفتن عباراتی نظیر گریه نکن، یا عصبانی نشو، به فرد عزادار خودداری شود.

• سعی کنید گروه کوچکی از کسانی که متوفی را می شناختند تشکیل دهید تا در حضور شخص سوگوار درباره‌اش صحبت کنند.

• از تجویز داروهای ضد التهاب یا افسردگی با دوزهای معمول خودداری نمائید، اگر شخص سوگوار دچار بیقراری حاد شود، به جای تجویز دارو بهتر است وی را با کلمات تسلی بخش آرام کند. مع‌الوصف تجویز مقادیر کم دارو ۵ میلی‌گرم دیازپام (والیوم) ممکن‌است در کوتاه مدت مؤثر واقع شود.

• توجه داشته باشید که ملاقاتهای کوتاه مدت و متعدد بهتر از ملاقاتهای دراز مدت و کم تعداد است.

• مراقب واکنش تأخیری سوگ باشید، این واکنش مدتی بعد از مرگ عزیزان رخ می‌دهد و ویژگی‌های آن عبارتند از تغییرات رفتاری، بیقراری، عدم ثبات خلق و سوء مصرف مواد. چنین واکنشی ‌ممکن است در نزدیکی سالگرد مرگ عزیزان رخ دهد (واکنش سالگرد).

• توجه داشته باشید که پیش‌بینی سالگرد مرگ عزیزان، ممکن‌است شدت واکنش سوگ حاد را در زمان بروز این مرگ کاهش دهد. در صورت قابل پیش‌بینی بودن بروز این رویداد، روند فوق، مفید واقع می‌شود.

• به یاد داشته باشید شخصی که به علت خودکشی یکی از اعضای خانواده‌اش سوگوار است، ممکن است برای جلوگیری از بدنام شدن متوفی مایل به صحبت کردن درباره‌ی احساسات وی نباشد.

احکام محتضر

 الف. واجبات: مسلمانى را که محتضر است (یعنى در حال جان دادن است)، باید[ به پشت بخوابانند به طورى که کف پاهایش به طرف قبله باشد. چه مرد باشد یا زن، بزرگ باشد یا کوچک. و اگر خواباندن او کاملاً به این طور ممکن نیست بنا بر احتیاط واجب تا اندازه‌اى که ممکن است باید به این دستور عمل کنند و اگر ممکن نشد رو به قبله بنشانند و اگر آن هم ممکن نیست به پهلوى راست، یا به پهلوى چپ رو به قبله بخوابانند.

البته اهل سنت این امر را مستحب دانسته و می‌گویند محتضر باید بر پهلوی راست خوابانده شود.[

ب. مستحبات:

1. شهادتین و اقرار به دوازده امام(ع) و سایر عقاید حقّه را، به کسى که در حال جان دادن است طورى تلقین کنند که بفهمد و نیز مستحبّ است چیزهایى را که گفته شد تا وقت مرگ تکرار کنند.

2. این دعاها را طورى به محتضر تلقین کنند که بفهمد: «اللّهُمَّ اغْفِرْ لِی الْکثیرَ مِنْ مَعاصِیک وَ اقْبَلْ مِنِّی الْیسِیرَ مِنْ طٰاعَتِک یٰا مَنْ یقْبَلُ الْیسیرَ وَ یعْفُو عَنِ الْکثِیر اقْبَلْ مِنِّی الْیسیرَ و اعْفُ عَنِّی الْکثیرَ انَّک انْتَ الْعَفُوُّ الْغَفُورُ اللّٰهُمَّ ارْحَمْنى فَإنَّک رَحیمٌ».

3. کسى را که سخت جان مى‌دهد، (اگر ناراحت نمى‌شود) به جایى که نماز مى‌خوانده ببرند.

4. براى راحت شدن محتضر بر بالین او سوره مبارکه «یس، الصّافات و احزاب» و «آیة الکرسى» و آیه 54 سوره «اعراف» و سه آیه آخر سوره «بقره» بلکه هر چه از قرآن ممکن است بخوانند.

ج. مکروهات:

1. تنها گذاشتن محتضر

2. گذاشتن چیز سنگین روى شکم او

3. حضور جُنُب و حائض نزد او

4. حرف زدن زیاد و گریه کردن در کنار وى.

5. تنها گذاشتن زن‌ها نزد او.