فهرست

  • مقدمه
  • تعریف و تاریخچه ایمنی بیمار
  • اهداف ایمنی بیمار
  • ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت سلامت
  • شرایط محیطی مناسب برای ایمنی بیمار
  • شاخص های ایمنی بیمار
  • ارزیابی ایمنی بیمار
  • هفت گام به سوی ایمنی بیمار
  • مدیریت خطر
  • نظام های گزارش دهی خطا
  • نه راه حل ایمنی بیمار
  • برنامه بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار

 مقدمه

نحوه تامین ایمنی بیماران بستری در بیمارستان ها به یک نگرانی جهانی در حوزه بهداشت و سلامت تبدیل شده که همه ی مجموعه های بهداشتی درمانی را در کشورهای توسعه یافته و یا در حال توسعه تحت تأثیر قرار می دهد. مطالعات مختلف و گزارشات سازمان جهانی بهداشت نشان داده اند که در سطح دنیا بطور متوسط 10 درصد بیمارانی که در مراکز درمانی بستری می شوند به شکلی دچار یک رویداد با درجات مختلف شده و آسیب می بینند این در حالی است که 50 درصد موارد مذکور قابل پیشگیری می باشند.

علاوه بر آسیب های کاملا غیر قابل جبران انسانی، مراقبت غیر ایمن هزینه های اقتصادی سنگینی را نیز تحمیل می نماید.

چنین تخمین زده می شود که بین 5 تا 10 هزینه ها در سیستم های بهداشتی درنتیجه ی فعالیتهای غیر ایمن و آسیب رساندن به بیمار بوجود می آید.

در حال حاضرسازمان جهانی بهداشت اهمیت ایمنی بیمار را بعنوان یک نگرانی عمومی اعلام کرده است؛ همچنین آمارها نشان می دهند که خطای کارکنان شاغل در سیستم های بهداشتی درمانی یک نفر از هر 10 بیمار پذیرش شده در بیمارستان های جهان را تحت تأثیرقرار می دهند. بنابراین ایمنی بیمار یک نظام مراقبت بهداشتی جدید است که بر گزارش دهی، تجزیه و تحلیل و پیشگیری ازخطاهای پزشکی که اغلب منجر به بروز خطاهای ناخواسته می شود، تأکید می ورزد.

تعریف ایمنی بیمار

سازمان جهانی بهداشت معتقد است که میلیون ها بیمار در سرتاسر جهان سالانه از ناتوانی، آسیب یا مرگ ناشی از مراقبت غیر ایمن رنج می برند.عفونت های مرتبط با مراقبت بهداشتی، تشخیص های اشتباه، تأخیر در درمان، آسیب ناشی از استفاده نامناسب وسایل پزشکی و حوادث ناخواسته در نتیجه خطاهای دارویی از علل شایع آسیب های قابل پیشگیری به بیماران هستند، لذا می توان گفت که تامین ایمنی بیمار یک استراتژی مهم در حوزه ی سلامت است که با بکارگیری دانش و روش های علمی به روز برای دستیابی به سیستم ارائه مراقبتهای درمانی قابل اعتماد و صحیح تلاش می کند.

پس ایمنی بیمار همان اجتناب، پیشگیری و بهتر شدن نتایج نامطلوب یا آسیب ناشی از فرآیند مراقبت سلامت است و در این میان ایمنی، فرهنگ، کیفیت و مدیریت در کنار هم تأثیر گذار می باشند. انجمن پزشکی آمریکا شش هدف را برای افزایش کیفیت در سیستم های بهداشتی درمانی درنظرگرفته است که شامل ایمنی بیمار، محور قرار دادن بیمار، اثربخشی، سودمندی، به موقع بودن وعدالت در ارائه ی خدمات می باشد. در همین راستا نیز مراکزبهداشتی درمانی باید برای حاکم کردن ایمنی بیمار در سیستم های خود گام های موثرتری بردارند.

  • ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

پس به عبارتی , ایمنی بیمار , حفظ بیمار از آسیب تصادفی به دلیل مراقبت های پزشکی و یا ناشی از خطاهای پزشکی می باشد .

(Institute of Medicine 2000)

آژانس ایمنی بیمار (2003)، ایمنی بیمار را به عنوان فرایندی می داند که در طی آن یک سازمان مراقبت از بیمار را امن تر می کند وباید شامل:

1.     بررسی خطر

2.     تعیین و مدیریت خطر مربوط به بیمار

3.     گزارش و تجزیه و تحلیل حوادث

4.     و فراهم کردن فرصت برای یادگیری به دنبال حوادث و پیاده سازی راه حل برای به حداقل رساندن خطر تکرارآنها دانست.

تاریخچه ایمنی بیمار

از یک قرن پیش فلورانس نایتینگل بر اهمیت حفظ ایمنی بیمار تاکید کرده است:

ً محیط مناسب در بهبود بیماران نقش مهمی دارد. ً

امروزه طراحان ساختمان بیمارستان و مدیرانی که راهبری ساختمان را در دست دارند،کوشش زیادی در ایجاد محیط مناسب برای بیماران دارند.

چرا ایمنی بیمار مهم است ؟

رسالت و ماموریت بیمارستان ها ارایه خدمات پزشکی ایمن(safe)و اثر بخش (effective) به مراجعین می باشد.

 شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد.

مرگ و میر ناشی از عوارض جانبی شایع تر است از :

  • کانسر Breast
  • حوادث رانندگی
  • ایدز

16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.

نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.

دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

اولین و مهمترین الزام در هر بیمارستان آسیب نرساندن به بیماران است

یادداشت هایی درباره بیمارستان (فلورانس نایتینگل: 1863)

تحقیق و بررسی بر روی موضوع ایمنی مانند پوست کندن پیاز است، هر چه بیشتر بررسی کنید، یافته های بیشتری خواهید یافت و هرچه بیشتر می یابید، بیشتر شگفت زده خواهید شد و نگرانی شما بیشتر خواهد شد.

آمار خطاهای پزشکی Medical Errors statistics

انجمن پزشکی آمریکا (IOM (Institute of medicine:

مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسیب جدی 500 هزارنفر وخسارت 7/63میلیون دلار که 17 میلیون آن قابل پیشگیری است

  • تعداد کل مرگ ناشی از خطاهای پزشکی برابرسقوط 6 جت جنگی در روز است
  • 10% موارد بستری منجربه رویدادهای نامطلوب خواهد شد که نیمی ازآنها قابل پیشگیری هستند .
  • 13% از ویزیت پزشکان نتایج تست های آزمایشگاهی نادیده گرفته می شود .
  • 59% ازبیماران خدمات مشابه تکراری می گیرند که باعث هزینه اضافی می شود .
  • 70% از Adverse Events ها قابل پیشگیری است .
  • 6% ازAdverse Events ها بشکل بالقوه قابل پیشگیری است .
  • 24% از Adverse Events ها غیرقابل پیشگیری است .
  • هرسال 160 هزارخطای اشتباهات اطلاعات شخصی درآزمایشگاهها اتفاق می افتد

خطاهای پزشکان سومین تا هشتمین علت مرگ و میر در کشور آمریکا است .

سالانه بیش از 225 هزار مرگ به علت اشتباهات پزشکان تنها در کشور امریکا رخ می دهد . از این تعداد مرگ و میر , 12 هزار مورد فقط بدلیل انجام جراحی های غیرضروری اتفاق می افتد .

7 هزار مورد از این مرگ و میرها ناشی از تجویز اشتباه داروهاست. بیش از 80 هزار مورد از این مرگ و میرها بدلیل بروز عفونت هایی است که پزشکان توسط درمان ها یا مداخلات خود در بیمار ایجاد کرده اند .

بالغ بر 106 هزار مورد از این مرگ و میرها ناشی از عوارض جانبی داروهاست , به عبارتی حتی زمانی که پزشک داروی مناسب را تجویز می کند در بسیاری از موارد به علت عوارض جانبی داروها بیمار فوت می کند .

  • در همه جای دنیا مردم بطور روز افزونی نگران اتفاقات و خطاهای پزشکی هستند.
  • 47% مردم نگران خطاهای پزشکی در بیمارستانها هستند.
  • یک پزشک در اراک به جای بیرون کشیدن سوزن خیاطی از مچ دست بیمار، آپاندیس وی را جراحی کرد!
  • یک پزشک دیگر دو بیمار را یکی برای جراحی لوزه و دیگری برای عمل بینی به اتاق عمل برد، اما بعد از عمل فهمید جراحی ها را جابجا انجام داده است!
  • قطع پای سالم!
  • بیرون آوردن کلیه سالم!
  • کشیدن دندان سالم!
  • انجام ختنه بدون بی حسی!
  • شاید کمتر روزی است که در روزنامه ای خبری در باره این اتفاقات ناگوار چاپ نگردد!
  • همه این موارد نشان دهنده نگرانی روز افزون مردم از اتفاقات و خطاهای پزشکی است. آیا این نگرانی واقعا بر حق است؟ اگراین طور است راه حل آن چیست؟

اخیرا کتابی نوشته شده با مضمون چگونه از بیمارستان زنده خارج شویم...

آمار ایران

متاسفانه در ایران آمار مدونی در دست نیست اما به نظر می‌رسد که میزان خطاهای پزشکی بسیار بالا باشد؛ به دلایل:

  • بدخطی نسخه‌های پزشکی و خوانا نبودن آنها،
  • شلوغی داروخانه‌ها،
  • عدم دقت مردم برای درک اهمیت این داروها و شناخت خطرات آنها و شاید توضیح ناکافی پزشک و داروخانه‌داران برای مصرف دارو به خانواده‌ها
  • افزایش پرونده‌های ارجاعی شکایت مردم از پزشکان به نظام پزشکی نشان دهنده این ادعاست

وضعیت کشورهای در حال توسعه

برآوردها نشان می دهند که در کشورهای توسعه یافته به ازای هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممکن است مسبب بروز صدمه شده باشد.

در کشورهای در حال توسعه، احتمال اینکه بیماران در بیمارستان ها صدمه ببینند بسیار بیشتر از احتمال آن در کشورهای صنعتی است. خطر احتمالی عفونت های اکتسابی در بیمارستان در برخی کشورهای در حال توسعه حدود 20 برابر بیشتر از آمار این عفونت ها در کشورهای توسعه یافته می باشد.

فراوانی و شیوع خطاهای پزشکی

شرایط مناسب محیط بیمار

طراحان در برنامه ریزی و طراحی بخش های بستری داخلی / جراحی لازم است توجه خاصی به ایجاد محیط مناسب برای بیماران داشته باشند. بعد از اجرای طرح ساختمان بیمارستان، در زمان بهره برداری نیز، سیاست های راهبری بخش های بستری توسط هیئت مدیره بیمارستان، مدیریت پرستاری و گروه پرستاری ، نقش اساسی در ایجاد محیط مناسب برای بیماران دارند.

مواردی که در برنامه ریزی طراحی و اجرای بخش های بستری داخلی / جراحی برای ایجاد محیط مناسب برای بیماران مورد ملاحظه قرار می گیرد عبارت است از:

• نور طبیعی، منظره و تهویه طبیعی

• نور مصنوعی

• دما، رطوبت و تهویه

• ایمنی

• صدای مطلوب و نا مطلوب

• تسهیلات آسایش و ایمنی بیماران

• رنگ فضای معماری

• امکانات مناسب برای معلولان

• حمام ها و سرویس های بهداشتی

اهداف ایمنی بیمار

هدف اصلی

حفظ و ارتقاء امنیت بیمار(patient safety)

اهداف ایمنی بیمار

  • شناسایی درست و صحیح بیماران
  • ارتقاء ارتباط موثر
  • افزایش ایمنی بیماران در داروهای با هشدار زیاد
  • اطمینان از محل صحیح , روش صحیح و عمل جراحی صحیح در بیمار
  • کاهش خطر عفونتهای همراه با مراقبتهای بهداشتی
  • کاهش خطر آسیب به بیمار در نتیجه سقوط

 

patient safety

error managment + Risk managment

تعاریف

1) تعریف خطر

هر گونه موقعیت یا منبع بالقوه زیان و ضرر خواه به شکل جراحات انسانی یا بیماری ، صدمه به اموال و تجهیزات ،صدمه به محیط کار ویا ترکیبی از آنها

2) تعریف ریسک

ترکیب یا تابعی از احتمال و پیامد های ناشی از وقوع یک اتفاق خطرناک مشخص

3) تعریف ریسک قابل تحمل:

ریسکی که میزان آن تا حد قابل تحمل پایین آمده است

4) تعریف ایمنی:

در امان بودن از ریسک غیر قابل قبول یک خطر

فرمول طریقه محاسبه ریسک خطر

احتمال رخداد خطر * وخامت خطر = ریسک

(Hazard x (Vulnerabilities/readiness

 

احتمال رخداد خطر و هم ارزهای عددی

اطمینان از اتفاق

5

اطمینان زیاد

4

محتمل

3

نا محتمل

2

خیلی بعید

1

وخامت خطر و هم ارزهای عددی

مرگ

5

آسیب جدی ( از کار افتادگی)

4

بیماری،آسیبی که نیاز به بستری شدن دارد

3

جراحت،آسیبی که نیاز به کمکهای اولیه دارد

2

تاخیر در عملکرد عادی

1

 

روش اجرایی ارزیابی ریسک خطر آتش سوزی بیمارستان

ریسک کم                                ریسک زیاد                               ریسک متوسط

سفید                                      قرمز                                     زرد

 

خطا

خطا (Error): عدم موفقیتِ اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و یا نقص در خودِ برنامه

خطای پزشکی (Medical Error): هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.

خطاهای پزشکی دو نوعند:

روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”

روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”

در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد

انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:

• Human Commission انجام اقدام اشتباه

• داروی اشتباه

• اندیکاسیون اشتباه

• روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی

• طول مدت درمان یا فواصل اشتباه

• نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او

• Human Omission عدم انجام اقدام درست

• ناتوانی در تنظیم دوز

• عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز

• عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار

• عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

انواع خطا از نظر تمایز :

• خطای فعال ( Active Failure ) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.

• خطای پنهان ( Latent Failure ) : خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.

طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)

 

          تخلف (Violation)

1-تخلف عادی routine violation

انجام ندادن روتین قسمتی از کار که قانوناً باید صورت می گرفت و ممکن است مورد پذیرش ضمنی واحد یا سازمان نیز باشد.

این نوع خطاها اغلب به دلیل سیستم، روش اجرایی و یا وظیفه ای که به خوبی طراحی نشده یا توضیح داده نشده است رخ می دهند.

مثالی از یک تخلف روتین در زندگی روزمره

عدم استفاده از راهنمای ماشین هنگام پیچیدن از خیابان اصلی به فرعی

مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف:

عدم چک هویت بیماری که مدت زیادی است در بخش بستری است و همه او را می شناسند.

 

2- تخلف با دلیل reasoned violation

• گاهی بنابر دلایل خوب و مثبت، از پروتکل یا پروسیجر مربوطه انحراف صورت می گیرد.

مثالی از یک تخلف دارای دلیل در زندگی روزمره

عبور یک راننده از چراغ قرمز به دلیل این که بیمار وی در وضعیت اورژانسی است.

مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف دارای دلیل :

تیم اتاق عمل برای یک عمل اورژانسی و حیاتی اسکراب نکرده و گان نمی پوشند، اما بعداً بیمار دچار عفونت گردد.

3-تخلف از روی بی دقتی و بی پروایی reckless violation

• انحراف عمدی از رفتار قابل قبول
• دلیل این کار سئوال برانگیز و صدمه محتمل است
• با این حال قصد فرد صدمه نمی باشد.
مثالی از این تخلف در زندگی روزمره

استفاده از موبایل هنگام رانندگی

مثالی از این نوع تخلف در بخش بهداشت و درمان :

یکی از کارکنان بدون چک کردن، خون و فرآورده های خونی را به بیمار تزریق کند

4- تخلف کینه توزانه violation malicious

• انحراف عمدی از یک پروتکل و پروسیجر
• هدف فرد خاطی آسیب رساندن و صدمه زدن است، هر چند که این نوع تخلف ها بسیار کم است، با این حال پیامدهای ناگوار و جدی به دنبال دارند.

مثالی از یک تخلف کینه توزانه در زندگی روزمره

آسیب رساندن به اموال عمومی، خط انداختن بر روی وسایل نقلیه

مثالی در بخش بهداشت و درمان از این نوع تخلف :

Dr. Death: The Beverley Alittand Harold Shipman cases
طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)

اشتباه mistake
1-اشتباه مبتنی بر دانشknowledge based mistake

فرد آموزش و تجربه کافی برای برخورد با مساله را ندارد. مثلا“ انجام زایمان توسط فرد دوره ندیده در یک شرایط اورژانس
2- اشتباه مبتنی بر قاعده Rule based mistake
مساله تقریباً آشناست، اما راه حل اشتباه به کار گرفته می شود.
علل زمینه ساز: عدم تجربه و آموزش ناکافی

خطای سهوی- lapse
مبتنی بر مهارت – خطا در حافظه (حذف نادرست یک برنامه)

  •  فراموش کردن چک پرونده بیمار قبل از دادن دارو
  •  فراموش کردن جای پارک خودرو

 لغزش- slips

مبتنی بر مهارت - خطا در حضور ذهن و تمرکز

  •  محاسبه غلط دوز دارو توسط پرستار به علت عدم تمرکز و حواس پرتی
  •  اشتباه در زدن راهنما

 علل زمینه ساز این دو خطا: اختلالات هیجانی، مشکلات حسی، خستگی استرس

 

          خطا چگونه رخ می دهد ؟

مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن

 

علل وقوع حادثه دیدگاه ریزن

عکس علل دخیل در وقوع رویداد/حادثه Contributory Factors

عواملی که بر روی عملکرد اثر گذاشته ومنجر به ارائه خدمات غیر ایمن و بروز یک رویداد یا حادثه می گردد. این علل به صور زیر تقسیم بندی می گردد .

علل دخیل در وقوع رویداد/حادثه Contributory Factors

عوامل تاثیرگذار Influencing factors:
فاکتورهای که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود

(immediate- proximate causes ).

عوامل سببی ( یا علی) causal factors : فاکتورهایی هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع رویداد می گردد. root causes

مثالهایی از عوامل دخیل در وقوع حادثه

Contributory Factors

  • عوامل مرتبط با بیمار
  • عوامل شخصی
  • عوامل مرتبط با وظیفه
  • عوامل ارتباطی
  • عوامل اجتماعی و مرتبط با تیم
  • عوامل مرتبط با آموزش
  • عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات
  • عوامل مرتبط با شرایط کاری
  • عوامل مدیریتی و سازمانی


رویکرد به خطاهای پزشکی:
خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد.
[1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا
[2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا

در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:
نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا
نحوه مدیریت خطا

رویکرد به خطا
رویکرد فردی

  • افرادی که مرتکب خطا می شوند، بی دقت و بی مبالات هستند.
  • سرزنش و تنبیه فرد خطاکار
  • کنار گذاشتن فرد خطاکار - بهبود ایمنی


رویکرد سیستمی

  • علت اصلی بروز خطاها ضعف ها و نقائص موجود در سیستم ها است.
  • تمرکز بر سیستمها به جای افراد
  • یادگیری از خطاها
  • تغییر در سیستم - بهبود ایمنی

رویکرد فردی -رویکرد سیستمی

1.رویکرد فردی

Personal Approach

1.به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است.

2.رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است.

3.تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است،

4.دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد.
بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

5.تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .

6.برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.

آموزش اجباری،هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

2- رویکرد سیستمی :

System Approach


در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود.
بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.
برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

شخص یا سازمان ......؟

ما نمی توانیم شرایط فرد را تغییر دهیم , اما می توانیم شرایطی را که فرد در آن کار می کند تغییر دهیم .

پروفسور ریزن

اقدامات
مانع
مانع : اقدامی کنترلی است که برای پیشگیری از وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر (افراد، اشیا و ساختمان، وجهه و اعتبار سازمان، جامعه) طراحی و اجرا می گردد .

موانع، کنترل ها و لایه‌های دفاعی

  • موانع مبتنی بر اعمال انسان
  • موانع اجرایی و مدیریتی
  • موانع طبیعی
  • موانع فیزیکی


موانع انسانی مانند:

  • چک کردن دوز دارو قبل از تزریق به بیمار
  • امتحان کردن گرمای آب حمام قبل از شستشوی بیمار مسن
  • کنترل و مهار بیماران مهاجم


موانع اجرایی مانند:

  • پروتکل ها و پروسیجرها مانند سیاستهای شناسایی بیمار
  • آموزش و نظارت
  • امضای حداقل دو نفر برای داروهای ویژه


موانع طبیعی مانند :

  • استفاده از موانع زمانی، فاصله ای، نحوه قرار گرفتن و ذخیره اشیا/داروها ، نحوه استقرار بیماران مانند :

ایزوله کردن بیمار (methiciline resistant Staphyloccous aureus (MRSA

  • وجود پروسیجر برای تشخیص مرگ بیماران مغزی که به صورت مستقل توسط دو پزشک انجام می شود و 12 ساعت بعد مجدداً تکرار می شود.
  • تجویز متوترکسات و وینکریستین در روزهای جدا توسط افراد جدا
  • وجود پروسیجر برای کنترل داروهای تجویز شده در دارخانه مثلاً تخصیص زمان کافی (10 دقیقه) بین چک اولیه نسخه و پیچیدن نسخه


موانع فیزیکی مانند :

بارکدها، نگهداری برخی داروها در قفسه های دربسته، دستبند شناسایی بیمار، برنامه های کامپیوتری که تا یک مرحله تمام نشده اجازه ورود به مرحله بعدی را نمی دهد ( در تکمیل پرونده بیماران) و ...

اثربخشی موانع
می توان گفت که معمولا ًموانعی که دربر گیرنده اقدامات انسانی و اجرایی هستند، ضعیف ترین موانع هستند، از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان نیز جائزالخطا است.
در بخش بهداشت و درمان بکارگیری موانع انسانی و موانع اجرایی و مدیریتی متداول تر از سایر موانع است (Weak Failsafe) ، دلیل این امر هم به خوبی مشخص نیست ، اما می توان یک دلیل آن را تکیه بیش از حد به فعالیت های انسانی در این بخش دانست .
درموانع فیزیکی معمولاً از بقیه موانع قوی تر می باشند (Strong failsafe).
با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد( به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی)


انجام کار خطا را سخت تر کنیم
انجام خطا را غیر ممکن کنیم

استفاده از بارکد خوان برای شناسایی بیماران و اطمینان از تعیین هویت بیمار خصوصاً در سالمندان , نوزادان و افراد در کما

 

شاخص های ایمنی بیمار

1.     ارزیابی ایمنی بیمار
به دلیل اینکه موضوع ایمنی چند بعدی است، درک و پایش و توسعه ایمنی نیازمند اندازه گیری های مختلف داده های (کمی و کیفی) است
شامل:

2.      

1.     اندازه گیری رضایتمندی بیمار

2.     اندازه گیری های کمی و کیفی فرهنگ ایمنی بیمار

3.     داده های روتین بیمار

4.     پرونده بیماران

5.     سیستم های گزارش دهی

6.     ارزش تحلیل کیفی رویدادهای نامطلوب و فعالیت سازمانی در افزایش دانش علّی، پیشگیری و عملکرد ایمن، مهم است.

7.     در روشهای کمی از شاخص ها و روشهای تجزیه و تحلیل اپیدمیولوژیکی استفاده می گردد تا بطور سیستماتیک وجوه ایمنی بیمار را بطور کمی اندازه گیری نماییم.

3.    

پنج موضوع کلیدی از ایمنی بیمار

4.     عفونتهای بیمارستانی

5.     حوادث جدی و مهم که منجر به عوارض بسیار جدی و یا مرگ می انجامد.

6.     عوارض حین و بعد از عمل جراحی

7.     زنان و زایمان

8.     حوادث ناگوار که به سایر مراقبت های سلامت مرتبط هستند.


چرخه معیوب خطا


ابزارهای سازمان WHO درمورد ایمنی بیماران
Health Care Acquired Infections راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن


Unsafe Surgery چک لیست جهانی جراحی ایمن


چک لیست تضمین ایمنی جراحی
بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درست
امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی)
ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی
تمهید جبران خون از دست رفته
عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی
جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی
ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل
آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه
برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم
برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن


شاخصهای ایمنی بیمار Patient Safety Indicators
شاخص های ایمنی بیمار، مقیاسهایی هستند که به طور مستقیم یا غیر مستقیم حوادث ناگوار قابل پیشگیری و کیفیت و نتایج (Outcome) را پایش می کنند.
با پایش این شاخصها می توان برنامه ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات را رصد نموده در جهت پیشرفت آن برنامه ریزی کرد.

شاخص های سطح بیمارستانی ایمنی بیمار (20 شاخص)
1-عوارض بیهوشی
2-مرگ در گروههای DRG با احتمال مرگ پایین
3-زخم بستر
4- نارسایی در نجات بیمار
5-جسم خارجی بجا مانده در بدن بیمار به هنگام عمل جراحی
6-پنوموتوراکس در اثر بی احتیاطی گروه درمانی
7-عفونت انتخابی به دلیل مراقبت درمانی
8-شکستگی لگن بعد از عمل
9-هماتوم یا خونریزی بعد از جراحی
10-اختلالات فیزیولوژیک و متابولیک بعد از عمل
11-نارسایی تنفسی بعد از عمل
12- آمبولی ریوی یا ترومبوز عمیق وریدی
13- عفونت خون بعد از عمل
14- جدا شدن زخم بعد از عمل در بیماران جراحی شکمی و لگنی
15- پارگی و سوراخ شدگی تصادفی
16- واکنش ناشی از انتقال خون
17- آسیب حین تولد- آسیب به نوزاد
18- ترومای زایمان طبیعی با ابزار
19-ترومای زایمان طبیعی بدون ابزار
20-ترومای زایمان - سزارین

ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت سلامت

در مراقبت سلامت “کیفیت و ایمنی” کاملاً بهم مرتبط هستند.
ارائه مراقبت ایمن و با کیفیت بالا ، وظیفه حرفه ای، اخلاقی و قانونی متخصصین مراقبت سلامت است.

توصیه هایی برای ایمنی بیمار

  • حمایت از توسعه سیاستها و برنامه های ملی
  • توانمند سازی شهروندان و بیماران
  • توسعه قطعی فرهنگ ایمنی بیمار، رهبری و حاکمیت بالینی در سطح سازمانهای مراقبت سلامت
  • ترویج آموزش و یادگیری متخصصان سلامت و دیگر کارمندان
  • استقرار مکانیسم های موثر گزارش دهی و روشهای یادگیری از تجارب
  • ایجاد و افزایش مکانیسم های جبران خسارت بیمارانی که با حوادث ناگوار روبرو شده اند

ایمنی

اقداماتی در جهت حفظ و ارتقای سطح ایمنی بیمار

1- برنامه ایمنی بیمارستان وجود داشته باشد.
2- برنامه ایمنی در فواصل زمانی معین مورد بررسی و تجدید نظر قرار گیرد.
3- برنامه های آزمایشی دوره ای برای اطفاء حریق برگزار شود.
4- کمیته ایمنی در بیمارستان تشکیل گردد.
5- ساختمان بیمارستان از نظر میزان مقاومت در برابر آتش سوزی مورد تائید سازمانهای ذیربط باشد.
6- کلیه ساختمانهای بیمارستان به صورت مکرر در مورد شکستگی ها و ترک خوردگیها و... بازرسی شوند.
8- اصول ایمنی در برابر زلزله، سیل و سایر حوادث رعایت شود.
9- ساختمانهای قدیمی از نظر مقاومت در برابر زلزله مستحکم شود.
10- محل استقرار کولرهای نصب شده در خارج از بیمارستان مناسب باشد.
11- بیمارستان تحت پوشش بیمه حوادث باشد.
12- برنامه مخصوصی برای مقابله با حوادث آتش سوزی از قبل تعیین و در جای ایمن نگهداری شود.
13- در موارد آتش سوزی در داخل بیمارستان سیستم کنترل آتش سوزی در برنامه قید شود. 

14- راهنمای خروج اضطراری در بیمارستان پیش بینی شود.
15- مقررات و دستورالعملهای اجرایی مربوط به آتش سوزی در ورودی ها و راهروها برروی تابلوهای اعلانات نصب شود، بنحوی که برای همه قابل فهم باشد.
16- سیستمهای اعلام حریق به اندازه کافی در قسمتهای مختلف بیمارستان تعبیه شود.
17- سیستمهای اطفای حریق به اندازه کافی در قسمتهای مختلف بیمارستان تعبیه شود.
18- کلیه کارکنان با طریقه استعمال خاموش کننده ها آشنایی داشته باشند.
19- سطلهای شن و ماسه برای خاموش کردن حریق در محوطه و بخشها وجود داشته باشد.
20- لباسها و ماسکهایی که در موقع حریق استفاده می شود در نظر گرفته شود.
21- هر یک از کارکنان از محل قرار گرفتن خاموش کننده در داخل و نزدیک بخش خود آگاهی داشته باشند.
22- کارکنان از تمام درهای خروجی اضطراری بخش خود اطلاع داشته باشند.
23- افرادی برای راهنمایی آتش نشانها در محل ورودی اورژانس تعیین شود.
24- خاموش کننده های آتش بطور مناسب در قسمتهای مختلف نصب شده و بصورت ادواری بازرسی شوند. (حداقل هر سه ماه یکبار)
25- کارکنان با نحوه قطع اکسیژن به هنگام آتش سوزی آشنایی داشته باشند.
26- خاموش کننده ها به صورت ادواری کنترل و شارژ شوند.
27- در مکانهایی که سیگار کشیدن ممنوع است با علائم هشدار مشخص شود.
28- کلیه ضوابط استاندارد مربوط به گازهای طبی در همه قسمتهای بیمارستان رعایت شود.
29- خروجیهای کافی در بخشهای مختلف بیمارستان وجود داشته باشد.
30- سیستمهای آب پاش و هشداردهنده به صورت ادواری بازرسی شوند.
31- جزوات آموزشی در مورد آتش سوزی و نحوه مقابله با آن برای کلیه کارکنان توزیع شود.
32- سیستم آلارم به سازمان آتش نشانی متصل باشد.
33- آسانسورها مجهز به سیستم علامتی اضطراری و وسایل ایمنی باشند.
34- دودکشهای عمودی برای خروج دود و گاز در قسمتهای مختلف بیمارستان تعبیه شود.

35- اتصالات مناسب به منظور جلوگیری از سقوط افراد و اشیاء وجود داشته باشد.

36- حفاظ برای پلکان و مکانهای پرخطر وجود داشته باشد.
37- لوله کشی ها و سیستمهای تهویه هوا مطابق با استانداردها باشد.
38- بررسی های فنی در مورد خطرپذیری بیمارستان به هنگام وقوع زلزله انجام گیرد.
39- دستورالعملهای فنی به منظور کاهش خطرات در زمان بحران تدوین گردد.
40- بررسی های ادواری در مورد لوازم روشنایی و سیم کشیها انجام شود.
41- درجه حرارت انبار مربوط به مواد قابل اشتعال مناسب باشد.
42- حداکثر ظرفیت برای نگهداری مواد قابل انفجار در انبارها رعایت شود.
43- به منظور نزدیک سازی ساختار بیمارستان به استانداردهای بالای ایمنی در حداقل زمان ممکن در رابطه با حوادث غیرمترقبه اقدامات لازم صورت گیرد.

هفت گام بسوی ایمنی بیمار

Step 1 Build a safety culture

ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

Step 2 Lead and support your staff

کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

Step 3 Integrate your risk management activity

عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

Step 4 Promote reporting

گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

Step 5 Involve and communicate with patients and the public

مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.

Step 6 Learn and share safety lessons

درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند

Step 7 Implement solutions to prevent harm

راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

 مدیریت ریسک در حوزه سلامت

تعریف:
انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)

مدیریت ریسک در مراقبت سلامت
مدیریت خطر :
شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و
انتخاب با صرفه ترین روش :
تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟

  • شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد

( High Reliability Organizations(HROs
مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردی

  • استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی


رویکرد مدیریت ریسک
رویکردهای "واکنشی" و ”پیش گیرانه”
آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی - Reactive)
جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد
پیش گیرانه-Proactive

7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک

  • زمینه سازی
  • شناسایی ریسک
  • تحلیل ریسک
  • ارزیابی ریسک
  • استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک
  • بررسی ونظارت مداوم
  • ارتباطات موثر و مشاوره


کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟

  • تجارب قبلی
  • افراد با تجربه در سازمان
  • اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...
  • بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...
  • مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...

 تحلیل ریشه ای علل وقایع

رویکرد واکنشی :
تحلیل ریشه ای علل وقایع
علت ریشه ای چیست ؟
علت (علل) ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ( عوامل سببی یا علی) می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا در یک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.

علل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی ( علل واضح یا بلافصل) یک مساله ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند.
تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک پیامد مشخص، را بررسی نماید.

شناسایی علل ریشه ای
ارتباط بین علل سطحی و علل ریشه ای

علت ریشه ای علتی است که اگر برطرف گردد مسأله شناسایی شده یا به طور کامل حذف می شود با این که میزان وقوع آن تا حد چشمگیری کاهش می یابد ( هم در داخل بخش ها هم در سطح کل سازمان)

تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA)

روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند.
همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که Near misses مورد استفاده قرار گیرد

هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
به منظور اگاهی ازاینکه :
چه اتفاقی افتاده است؟
چرا اتفاق افتاد است؟
چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود
تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی

فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ای

  • سازماندهی تیم
  • جمع آوری اطلاعات
  • تعریف رویداد
  • تعیین علل سطحی
  • شناسایی علل ریشه ای
  • شناسایی استراتژی های کاهش خطر
  • استقراراستراتژیها
  • ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته


9 راه حل ایمنی بیمار

توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی

Look-alike, sound-alike medication names

توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا

patient identification

ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

communication during patient hand-overs

انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار

performance of correct procedure at correct body site

کنترل غلظت محلول های الکترولیت

control of concentrated electrolyte solutions

اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات

assuring medication accuracy at transitions in care

اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها

avoiding catheter and tubing misconnections

استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات

single use of injection devices

بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی

improved hand hygiene to prevent health care-associated infection

چه باید بکنیم؟

ایجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه:
نگرش سیستمیک به حوادث ناخواسته درمانی (96% این وقایع منشا سیستمیک و 4% فردی دارند) که ما مدیران باید وظیفه خود را در این خصوص ایفا نماییم و زمینه های بروز این وقایع ناخواسته را به حداقل برسانیم.
ایجاد فرهنگ عاری از سرزنش سازنده در سازمان تا کارکنان با شجاعت وقایع را گزارش و در یافتن راه حل مشارکت کنند.
حمایت از کارکنان و اثبات توجه به نقش ایشان
مشکلات را با بیماران و خانواده شان در میان گذاشته به حرفشان گوش کنیم و در مراحل بهبود فرایند مشارکتشان دهیم.

ایجاد سیستم گزارش دهی-یادگیری:
در سازمان ضمن ایجاد بستر و فرهنگ مناسب و درکنار ایجاد ساز وکار مناسب، کارکنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شکل ناشناس ترغیب کنیم.
با مشارکت کارکنان، گزارش وقایع به طور فعال و موثر مورد تجزیه و تحلیل علیتی قرار گرفته، نتایج در رفع زمینه های خطا و اصلاح فرایند های مربوط مورد استفاده قرار گیرند.

(Root Cause Analysis)

برنامه های معاونت درمان وزارت بهداشت
ایمنی بیمار از ارکان اساسی مورد پایش در اعتباربخشی مراکز درمانی می باشد.
شروع آموزش بیمارستانهای کشور با برگزاری کارگاهها (250 مرکز آموزشی/درمانی تاکنون)
تدوین شاخصهای کشوری ایمنی بیمار (به منظور پایش ایمنی بیمار در سطح ملی)
شروع تدوین گایدلاینها
طراحی سیستم گزارش گیری کشوری بر مبنای وب
برنامه های کشوری ”جراحی ایمن“ و ”بهداشت دست“
ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی
برنامه بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار(PSFHI)

برنامه بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار

Patient Safety friendly Hospital Initiative

درحال حاضرکشورهایی درحوزه ی EMROو سایر نقاط دنیا به برنامه ی ایمنی بیمار متعهد شده اند که ازکشورهایی مانند:موزامبیک،سودان ویمن نیز می توان درکشورهای کمتر توسعه یافته اشاره کرد.
باتوجه به هماهنگی به عمل آمده با WHO، 10بیمارستان ازکشورمان پایلوت این برنامه هستند.

از سوی سازمان بهداشت جهانی راهنمایی برای ارزیابی انطباق بیمارستانها با استانداردهای ایمنی بیمارمورد انتظار از بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار ارائه گردیده است.

Standards
این استانداردها از نظر اهمیت و اولویت بر 3 نوع هستند:

1.     استانداردهای ضروری یا حیاتی (Critical Criteria)

2.     استانداردهای محوری (Core Criteria)

3.     استانداردهای توسعه ای(Developmental Criteria)

Domains
استانداردها در 5 حوزه یا گروه قرارمی گیرند:

1.     رهبری و مدیریت

2.     مشارکت بیمار و جامعه

3.     طبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد

4.     محیط ایمن

5.     یادگیری مداوم


انتظارات از دانشگاههای علوم پزشکی

  • حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعه
  • جلب مشارکت درون بخشی (اداره پرستاری، معاونت دارو غذا، تجهیزات پزشکی و ...) و برون بخشی (نظام پزشکی، پزشکی قانونی، نظام پرستاری و ...)
  • تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه
  • گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه
  • پیگیری و پایش اجرای دستورالعملهای ابلاغی در خصوص ایمنی بیمار (همانند جراحی ایمن و بهداشت دست)
  • توجه به آیتمهای ایمنی بیمار در بازدیدهای نظارتی
  • معرفی رابط ایمنی بیمار برای هر دانشگاه