جمهوری اسلامی ایران

 

 

 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

معاونت بهداشت، معاونت درمان

وزارت تعاون کار و ر فاه اجتماعی

سازمان ها و صندوق های بیمه

 

 

 

 

 

 

دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع

 در مناطق شهری

 

 

 

 

 

 

 

 

 


نسخه 02

 

1390

 

 


 

بسم الله الرحمن الرحیم

مقدمه

در راستای سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری در ارتباط با سلامت و به منظور اجرای بندهای جیم و دال ماده32 و الف ماده 35 و با عنایت تدوین، تصویب و ابلاغ دستورالعمل پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری (نسخه 01)  و انجام پایلوت برنامه در برخی از شهرهای 20 هزار تا 50 هزار نفر سه استان خوزستان، چهارمحال و بختیاری و سیستان و بلوچستان مشکلات و نارسائی های برنامه با همکاری نزدیک مسئولین مربوطه در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سایر صاحب نظران احصاء و طی جلسات و مطالعات کارشناسی راهکارهای مناسب جهت حل آن مشکلات و روان تر کردن نحوه اجرای برنامه طراحی و توافق کارشناسی صورت پذیرفت و در مواردیکه کارشناسان و مدیران دو وزارت به اجماع نمی رسیدند موضوع در جلسه معاونین و مدیران ارشد مرتبط در دو وزارت مطرح و تصمیم لازم اخذ می شد. دستورالعمل حاضر نتیجه فرآیند فوق بوده و تحت عنوان نسخه 02 برای اجرا در کل مناطق شهری سه استان فوق الذکر و نیز استان هایی که با توافق دو وزارت تعیین می گردد، تهیه شده است.

همچنین به منظور فراهم ساختن امکان و الزام اجرای دقیق و کامل مقرر شد نسخه حاضر به تصویب شورای عالی بیمه برسد لذا در تاریخ . . . . . . . به تصویت شورای عالی بیمه رسیده و  لازم الاجرا می باشد. بدیهی است در سال آتی تصویب تعرفه های خدمات سلامت باید منطبق بر نظام پرداخت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع باشد. همچنین برای انطباق عملکرد دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مقرر شد موارد در اولین جلسه هیأت های امنای دانشگاههای درگیر این برنامه مطرح و تصویب گردد. بدیهی است تا زمان برگزاری جلسه شورای عالی بیمه و هیأت امنای دانشگاه ها اجرای این دستورالعمل با ابلاغ وزرای محترم انجام خواهد شد.

فصل اول: تعاریف­ و تکالیف عمومی

1.     نظام سلامت

نظام سلامت عبارت است از تمام سازمان ها، موسسات و منابعی که به ارائه یا تولید اقدامات سلامت اختصاص دارند و

Health action عبارت است از هرگونه تلاشی که خواه در مراقبت سلامت فردی، خدمات بهداشت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام می گیرد و هدف اصلی آن ارتقای سلامت باشد بدین ترتیب نظام سلامت از اجزایی تشکیل می‌شود که با یکدیگر ارتباط دارند و مجموعه آنها بر سلامت مردم در خانه، محل کار و مکان‌های عمومی اثر می‌گذارد. مردم، دولت و سازمان‌های ارائه‌کننده‌ی خدمات بهداشت و درمان در بخش‌های دولتی، خصوصی، و غیردولتی، و سازمان‌های بیمه‌گر هر یک بخشی از نظام سلامت را تشکیل می‌دهند. نظام سلامت معمولاً در سطح‌های متفاوت شکل می‌گیرد و از روستا تا شهر، و از مراقبت‌های اولیه تا خدمات پیچیده تخصصی و فوق تخصصی را عرضه می‌کند.

2.     پزشک خانواده:

پزشکی است که حداقل دارای مدرک دکتری حرفه‌ای پزشکی و مجوز معتبر فعالیت حرفه ای  پزشکی در محل ارائه خدمت باشد. پزشک خانواده، در نخستین سطح خدمات، عهده‌دار ارائه و مدیریت خدمات سلامتی سطح اول است و مسوولیت‌های زیر را برعهده دارد:

تامین جامعیت خدمات، تداوم خدمات، مدیریت سلامت، تحقیق، و هماهنگی با سایر بخش‌ها. پزشک خانواده مسئولیت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته‌ی خدمات تعریف شده؛ بدون تبعیض سنی، جنسی، ویژگی‌های اقتصادی اجتماعی و ریسک بیماری در اختیار فرد، خانواده، جمعیت و جامعه‌ی تحت پوشش خود قرار دهد. پزشک خانواده می‌تواند برای حفظ و ارتقای سلامت، برابر این دستورالعمل از ارجاع فرد به سایر ارائه کنندگان خدمات سلامت و سطوح بالاتر استفاده کند، ولی مسئولیت تداوم خدمات با او خواهد بود. یکی از وظایف پزشک خانواده مدیریت و نظارت بر عملکرد تیم سلامت تحت سرپرستی خود است.

تبصره: متخصصین پزشکی خانواده، متخصصین پزشکی اجتماعی، متخصصین داخلی و متخصصین اطفال می توانند با گذراندن دوره کوتاه مدت بازآموزی تطبیقی که با نظر معاونت بهداشت طراحی و اجرا می شود مشروط به انجام کلیه وظایف پزشک خانواده و داشتن سایر شرایط مندرج در این دستورالعمل به عنوان پزشک خانواده خدمت نمایند.

3.     پزشک خانواده مسئول (مسئول سلامت محله):

 پزشک خانواده ای است که علاوه بر وظایف فوق مسئولیت مدیریت و نظارت بر عملکرد پزشکان خانواده و تیم سلامت محله خود را بر عهده داشته و مسئول ارائه خدمات سلامت محیط و کار و نظارت برآن را بر عهده دارد و به طورکلی رهبری سلامت جامعه تحت پوشش، مدیریت سلامت، هماهنگی با سایر بخشها و پیگیری SDH را برعهده دارد

4.      بسته خدمات سلامت (Health Services Package):

خدمات بهداشتی، درمانی، یا توانبخشی پایه و دارای اولویت مانند مراقبتهای بهداشتی برابر برنامه های سلامت کشوری(مجموعه پیوست که توسط وزارت بهداشت تهیه شده و حسب نیاز بازنگری و تکمیل می شود)، خدمات پزشکی شامل کلیه اقدامات درمانی سرپائی، تجویز داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی، درخواست مشاوره و پی گیری مراقبت های انجام شده یا قابل انجام برای جمعیت تحت پوشش و همچنین خدمات توانبخشی پایه و دارای اولویت که باید توسط پزشک خانواده یا تیم سلامت ارائه یا فراهم ‌شود. و نیز کالاها یا خدماتی که در پوشش فهرست ملی انواع مراقبت‌ها، چه پیشگیرانه و چه درمانی، قرار دارند و هزینه‌ی آنها به سبب اساسی بودن یا برخورداری از اولویت توسط جامعه پرداخت می‌شود در حالی که هزینه‌ی سایر خدمات باید توسط فرد یا طرح‌های بیمه مکمل و به طور اختیاری تامین شود. بدیهی است تعهد بیمه ها در قبال بسته بیمه پایه که با هماهنگی دو وزارت تعیین و برابر مقررات به تصویب می رسد، خواهد بود

5.      نظام پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات (Provider Payment Mechanism)

شیوه خرید یا جبران مالی خدمات‌ و مراقبت‌هایی که پزشکان خانواده یا تیم‌های سلامت در اختیار جمعیت یا جامعه می‌گذارند.

پرداخت سرانه : روشی از شیوه خرید خدمت است که در آن برای جبران خدماتی که تیم سلامت ارائه می نماید متناسب با جمعیت تحت پوشش اعم از سالم یا بیمار، صورت می گیرد.

پرداخت کارانه : روشی از شیوه خرید خدمت است که در آن پرداخت به ازای خدمت ارائه شده به مراجعه کنندگان صورت می پذیرد.

پاداش: درصدی از مبلغ سرانه است که مازاد بر سرانه به سبب رسیدن به کیفیتی خاص در ارزشیابی به پزشک خانواده و تیم سلامت تعلق می‌گیرد.

جریمه: کسر درصدی از سرانه است که به علت کسب امتیاز پائین تر از حد مورد انتظار به پزشک خانواده و تیم سلامت تحمیل می شود

پرداخت موردی: پرداخت مبلغی مشخص که بخاطر انجام اقدامات خاص در راستای تحقق اهداف نظام سلامت، انجام خدمات ویژه در مورد افراد تحت پوشش ( تشخیص بیماریهای نادر، مسری، تهدید کننده حیات در مراحل اولیه بیماریی و... مانند شناسایی، تشخیص، پی‌گیری و درمان کامل هر مورد از بیماری سل) به پزشک خانواده و تیم سلامت صورت می پذیرد.

6.     سرانه پرداختی به پزشک خانواده و عوامل مؤثر برآن

پرداخت برای جبران خدمت پزشک خانواده به طور عمده به صورت «سرانه» است. سرانه مبلغی است که به ازای هر بیمه شده بطور ماهانه در برابر ارائه ی بسته ی خدمت سلامت مطابق این دستورالعمل پرداخت می شود.  سرانه ی متعلقه به پزشک خانواده به تعداد، سن، جنس و . . . افرادی که در پوشش او قرار می گیرند بستگی دارد. در سال جاری این مبلغ به میزانی است که در ادامه این دستورالعمل می آید و در آینده حسب نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی و با تصویب شورای عالی بیمه خدمات درمانی تعیین و ممکن است هر سال یا هرچند سال یک بار، تغییر یابد.

ریسک بیماری: هر بیماری (و حتی هر درمان) مخاطرات خاص خود را دارد. در شرایط معمول مراکز و افراد عرضه­کننده­ی خدمات پزشکی ترجیح می­دهند کسانی را در پوشش مراقبت خود بگیرند که خطر (ریسک) کمتر دارند. از پزشک خانواده انتظار می­رود از نظر ریسک بیماری میان افراد تحت پوشش خود تبعیض قایل نشود. برای برآورده شدن این انتظار، سازوکارهایی در نظر گرفته شده است. از جمله تفاوت در میزان سرانه گروه های سنی و جنسی مختلف.

سابقه کار پزشک خانواده: در عقد قرارداد با پزشک خانواده سابقه پزشک به شرحی که در فصل نظام پرداخت آمده است محاسبه می­شود

7.     تیم سلامت (Health Team):

گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی درمانی یا توانبخشی که بسته‌ی خدمات سطح اول را در اختیار فرد، خانواده و جامعه تعریف شده قرار می‌دهند و مسئولیت آنان با پزشک خانواده است. کلیه افراد جامعه برای دریافت خدمات بهداشتی و درمانی باید از طریق این تیم وارد زنجیره ارایه خدمات سلامت شوند در غیر اینصورت موظف است صد در صد هزینه های درمانی مربوط را شخصا پرداخت نماید .

نظام ارایه خدمات سلامت:

شامل تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی مورد تایید وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی است که این خدمات در نظام سلامت در سه سطح ارایه می‌شود.

8.     سطح بندی خدمات (rationig of Health Services):

چیدمان خاص واحدهای تامین کننده خدمات ومراقبت­های سلامت برای آنکه دسترسی مردم به مجموعه­ی خدمات تا جایی که ممکن است سهل و سریع ، عادلانه ، با کمترین هزینه و با بیشترین کیفیت باشد.

خدمات و مراقبت‌های سلامت در سه سطح در اختیار جمعیت و جامعه گذارده می‌شود :

سطح یک:

شامل پایکاه پزشک خانواده (مطب تطابق یافته پزشک عمومی از نظر استاندارد فضا، نیروی انسانی، محتوای خدمت، تجهیزات، ساعت کار و...)

مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (محل استقرار پزشک خانواده مسئول و قسمت بهداشت عمومی تیم سلامت مثل کاردان/کارشناس بهداشت محیط، مبارزه با بیماریها و ... و پایگاه پزشک خانواده ضمیمه بوده ) که به طور معمول در جایی نزدیک به محل زندگی مردم (جمعیت تحت پوشش) قرار دارد، و در آن نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت اتفاق می‌افتد. خدمات ارتقای سلامت، پیشگیری و درمان‌های اولیه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پی‌گیری بیمار، اجرای برنامه های آموزشی جهت ارتقای سلامت عمومی عمده‌ی خدمات این سطح را تشکیل می‌دهد که در چارچوب خدمت‌های واحد پزشکی خانواده اقدامات پشگیرانه، ارائه درمانهای اولیه، تجویز دارو، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک، درخواست مشاوره، ارجاع بیماران و پیگیری بیماران ارجاعی و همچنین ثبت و ضبط اطلاعات بیماران در پرونده الکترونیک سلامت آنها می باشد که در چارچوب خدمات تیم سلامت و پزشک خانواده شکل می گیرد.

هر پزشک خانواده جمعیتی مشخص را (که نمی بایست از حدی معین تجاوز کند) در پوشش خود دارد. جمعیت تحت پوشش هر پزشک بایستی حداقل 500 نفر باشد( سه ماهه اول بدون در نظر گرفتن حداقل مجاز سرانه پرداخت می شود). تقریبا به ازای هر 10000 نفر جمعیت تحت پوشش یک مرکز مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع که فضای فیزیکی آن می تواند متعلق به وزارت بهداشت و یا سایر ارگانها وسازمانهای بیمه و بخش خصوصی باشد، وجود خواهد داشت که یک یا چند پزشک(در مواردیکه پزشکان بخش خصوصی داوطلب ارائه خدمات خود در این مرکز باشند) به همراه تعدادی از اعضای تیم سلامت در مرکز بهداشی درمانی منطقه مستقر می گردند. پزشک مستقر در آن مرکز به عنوان مدیر سلامت منطقه شناخته می شود.

 در دستورالعمل حداقل افرادی که باید همراه پزشک خانواده کار کنند مشخص شده است. برای مرکز خدمات سلامت مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شرایطی از نظر حداقل‌های فضا، تجهیزات و ساعت های کار تعیین شده است. بدین ترتیب سایر پزشکان خانواده ای که از بخش خصوصی وارد برنامه پزشک خانواده شده اند در همان محل مطب خود که به پایگاه مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع تغییر نام خواهد داد، به ارائه خدمت به جمعیت تحت پوشش خواهند پرداخت.یک ماما/ پرستار (پرستار یا مامائی که بتواند خدمات پرستاری سرپایی را به همراه مراقبت های ماردران و گروههای سنی انجام دهد ) به همراه پزشک در پایگاه مجری برنامه به ارائه خدمت می پردازد. نظارت بر عملکرد پایگاهها توسط مرکز مجری برنامه پزشک خانواده انجام خواهد شد.

مدیریت سلامت :  از پزشک خانواده مسئول مستقر در مرکز خدمات سلامت مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع انتظار می رود برای اجرای برنامه های سلامت کشوری، ارزیابی، مدیریت و کاهش عوامل خطر سلامتی در سطح فردی، خانوادگی و جامعه و نیز انجام وظایف محوله به عنوان مسئول سلامت محله برنامه ریزی کند، بر اجرای این برنامه ها نظارت کند و هدایت (رهبری) تیم سلامت مستقر در مرکز و پایگاههای مجری برنامه پزشک خانواده تحت پوشش را برعهده گیرد. مجموعه ی این کارها به مدیریت سلامت تعبیر می شود.

سطح دو: واحدی تخصصی در نظام سلامت که خدمات درمانی و توانبخشی تخصصی سرپایی یا بستری را در اختیار ارجاع‌شدگان از سطح یک قرار می‌دهد و سپس پزشک خانواده‌ی ارجاع کننده را از نتیجه کار خویش مطلع می‌سازد. خدمات تخصصی سرپایی، خدمات بستری، تجویز دارو و دیگر محصولات پزشکی و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک از فعالیت‌های این سطح است.

سطح سه: شامل خدمات درمانی  و توانبخشی فوق تخصصی سرپایی یا بستری ، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک می‌باشد. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع‌کننده و پزشک خانواده وی قرار می‌گیرد

9.     خدمات سلامتی اورژانس

معاونت های درمان دانشگاه/ شبکه موظف هستند دسترسی به خدمات اورژانس (اعم از پیش بیمارستانی  و....) را در تمام ساعات شبانه روز برابر نظام سطح بندی برای کلیه ساکنین هر شهرستان تأمین نمایند .

وضعیت اورژانس: دارای دو تعریف عمومی و بالینی می‌باشد:

تعریف بالینی بیمار اورژانسی: به بیماری گفته می‌شود که باید بدون فوت وقت و در حداقل زمان ممکن نسبت به ارائه خدمات تشخیصی درمانی برای او اقدام نمود و برای بیمار اورژانسی سرعت عمل و زمان در ارائه خدمات درمانی نقشی اساسی دارد (نظیر زایمان، MI، ضربه مغزی، شکستگیهای باز، مسمومیت و …).

تعریف عمومی بیمار اورژانسی: هر وضعیتی که باعث شود تا بیمار شخصاً و یا توسط افراد دیگر به بخش اورژانس مراجعه نماید. بنابراین تعریف وضعیت اورژانس با تصور شخص بیمار یا همراهان او قابل تعریف بوده و باید هر بیمار مراجعه کننده پذیرش و تحت مراقبتهای اولیه قرار گیرد.

بیمار الکتیو: بیماری که فوریت زمانی برای دریافت خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی ندارد و می‌تواند جهت دریافت خدمات سلامت بر اساس نوبت مراجعه نماید.

کلیه افراد در صورتی که احساس کنند وضعیت اورژانس دارند می توانند به پزشک خانواده خود و یا بدون رعایت نظام ارجاع به مراکز اورژانس مراجعه و این مراکز باید آنان را بپذیرند. بدین ترتیب فوریت‌ها از قاعده الزام ارجاع مستثنی هستند و مراجعه مستقیم افراد دچار فوریت به واحدهای اورژانس یا بیمارستان‌ها مانعی ندارد

خدمات اورژانس 115 کلاً رایگان بوده لیکن هزینه خدمات اورژانس بیمارستانی بصورت فی فورسرویس پرداخت می گردد و سهم بیمه ها در پرداخت این هزینه ها در موارد تحت نظر 90% بستری در بیمارستان 95% و مراجعات غیر ضروری به اورژانس 70% تعرفه بخش دولتی خواهد بود. اما در صورتیکه فرد مراجعه کننده به اورژانس نیازمند خدمات اورژانس نباشد حداقلِ اقدامات تشخیصی (جهت R/Oحالات اورژانس) و حداقلِ اقدامات درمانی (جهت تسکین درد و مشکل) برای او انجام می شود (در این موارد  70% درصد از هزینه دارو و سایر اقدامات تشخیصی درمانی (بجز ویزیت) از طریق بیمه پرداخت خواهد شد) و به پزشک خانواده خودش هدایت می شود. میزان مراجعات غیر اورژانس افراد تحت پوشش هر پزشک به اورژانس که می تواند نشانه عدم حمایت پزشک از فرد باشد در پایش عملکرد پزشک خانواده لحاظ می گردد.

کلیه ارجاعات و مشاوره های درخواست شده توسط پزشک اورژانس فقط در خصوص بیماران تحت نظر و بستری نافذ خواهد بود

10.            ارائه خدمات پزشکی عمومی در روزهای تعطیل و ساعت غیر اداری:

مشاوره (تلفنی) :

پزشک خانواده موظف است در تمام ساعت شبانه روز ( بجز ساعات 10 شب تا 7 صبح که با درخواست ستاد استانی و تأئید ستاد کشوری قابل تغییر است) با در اختیار گذاردن تلفن ثابت و همراه خود به کلیه تماس های تلفنی افراد تحت پوشش پاسخ داده و نسبت به ارائه مشاوره و راهنمایی لازم اقدام نماید.

برای ارائه خدمت در روزهای تعطیل و ساعات غیر فعال برنامه پزشک خانواده

1-         درمانگاه های فعلی روزها حسب نیاز و آمادگی به عنوان مرکز یا پایگاه ها مجری برنامه پزشک خانواده خدمت خواهند کرد در اینصورت در این ساعات تابع مقررات پزشک خانواده هستند

2-         به ازاء هر 30 هزار نفر جمعیت این مراکز فقط ساعت غیر برنامه پزشک خانواده و روز های تعطیل با حضور حداقل یک پزشک و دو پرستار/بهیار در درمانگاه های فوق ارائه خدمت خواهند کرد برابر نظر ستاد شهرستان

3-         پزشکان خانواده صرفا با تأئید ستاد عملیاتی شهرستان در این مراکز خدمت نمایند (حداکثر 3 شب درماه)ترجیحا این گروه از پزشکان نباید پزشک خانواده باشند و باید اصول معاینه، تشخیص و تجویز دارو را رعایت کنند و براین اساس ارزشیابی و دریافتی آنان تعدیل گردد، این پزشکان باید واجد پروانه دائم، انتخاب کلیه پزشکان شاغل در این مراکز  با تأئید ستاد شهرستان خواهد بود، حداقل امکانات درمانگاه اورژانس را باید داشته باشد

4-         پرداخت به این مراکز برای کشیک شب و روزهای تعطیل به صورت FFS خواهد بود

5-         در موارد استثنا اگر بیمار اجازه دسترسی به پرونده سلامت الکترونیک او را نداد فقط اقدامات اورژانس دریافت می کند

6-         درکشیکهای فوق بابت هزینه های خدمات پاراکلینیک، دارو و ویزیت بیماران سهم بیمه برابر 70درصد تعرفه دولتی خواهد بود

7-         درمان در این مراکز برای حداکثر 48  ساعت(اولین دسترسی بعدی به پزشک خانواده بوده مگر آنکه مدت تعطیلات بیش از 48 ساعت باشد که حداکثر برابر این مدت خواهد بود) بقیه ادامه درمان به عهده پزشک خانواده فرد می باشد

11.            ارجاع

 شبکة ارجاع (نظام ارجاع):

کلیة پزشکان خانواده همراه با مراکزی (دولتی یا غیر دولتی) که در سطح دوم و سوم به ارائه خدمات بهداشتی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی بصورت سرپائی یا بستری می پردازند، شبکة ارجاع را می سازند. کلیة این مراکز بعنوان همکاران (اعضاء) شبکة ارجاع خوانده می شوند و ارجاع مجموعه فرایندهایی است که مسیر حرکت و ارتباط فرد رادر سطوح سه گانه برای دریافت خدمات مورد نیاز به منظور تامین جامعیت و تداوم خدمات سلامت تعیین می کند. . اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهایتاً در پرونده سلامت الکترونیک شخص نزد پزشک خانواده یا تیم سلامت از طریق ارسال پس خوراند از سطوح تخصصی تر ثبت می‌شود. بدیهی است برابر برنامه زمانی ای که بعدا ارائه خواهد شد کلیه ارائه دهندگان خدمت باید اقدامات خود و نتایج حاصل را رأساً و بطور مستقیم در پرونده سلامت الکترونیک فرد درج نماید

تبصره: بیماران خاص و شیمی درمانی و صعب العلاج (برابر لیست پیوست) جهت خدمات درمانی بیماری خاص خود نیاز به ارجاع مکرر نخواهند داشت

فرم (کاغذی یا فرم الکترونیک) ارجاع: منظور برگه یا فرمی است که مشخصات، مشکل بیمار، مداخلات انجام شده و اقدامات درخواستی در آن ثبت و به استناد آن بیمار به سطوح بالاتر یا فراهم کنندة دیگری(در همان سطح) برای دریافت خدمات سلامت مورد نیاز مراجعه می کند. در هر برگه ارجاع 1 تگ داروخانه، 2 تگ پاراکلینیک، یک تگ متخصص غیر هم رشته خواهد داشت

ارجاع عمودی: حرکت بیمار از یک سطح به سطح بالاتر یا پائین تر

 مهمترین ارجاعات:

ارجاع پزشک خانواده به پزشک متخصص/ بیمارستان عمومی،

ارجاع از متخصص به فوق تخصص : ارجاع مستقیم پزشک متخصص به پزشک فوق تخصص مقدور نبوده مگر با اعلام و موافقت (تلفنی) پزشک خانواده  یا با بازگشت از ارجاع و اخذ موافقت حضوری پزشک خانواده. یادآور می شود در ارجاعات فوری و یا در ارجاع به مراکز دولتی و عمومی، بستری بیمار در بیمارستان به صورت اورژانس و الکتیو مقدور خواهد بود .

مشاوره گروهی (معمولاً بصورت کمیسیون های پزشکی) می تواند افقی یا عمودی و یا ترکیبی از هر دو باشد.

مشاوره متخصص با سایر تخصص های پزشکی (ارجاع افقی)

ارجاع بیمار به داروخانه و پاراکلینیک شامل: آزمایشگاه، تصویربرداری، فیزیوتراپی و ... (ارجاع افقی)

ارجاع بیمار توسط پزشک خانواده به مراکز پیراپزشکی که نیروی ارائه دهنده خدمت آن برابر این دستورالعمل در تیم سلامت وجود ندارد (شامل: شنوایی سنجی و بینایی سنجی ، تغذیه و روانشناس بالینی )

ارجاع بیمار به توانبخشی اعم از: کار درمانی، روان درمانی، رفتار درمانی ، فیزیوتراپی می تواند هم توسط پزشک خانواده و هم توسط پزشک متخصص برای بیمار ارجاعی از طرف پزشک خانواده انجام شود.

 مشاورة درمانی: استفاده و بهره گیری پزشک از نقطه نظرات و ایده های تخصصی یا فوق تخصصی یک یا چند متخصص دیگر طی فرآیند تشخیص، درمان و بازتوانی بیمار می‌باشد. جهت مشاوره لزوماً بیمار ارجاع نمی‌گردد و شاید فقط اطلاعات بیمار مورد نظر به پزشک مشاور منتقل می‌شود. بدیهی است در مشاورة درمانی مسئولیت استفاده یا عدم استفاده از نظرات پزشک مشاور بر عهدة پزشک مشاوره کننده می‌باشد.

مشاورة پزشکی اجتماعی: مواقعی است که به منظور بهبود شاخص های سلامت اجتماعی، یا به هدف رفع مشکل سلامت عمومی، پزشک خانواده موضوع را به پزشک خانواده مسئول منتقل و از آن طریق حسب ضرورت از مداخلات تخصصی، بصورت حضوری یا غیرحضوری استفاده می‌نماید. این مشکلات می‌تواند مثل اقدامات لازم در کنترل یک اپیدمی، تغییر عادات تغذیه ای و اصلاح شیوه های زندگی برای ارتقاء شاخص های سلامتی، بهسازی منابع آب، پژوهشهای کاربردی و ... باشد. اعتبارات و هزینه های این دسته از اقدامات باید توسط دانشگاه علوم پزشکی و از محل منابع HSR با اولویت تأمین گردد.

برگشت ارجاع (بازخوراند): انتقال اطلاعات لازم از نحوه ارائه خدمات و پیگیری بیمار از سطح ارجاع شده به ارجاع دهنده را برگشت ارجاع (بازخوراند ارجاع) می نامند. این اطلاعات باید شامل شرح بیماری، اقدامات انجام شده، داروهای تجویز شده، خدمات پاراکلینیکی مورد نیاز، اقداماتی که احیاناً پزشک خانواده باید انجام دهد، نحوه پیگیری، تعیین تاریخ مراجعه مجدد بیمار و........ باشد.

برگشت مشاوره: در مواردی که مشاورة درمانی یا مشاورة پزشکی اجتماعی انجام می یابد انتقال و ثبت اطلاعات مشاوره ای از نحوة حل مشکل بیمار یا جامعه را، برگشت مشاوره می نامیم. این اطلاعات می‌تواند شامل اقدامات لازم برای حل مشکل فرد یا جامعه، یا لزوم ارجاع فرد، نحوة پیگیری موضوع و............ باشد.

ارزشیابی مراکز ارائه کننده خدمات سلامت: برآورد وضعیت عملکرد مراکز ارائه کننده خدمات سلامت به صورت مقطعی و با استفاده از چک لیست های ارزیابی مبتنی بر شاخص های مورد انتظار می‌باشد.

12.            مرکز هدایت و راهنمایی بیماران callcenter :

 درهر شهرستان با داشتن شماره تلفن ترجیحا 3 یا 4 رقمی منحصر بفرد با تعداد خطوط و اپراتور کافی در تمام مدت 24 ساعت پاسخگوی مردم بوده و آنها را در کلیه مراحل انتخاب پزشک خانواده تا استفاده از خدمات اورژانس و حتی کمک به دریافت خدمات ویژه آنان را راهنمایی کرده و نقش هماهنگ کننده را در مواردیکه ناهماهنگی به هر دلیل وجود دارد بین ارائه کننده خدمت و دریافت کننده خدمت به عهده خواهد داشت. راه اندازی این مرکز از وظایف دانشگاه/شبکه بهداشت و درمان بوده و مسئولیت دریافت شکایت مردم ، ارائه آن به واحد مربوطه و دریافت و ارائه پاسخ به شاکی از وظایف این مرکز است. این مرکز با نظر مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده وظیفة حل مشکلات بیماران را در ارجاع به سطوح بالاتر بطور شبانه روزی بر عهده دارد . منابع مورد نیاز اجرای این قسمت باید توسط دانشگاه علوم پزشکی تأمین گردد.

13.            مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده:

 این مرکز سخنگوی رسمی ستاد عملیاتی است در سه سطح شهرستانی، استانی و کشوری با حضور و همکاری کلیه صاحبان فرآیند در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع  ایجاد شده و با داشتن خطوط تلفن حداقل در کلیه ساعت کاری مسئولیت هدایت و راهنمایی رده های زیر مجموعه خود را بر عهده دارد به گونه ای که واحد شهرستانی این مرکز مسئولیت راهنمایی و هدایت ارائه دهندگان خدمت را بر عهده داشته مسئولیت رسیدگی به شکایات ارائه کنندگان از صاحبان فرآیند را بر عهده دارد.

تبصره: تلفیق مرکز هدایت و راهنمایی بیماران callcenter و مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده در سطح شهرستان بلامانع است منابع مورد نیاز اجرای این قسمت باید توسط دانشگاه های علوم پزشکی تأمین گردد

14.            نحوه ارائه خدمات سلامت به مسافران

مسافران در موارد اورژانس مانند سایر بیماران اورژانسی بدون الزام به رعایت نظام ارجاع به مراکز اورژانس مراجعه خواهند نمود

لیکن ساکنین موقت و مسافران می توانند برای دریافت خدمات با راهنمایی callcenter از خدمات پزشکان خانواده یا کشیک تیم سلامت محل سفر استفاده نمایند که در این حالات 30% فرانشیز را بیمار و 70% آن را بیمه به پزشک مذکور پرداخت می نمایند.

15.            استحقاق درمان

افراد بیمه شده ( و افراد تحت سرپرستی آنان) در برابر حق بیمه­ای که ماهانه پرداخت می­کنند، استحقاق برخوردار شدن از حمایت سازمان بیمه­گر در درمان خویش یا دیگر مزیت­های مربوط را می­یابند. استحقاق درمان محدوده­ی زمانی مشخصی دارد که در حال حاضر با تاریخ اعتبار دفترچه­های بیمه تعیین می­شود.

16.            پزشک جانشین  و پزشک جایگزین

هر پزشک خانواده در هنگام عقد قرارداد باید پزشک خانواده دیگری را به عنوان جانشین خویش معرفی کند تا در شرایط خاص به جای او مراجعان تحت پوشش را پذیرفته و خدمات سلامتی لازم را برابر دستورالعمل به ایشان ارائه دهد. پزشک جانشین باید از بین پزشکان خانواده همان محله معرفی شود. در صورت نبود پزشک واجد شرایط در همان محله با کسب موافقت ستاد عملیاتی شهرستان پزشک جانشین می تواند از بین پزشکان خانواده محله مجاور براساس این دستورالعمل انتخاب گردد.

تا آنجا که ممکن است فاصله­ی جغرافیایی پزشک خانواده و پزشک جانشین او باید کم باشد تا مراجعه به پزشک جانشین برای مردم دشواری پدید نیاورد. ستاد عملیاتی شهرستان نظارت بر این امر را برعهده دارد.

استفاده پزشک خانواده از پزشک جانشین  بطور میانگین 2.5 روز در ماه معادل 20 ساعت کاری با هماهنگی ستاد عملیاتی است. و در هر نوبت و در هر 6 ماه نمی تواند بیش از 15 روز از پزشک جانشین استفاده نماید. در صورتیکه به هر علت پزشک خانواده نخواهد و یا نتواند بیش از 15 روز در محل کار خود به ارائه خدمت بپردازد با هماهنگی ستاد عملیاتی از یک پزشک واجد شرایط بطور موقت به عنوان پزشک جایگزین در همان محل استفاده خواهد شد. مدت استفاده از پزشک جایگزین حداکثر دو ماه در هر سال خواهد بود. چنانچه پزشک خانواده بیش از این مدت (دو ماه در سال) در محل ارائه خدمت حضور نداشته باشد، در صورت وجود پزشک واجد شرایط ستاد عملیاتی باید ایشان را از برنامه حذف نموده، و پزشک جدید را به برنامه وارد نماید، در غیر اینصورت باید به گونه ای که ارائه خدمات به مردم مختل نشود حسب صلاحدید و مقررات تصمیم گیری نماید.

هر پزشک خانواده می­تواند حداکثر به عنوان جانشین دو پزشک خانواده معرفی شود. با اینحال هر پزشک خانواده (جانشین) در هرزمان می تواند فقط به جانشینی از  یک پزشک خانواده ارائه خدمت نماید و عدم حضور دو پزشک خانواده که یک پزشک را به عنوان پزشک جانشین معرفی کرده اند مقدور نمی باشد.

 جبران خدمت پزشک جانشین و جایگزین به عهده پزشک خانواده اصلی است

17.            تداوم خدمات و جامعیت خدمات

 ارتباط دو سویه و مستمر میان پزشک خانواده و کسی که او را به عنوان پزشک خویش انتخاب کرده است سبب می­شود که مراقبت از او پیوستگی یابد و بسادگی قطع نشود. حفظ تداوم خدمات از مسئولیت­های پزشک خانواده و از جمله انتظارات مهمی است که از او می­رود. رابطه مبتنی بر اعتماد متقابل بین پزشک و بیمار که پایهء تشخیص و درمان است در مراجعات متعدد، صرف زمان و با اقدامات حرفه ای پزشکی ایجاد می شود. از جمله اقداماتی که به این تداوم خدمت کمک کرده و از وظایف پزشک است عبارتند از: ارائه مشاوره تلفنی به افراد تحت پوشش با ثبت موارد آن در پرونده الکترونیک بیمار، دقت در تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و استفاده از آن در هر ویزیت و مراقبت به منظور ارتقاء کیفیت خدمات، نظارت بر ارائه خدمات سلامت توسط سایر اعضای تیم سلامت و نیز پیگیری فعال بیماران ارجاعی، ارائه کلیه خدمات سلامتی برابر برنامه های سلامت کشوری به افراد تحت پوشش بطور فعال با استفاده از تلفن و سیستم پیام کوتاه و در صورت عدم مراجعه فرد پیگیری از طریق callcenter و . . .        

نظام سلامت باید هرسه نوع خدمت پیشگیری، درمان و توانبخشی را فراهم کند تا بتوان از جامعیت خدمات سخن گفت. برای تامین این مقصود از سازوکار ارجاع استفاده می شود. معنای دیگر جامعیت آنست که علاوه بر درمان بیماری جسمی، نیازهای روانی و اجتماعی شخص نیز در نظر گرفته شود.

18.            ثبت نام

در هر شهری که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اجرا می­شود هریک از افراد تحت پوشش یکی از بیمه های پایه حق دارند یکی از پزشکان خانواده را که توسط ستاد عملیاتی معرفی می شوند (شرایط و فرآیند شناسایی و معرفی پزشکان توسط بیمه ها و ستاد در ادامه خواهد آمد) به عنوان پزشک خانواده خود انتخاب کنند و با ثبت نام نزد آن پزشک، علاقه­مندی خود را اعلام دارند. شخص می­تواند تا دوبار در سال نظر خود را تغییر دهد و پزشک خانواده خود را عوض کند. فاصله دوبار تغییر پیاپی هیچ گاه نباید کمتر از سه ماه باشد.

19.            محله، محدوده دسترسی و جامعه تحت پوشش

 محله: محدوده خاص جغرافیایی از شهر است که جمعیت آن حدود ده هزار نفر باشد و امکانات و توانمندی های حوزه سلامت (اعم از خصوصی، دولتی، عمومی و... ) در آن برای ارائه خدمت در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع حداقل در سطح یک کفایت کند. بدیهی است در صورت عدم کفایت افراد می توانند در کوتاه مدت از خدمات محدوده های مجاور برخوردار شده لیکن سیاستهای تشویقی به گونه ای خواهد بود که توزیع عادلانه منابع رخ دهد.

محدوده دسترسی به پزشک خانواده: خانوار ها باید پزشک خانواده خود را از بین پزشکانیکه حداکثر در فاصله 1.5 کیلومتری محل زندگی یا کار ایشان مستقر هستند انتخاب نمایند. ستاد شهرستان با هماهنگی ستاد استان می تواند در صورت ضرورت این فاصله را تعدیل کند و مردم موظف به انتخاب پزشک خانواده خود در همان شعاع هستند. همچنین در شرایطی که در محدوده 1.5 کیلومتری محل خانوار پزشک واجد شرایط وجود نداشته باشد با نظر ستاد شهرستان می توان از محدوده مجاور  پزشک را انتخاب نمود.

 پزشک خانواده مسئول، علاوه بر جمعیت تحت پوشش، مسوولیت­هایی در برابر سلامت عمومی از جمله سلامت محیط، مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی، مدارس و دیگر اماکن عمومی نیز دارد که از آنها به عنوان محله تحت پوشش پزشک خانواده مسئول یاد می‌شود.

محدوده دسترسی به خدمات سطح دو و سه : معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طی دستورالعمل پیوست مسیر مشخصی برای دسترسی حداکثری مردم برای ارجاع به سطح دو و سه را طراحی و ارائه نموده است

جمعیت تحت پوشش : در مناطق مجری، هر خانوار بر اساس نظر سرپرست خانوار، یکی از پزشکان خانواده مرکز مجری برنامه پزشک خانواده یا پایگاه پزشک خانواده نزدیک محل سکونت را به عنوان پزشک خانواده انتخاب و نزد او ثبت نام خواهد کرد. کسانی که نزد پزشک خانواده ثبت نام می­کنند جمعیت تحت پوشش او به حساب می­آیند. با توجه به واقعیت­های جامعه، جمعیت تحت پوشش هر پزشک اندازه­ای محدود دارد تا پزشک بتواند به همه مسوولیت­های خود در برابر آنان عمل کند.

به صورت کلی پزشک خانواده، پزشک همه اعضای خانوار یک فرد خواهد بود مگر در مواردی که به دلایل خاص این امر برای یک یا چند نفر از اعضای خانوار مقدور نباشد، در این موارد با نظر ستاد شهرستان یکی دیگر از پزشکان همان محدوده به عنوان پزشک خانواده فرد معذور انتخاب خواهد شد.

هر فرد خارج از شهرستان محل استقرار پزشک خانواده خود در موارد اورژانس بدون هیچ مانع ای به اورژانس مراجعه و اگر بیماری او اورژانس بود همانند سایر مراجعه کنندگان از خدمات کامل استفاده می کند و در موارد غیر اورژانس و در صورت ضرورت می تواند به پزشک سطح یک محل سفر (در پایگاه، مرکز مجری، مرکز کشیک) مراجعه و در این شرایط توسط پزشک موقت نمی تواند به سطوح بالاتر ارجاع گردد (مگر ارجاع برای بستری به بخش دولتی و عمومی پس از تماس تلفنی با پزشک خانواده فرد و دریافت فرم ارجاع الکترونیک). بدیهی است در این موارد 70% هزینه های دولتی سطح یک توسط بیمه پرداخت خواهد شد.

تعدادی از برگه های دفترچه بیمه به ترتیبی که بیمه ها اعلام می کنند به عنوان برگه سفر در نظر گرفته می شود. در دفترچه های جدید که در آینده صادر خواهد شد برگ سفر اختصاصی درج خواهد شد.

یادآور می شود ارائه خدمات غیر اورژانس به این دسته از بیماران با کسب مجوز  دسترسی(از بیمار) به پرونده الکترونیک فرد مقدور بوده و باید کلیه اقدامات گروه پزشکی در پرونده فرد منعکس گردد.

20.            فرانشیز

بخشی از هزینه­ی خدمات درمانی ارائه شده توسط خود بیمار به ارائه­کننده­ی خدمت پرداخت می­شود. در برنامه پزشک خانواده فرانشیز دارو و ویزیت پزشک خانواده و تیم سلامت سطح یک رایگان خواهد بود. برای جلوگیری از تجویز غیر متعارف دارو  و پاراکلینیک عملکرد پزشک در این زمینه در پایش او بطور محسوس لحاظ می گردد.


 

فصل دوم: بسته خدمات سلامت

21.            بسته خدمات سلامت:

  • ·        بسته خدمات تیم سلامت (در سطح اول): در ادامه به آن اشاره شده است
  • ·        بسته خدمات سلامت سطح دوم: برابر با بسته خدمات بیمه پایه
  • ·        بسته خدمات سلامت سطح سوم: برابر با بسته خدمات بیمه پایه
  • ·        نوزادان و کودکان
  • ·        نوجوانان و جوانان
  • ·        میانسالان
  • ·        سالمندان
  • ·        مادران باردار

22.            گروه هدف: در سطح اول خدمات تمامی افراد جمعیت تحت پوشش در قالب گروههای سنی ذیل:

می‌باشند و خدمات سلامت باید بر اساس حیطه‌های محیط خانواده، محیط عمومی جامعه و محیط‌های جمعی به گروههای هدف ارائه گردد.

23.            راهنمای بالینی ارائه خدمات استاندارد:

  • ·        خدمات مورد نیاز مراجعین با اختلالات و شکایات زیر در قالب راهنماهای مربوطه ارائه خواهد شد.

§         آکنه

§        رنیت آلرژیک

§        اضطراب

§        نارسایی قلب

§        سردرد

§        کم‌کاری تیرویید

§        افسردگی

§        درد گردن

§        استئوآرتریت

§        اوتیت گوش میانی

§        پنومونی

§        صرع

§        سینوزیت

§        سنکوپ

§        خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و

§        سایر موارد مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

راهنمای ارجاع بین سطوح سه گانه:

  • ·    ارجاع درون سطح اول و بین ارائه کنندگان خدمات در این سطح و از سطح اول به سطح دوم: در مراقبتهای تعیین شده بر اساس منابع معرفی شده بسته‌های خدمات به گروههای هدف و راهنماهای بالینی تدوین شده، زمان و شرایط ارجاع مشخص شده و ارائه کنندگان خدمت غیر پزشک باید بر این اساس به پزشک و پزشک به سطح دوم ارجاع دهند. در مورد خدماتی که در این بسته‌ها تعریف نشده اند، ارجاع بر اساس تشخیص پزشک صورت خواهد گرفت.
  • ·        ارجاع به سطح دوم و سطح سوم بر اساس ضوابط ذکر شده در پیوست این دستورالعمل؟؟؟؟؟ خواهد بود.

24.           بسته خدمات تیم سلامت

الزامات بسته خدمت:

§    رویکرد بسته خدمت: آموزش، پیشگیری اولیه، مراقبت، غربالگری، درمان سرپایی عمومی، ارجاع و دریافت پس‌خوراند از سطح بالاتر و انجام اقدامات مورد نیاز بر اساس پس‌خوراند

§        حفظ جامعیت و یکپارچگی خدمات در ارائه و دسترسی به بسته خدمت:

o    گیرنده خدمت باید به کلیه خدمات (به جز خدمات پاراکلینیک و داروخانه) به گونه‌ای دسترسی داشته باشد که کلیه خدمات پیش‌بینی شده سطح یک را در حداقل زمان ممکن در پایگاه مجری برنامه پزشک خانواده (مطب تطابق یافته با الزامات) یا مرکز مجری برنامه پزشک خانواده بصورت کامل دریافت نماید.

o    ارائه دهنده خدمت باید قابلیت لازم را بر اساس لزوم حفظ جامعیت خدمت دارا بوده تا بتواند تمام خدمات پیش‌بینی شده را با حداقل مراجعه گیرنده خدمت به واحد ارائه کننده خدمت بر اساس بسته خدمت ارائه نماید.

o       توجه خاص بر هزینه‌اثربخشی و هزینه‌فایده بودن خدمات در بسته خدمت

o       استانداردهای استقرار واحدهای ارائه کننده داروخانه و پاراکلینیک برابر ضوابط موجود

خدمت‌ها و مراقبت‌هایی که در سطح یک، برای اعضای تیم سلامت در نظر گرفته‌ شده به شرح زیر است و هر کدام از پرسنل هماهنگ با سایر همکاران و در چهارچوب سامانه جامع و همگانی سلامت ایرانیان نقش خود را ایفا می نماید. پزشک مرکز نقش نظارتی و مدیریتی بر پایگاه ها و پرسنل داشته و وظایف سلامت محیط و کار، ارتباطات بین بخشی و مبارزه با بیماریها را در سطح جامعه پیگیری می کند. پرستار یا ماما در پایگاه پزشک خانواده موظف است کلیه وظایف پرستار یا ماما را برای جمعیت تحت پوشش پزشک پایگاه خود انجام دهد

الف- مدیریت سلامت در جمعیت تحت پوشش

ب- آموزش و ارتقای سلامت

ج- مراقبت از جامعه تحت پوشش با اجرای برنامه‌های سلامت تدوین و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سلامت

د- پذیرش موارد ارجاعی و ارائه پس‌خوراند مناسب

ه- درمان اولیه و تدبیر فوریت­ها

و- ارجاع مناسب و به موقع، پیگیری موارد ارجاع شده به سطح بالاتر

ز- دریافت پس‌خوراند از سطح بالاتر و انجام اقدامات مورد نیاز بر اساس پس‌خوراند

 

الف- مدیریت سلامت:

×     شناسایی محیط جغرافیایی محل خدمت

×     شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکیک سن و جنس

×     شناسایی معضلات و مشکـلات بهداشتی منطقه تحت پوشش

×     ثبت داده‌ها و مدیریت اطلاعات سلامت افراد و جمعیت تحت پوشش

×     شناسایی چرخه کار مرکز و فعالیت واحدهای مختلف موجود در مرکز

×     اقدام به حل مسائل بهداشتی از راه همکاری‌های درون‌بخشی و بین‌بخشی

×     تلاش در حل مسائل سلامت جامعه از راه جلب مشارکت‌های مردمی

×     همکاری در اجرای برنامه‌های استانی و کشوری

×     همکاری در برنامه‌های مقابله با اثرات حوادث غیرمترقبه و عضویت در تیم‌های مذکور بر اساس پروتکلهای کشوری

×     پایش و ارزشیابی خدمات تیم سلامت بر اساس دستورالعملهای موجود

 

ب- آموزش و ارتقای سلامت

×     آموزش سلامت

×     ترویج شیوه زندگی سالم

 

ج- مراقبت از جامعه تحت پوشش با اجرای برنامه های سلامت تدوین و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سلامت توسط تیم سلامت بر اساس کتاب / کتابهای ........................

×     مراقبتهای از کودکان

  • ·    با تأکید بر پیشگیری از بیماریها و مخاطرات شایع دوران نوزادی و کودکی با توجه به اولویتها و آموزش صحیح به والدین، تشخیص و درمان صحیح و به موقع، پیشگیری از بروز عوارض و ناتوانیهای احتمالی، درمان عوارض ایجاد شده، ارجاع به موقع و پیگیری نتیجه ارجاع
  • ·        در هر بار مراجعه جهت انجام مراقبتهای جاری انجام ارزیابی‌ (به شرح زیر)، انجام توصیه‌ها و اقدامات لازم
  • ·        مراقبت نوزادان (در دوره های سنی 3-5 روز، 14-15 روز، 30-45 روز)

§        غربالگری هیپوتیروییدی نوزادی

§    ارزیابی از نظر توانایی شیرخوردن، مشاهده تنفس تند، باز و بسته شدن سریع (پرش) پره‌های بینی، تو کشیده شدن قفسه سینه و ناله کردن

§    ارزیابی از نظر حال عمومی (کاهش سطح هوشیاری، بی قراری و تحریک پذیری، تحرک کمتر از معمول و بیحالی، برآمدگی ملاج، درجه حرارت بالا یا پایین، رنگ پریدگی شدید، سیانوز، زردی)

  • ·    مراقبتهای از کودکان سالم (در دوره های سنی 2 ماهگی, 4 ماهگی, 6 ماهگی, 9 ماهگی, 12 ماهگی, 15 ماهگی, 18 ماهگی, 2 سالگی، 3 سالگی، 4 سالگی، 5 سالگی، 6 سالگی)

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت عمومی (توانایی شیرخوردن، تنفس، علائم حیاتی، رفلکسها و...)

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر زردی (زیر 2 ماه)

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت وزن، قد، دور سر

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت تغذیه

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت بینایی

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت تکامل

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت واکسیناسیون و مصرف مکملهای دارویی

§        ارزیابی و کنترل کودک از نظر وضعیت سلامت دهان و دندان

  • ·    انجام مراقبتهای درمانی برای کودکان بیمار با رعایت استانداردهای ارائه شده در برنامه مراقبتهای ادغام یافته ناخوشیهای اطفال

§    عفونت‌های موضعی، اسهال، کنترل مشکل شیرخوردن، سرفه، ناراحتی گوش، گلودرد، تب، کنترل کم وزنی، مشکل تغذیه

§        تشخیص افتراقی خواب‌آلودگی، کاهش سطح هوشیاری یا تشنج

§        تشخیص افتراقی تنفس مشکل همراه با و بدون ویز

§        تشخیص افتراقی تب با و بدون علائم موضعی

×     مراقبتهای ادغام یافته سلامت نوجوانان و جوانان (گروه سنی 6 تا 25 سال)

  • ·    در دوره‌های سنی بدو ورود به مدرسه، 10 سال، 12 سال، 15 سال، 18 سال، 21 سال و 24 سال و با تأکید بر پیشگیری از بیماریها و مخاطرات شایع دوران نوجوانی و جوانی با توجه به اولویتها و آموزش صحیح به فرد و والدین، تشخیص و درمان صحیح و به موقع بیماریها و اختلالات ایجاد شده، پیشگیری از بروز عوارض و ناتوانیهای احتمالی، درمان عوارض ایجاد شده، ارجاع به موقع و پیگیری نتیجه ارجاع:

§        مشارکت در انجام سنجش سلامت در بدو ورود به مدرسه، سال اول راهنمایی و سال اول دبیرستان

§        پیشگیری و مراقبت فرد از نظر چاقی و اضافه وزن

§        پیشگیری، تشخیص و درمان کم خونی

§        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات بینایی

§        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات شنوایی

§    پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات روانی (شامل اختلالات سایکوتیک حاد و مزمن, افسردگی, دو قطبی, اضطراب جدایی, پانیک, وسواس جبری, هراس اجتماعی, تیک, پرخاشگری, بیش فعالی و نقص توجه, رشد, ارزیابی رشد و تکامل, تعامل مادر و کودک, عقب ماندگی ذهنی, صرع و اختلال فراگیر رشد)

§        پیشگیری، تشخیص و درمان عفونتهای پوستی

§        پیشگیری، تشخیص و درمان آسم، آلرژی و سینوزیت

§        پیشگیری، تشخیص و درمان آسیبها و صدمات

§        پیشگیری، تشخیص و درمان سل

§        آموزش فعالیت فیزیکی و تحرک بدنی

§        آموزش تغذیه مناسب

§        آموزش پیشگیری از سوء مصرف مواد

§        آموزش پیشگیری از رفتارهای پرخطر

§        آموزش پیشگیری از استعمال دخانیات

§        کنترل و انجام واکسیناسیون توأم 16-14 سالگی

×     مراقبتهای ادغام یافته سلامت میانسالان (گروه سنی 25 تا 60 سال)

با تأکید بر پیشگیری از بیماریها و مخاطرات شایع دوران میانسالی با توجه به اولویتها و آموزش صحیح به فرد و خانواده و جامعه، تشخیص و درمان صحیح و به موقع بیماریها و اختلالات ایجاد شده، پیشگیری از بروز عوارض و ناتوانیهای احتمالی، درمان عوارض ایجاد شده، ارجاع به موقع و پیگیری نتیجه ارجاع.

§        پیشگیری، تشخیص و درمان فشار خون

§        پیشگیری، تشخیص و درمان دیابت

§        پیشگیری، تشخیص و درمان چاقی

§        پیشگیری، تشخیص و درمان دیس لیپیدمی

§        آموزش پیشگیری و کنترل استعمال دخانیات

§        پیشگیری، تشخیص و درمان افسردگی

§        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات دوقطبی

§        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات اضطرابی

×     مراقبتهای ادغام یافته سلامت سالمندان (گروه سنی 60 سال و بالاتر)

با تأکید بر پیشگیری از بیماریها و مخاطرات شایع دوران سالمندی با توجه به اولویتها و آموزش صحیح به فرد و خانواده و جامعه، تشخیص و درمان صحیح و به موقع بیماریها و اختلالات ایجاد شده، پیشگیری از بروز عوارض و ناتوانیهای احتمالی، درمان عوارض ایجاد شده، ارجاع به موقع و پیگیری نتیجه ارجاع.

  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان آنژین صدری و سکته های قلبی و مغزی
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات ناشی از فشارخون بالا
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات تغذیه ای، سوء تغذیه، لاغری و چاقی
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان دیابت
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان سقوط و عدم تعادل
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان افسردگی
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات اضطرابی
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات خواب
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان پوکی استخوان
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان سل
  • ·        پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات بینایی و شنوایی

×     مراقبتهای ادغام یافته سلامت مادران باردار

  • ·        مشاوره پیش از بارداری
  • ·        دوران بارداری (اولین ملاقات بارداری)

§        انجام ارزیابی های معمول، بررسی از نظر وجود علائم خطر، معاینه چشم، دندان، پوست و...

§        اندازه گیری قد، وزن، علائم حیاتی، ارتفاع رحم، شنیدن صدای قلب جنین، لمس حرکت جنین

§        تجویز مکمل های دارویی (اسید فولیک، آهن، مولتی ویتامین)

§    آموزش (بهداشت فردی و روان و جنسی، بهداشت دهان و دندان، عدم مصرف دارو و مواد مخدر، عدم کشیدن سیگار و دخانیات، عدم مصرف الکل، تغذیه و مکمل های دارویی، شکایت شایع، علائم خطر، فواید و آمادگی و محل مناسب زایمان طبیعی، شیردهی، مراقبت از نوزاد، علائم خطر نوزاد)

§        ترسیم جدول وزن گیری

§        توجه به تاریخ تقریبی زایمان

§        ایمن سازی با واکسن توأم در صورت نیاز طبق دستورالعمل کشوری

§        ارجاع برای انجام آزمایش معمول

§        ارجاع برای انجام سونوگرافی معمول در دو نوبت

§        مشاوره تنظیم خانواده در هفته 35 تا 37 بارداری

§        تزریق رگام در مادر ارهاش منفی با همسر ارهاش مثبت

§        شناسایی مادر در معرض خطر

§        ارجاع مادر عارضه دار به سطوح بالاتر (در صورت نیاز)

§        ارجاع و معرفی مادر برای شرکت در کلاس های آمادگی برای زایمان

§        پیگیری و دریافت پسخوراند (در صورت نیاز)

§        ثبت خدمات

§        ارایه آموزش های فردی یا گروهی

  • ·        زایمان و بلافاصله پس از زایمان (6 ساعت اول پس از زایمان) در منزل
  • ·        زایمان و بلافاصله پس از زایمان (6 ساعت اول پس از زایمان) در واحد تسهیلات زایمانی
  • ·        دوران پس از زایمان (پس از گذشت 6 ساعت اول تا 6 هفته پس از زایمان) – ملاقات اول و دوم

×     تنظیم خانواده و جمعیت

  • ·        انجام مشاوره و ارائه خدمت قبل از ازدواج: زنان و مردان در سنین باروری (10-49 سال)
  • ·    انجام مشاوره و ارائه خدمت حین ازدواج: زنان همسردار در سنین باروری (10-49 سال) و مردانی که همسر آنها در این سنین هستند
  • ·    انجام مشاوره و ارائه خدمت بعد از ازدواج: زنان همسر دار در سنین باروری (10-49 سال) و مردانی که همسر آنها در این سنین هستند
  • ·        بررسی و تعیین مناسب ترین شیوه پیشگیری از بارداری برای هر زوج
  • ·        انجام مراقبتهای لازم حین استفاده از روش انتخابی متناسب با هر روش
  • ·        ارجاع موارد مورد نیاز و پیگیری نتیجه ارجاع

×   مراقبت و درمان بیماریهای خاص (لزوم پیشگیری از این بیماریها و ابتلا به آنها ارتباطی با سن افراد ندارد) با اولویت و شیوع بیماری در منطقه

آموزش افراد جامعه برای شناخت بیماری و راههای پیشگیری از ابتلا به آن، شناخت موارد مشکوک، انجام اقدامات مناسب جهت تشخیص به موقع بر اساس دستورالعملهای موجود، ارجاع موارد مورد نیاز به ارجاع و پیگیری نتیجه ارجاع

  • ·        هاری
  • ·        کالاآزار (لیشمانیوز احشایی)
  • ·        تب خونریزی دهنده ویروسی کنگو کریمه (CCHF)
  • ·        سالک (لیشمانیوز جلدی)
  • ·        تب مالت
  • ·        جذام
  • ·        مالاریا
  • ·        تزریقات ایمن
  • ·        هپاتیت
  • ·        مننژیت
  • ·        سرخک
  • ·        سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی
  • ·        فلج اطفال
  • ·        آنفلوانزا
  • ·        دیفتری
  • ·        سیاه سرفه
  • ·        ایدز
  • ·        وبا
  • ·        تیفویید
  • ·        اسهال خونی
  • ·        بوتولیسم
  • ·        زنجیره سرما
  • ·        سل

د‌-       سلامت محیط و کار

  • ·        سلامت محیط جامعه (مدیریت)

§        آب آشامیدنی سالم

§        آلودگی هوا

§        ابتکارات جامعه محور (CBI)

§        اقدامات اضطراری در بلایای طبیعی

§        بهداشت پرتوها

§        جمع آوری و دفع فاضلاب

§        کنترل ناقلین بیماریها

§        پسماندها

§        مواد شیمیایی و سموم

  • ·        سلامت محیط خانوار

§        ابتکارات جامعه محور (CBI)

§        ایمنی غذا (بهداشت مواد غذایی، سیستم پخت و پز مناسب)

§        سوانح و حوادث

§        محیط فیزیکی مسکن

  • ·        سلامت محیط های جمعی

§        سلامت محیط های زندگی جمعی (پادگان، پرورشگاه، خوابگاه، زندان، سرای سالمندان)

§    سلامت محیط های بهداشتی درمانی (بیمارستان، کلینیک تخصصی، کلینیکهای دامپزشکی، مراکز بهداشتی درمانی، مراکز پرتوشناسی، مطب)

§        سلامت محیط های آرایشی و بهداشتی

§        سلامت محیط های تهیه، توزیع، نگهداری و فروش مواد غذایی

§        سلامت محیط های آموزشی

§        سلامت محیط های فرهنگی و تفریحی

  • ·        سلامت محیط کار

§        بهداشت حرفه ای

§        ارائه مراقبتهای اولیه بهداشتی به کارگران

§        ایجاد ایستگاههای بهگر

§        پیشگیری و مراقبت از بیماریهای شغلی

§        پیشگیری و مقابله با عوامل فیزیکی و شیمیایی محیط کار

ج- درمان اولیه و تدبیر فوریت­ها (در مواردی که راهنمای عملکرد بالینی تدوین شده ارائه خدمات بر اساس راهنما و در مواردی که راهنمای بالینی تهیه و ابلاغ نشده است، ملاک تشخیص و درمان و نیاز به ارجاع نظر پزشک خانواده است.)

×      ویزیت

  • ·        مصاحبه با بیمار و گرفتن شرح حال
  • ·        معاینه (جسمی_روانی)
  • ·        ارزیابی علائم و نشانه ها و طراحی مسیر تشخیص
  • ·        تدوین و اجرای برنامه درمانی
  • ·        ثبت کلیه داده ها در پرونده فرد

×   انجام خدمات پرستاری نظیر تزریقات و وصل سرم در سرانه پزشک خانواده و تیم سلامت منظور گردیده و رایگان ارائه می باشد ولی مواد مصرفی (سرنگ و ست سرم) توسط گیرنده خدمت تأمین خواهد شد

×   اقدامات و مداخلات ساده جراحی و بالینی: شامل خدماتی (غیر اورژانس) است که حسب مهارت و تمایل پزشک خانواده به شرح زیر انجام می‌شود، که متضمن پرداخت تعرفه دولتی بوده که 30 درصد آن توسط مراجعه کننده و 70 درصد آن توسط سازمانی بیمه قابل پرداخت خواهد بود. (فهرست این خدمات مطابق فهرست سازمانهای بیمه خواهد بود)

  • ·        وازکتومی بدون تیغ جراحی (برابر ضوابط وزارت بهداشت)
  • ·        ختنه
  • ·        کشیدن ناخن
  • ·        برداشتن خال و لیپوم و زگیل (در موارد غیر زیبایی)
  • ·        نمونه برداری از پوست و مخاط
  • ·        کاتتریزاسیون ادراری
  • ·        آتل بندی شکستگی ها
  • ·        شستشوی گوش
  • ·        خارج کردن جسم خارجی
  • ·        کار گذاشتن لوله معده و رکتوم

×     فوریتها

  • ·        انجام احیاء قلبی ریوی
  • ·        لوله گذاری تراشه
  • ·        اقدامات اولیه در مسمومیت ها
  • ·        اقدامات اولیه در اورژانسهای تنفسی
  • ·        اقدامات اولیه در بیماران مصدوم
  • ·        اقدامات اولیه در بیماران اورژانسی و هماهنگی برای انتقال مجروح به سطوح بالاتر برای ادامه درمان
  • ·        بخیه و دبریدمان زخم‌ها

25.            ارجاع

×     ارجاع مراجعان نیازمند به خدمات تکمیلی به سطوح بالاتر

×     پی­گیری بیماران و خدمات مورد نیاز مراجعان

×     پیگیری دریافت بازخورد از سطوح پذیرنده ارجاع

×     تنظیم و ارائه گزارش های مورد نیاز

×     تبادل اطلاعات یا هماهنگی برای فرستادن پرونده‌ی فرد یا افراد تحت پوشش به یکی دیگر از پزشکان خانواده


فصل سوم: نیروی انسانی و فضای فیزیکی مورد نیاز در سطح اول

 

بر اساس انجام روشی مدون برای برآورد نیروی انسانی مورد نیاز مرکز خدمات سلامت مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و با در نظر گرفتن دو موضوع زیر اعضای تیم سلامت در شهر تعیین گردید:

"بسته خدمت" که در مرکز و پایگاه خدمات سلامت مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع باید توسط اعضای تیم سلامت ارائه گردد.

زمان سنجی هر کدام از این خدمات. خدماتی که در بخش دولتی یا بخش خصوصی (از جمله خدمات تشخیص و درمان ) ارائه می‌شود.

 

ترکیب و تعداد اعضای تیم سلامت برای پوشش 10000 نفر جمعیت

ردیف

عنوان شغلی

تعداد مورد نیاز نفر

محل استقرار

هر پایگاه

هر مرکز

دفتر کار ارجاع

1

پزشک عمومی

4 نفر

به ازای حداکثر هر 2500 نفر یک پزشک

-

2

پرستار *

2 نفر

0.5

0.5

-

3

روانشناس  بالینی

1 نفر

0

1

®®

 

4

کارشناس تغذیه

1 نفر

0

1

®®

 

5

کارشناس مامایی *

2 نفر

0.5

0.5

-

6

کاردان یا کارشناس بهداشت خانواده

3 نفر

0

3

-

7

کاردان یا کارشناس مبارزه با بیماری ها

1 نفر

0

1

-

8

کاردان یا کارشناس بهداشت محیط و حرفه ای

1 نفر

0

1

-

9

کاردان تکنسین اسناد پزشکی

1نفر

0

1

-

10

خدمتگزار

1نفر

اختیاری

1

-

جمع کل

17 نفر

2

15

با توجه به ردیف 2 و 5 جدول فوق در هر پایگاه و مرکز یک ماما یا یک پرستار تمام وقت بکارگیری می شود

®®خدمات روانشناس بالینی و کارشناس تغذیه بصورت FFS از محل دفتر کار ایشان یا مرکز مجری حسب درخواست پزشک خانواده صرفآ در قالب مشاوره توسط بیمه ها خریداری می شود

تبصره: پزشکان واجد شرایط شاغل در مراکز بهداشتی درمانی دولتی در تمام سازمانها موظف به مشارکت در طرح هستند و در اینصورت لازم است کلیه ضوابط را رعایت نمایند.


استانداردهای فیزیکی محل ارائه خدمت:

  • ·        محل استقرار واحد ارائه خدمت در سطح اول:

§        محل استقرار پزشک خانواده  در شهر حداکثر 1.5کیلومتر از محل سکونت فرد فاصله خواهد داشت.

§        تبصره: ستاد شهرستان با هماهنگی ستاد استان می تواند در صورت ضرورت این فاصله را تعدیل کند

  • ·    پایگاه پزشک خانواده همان مطب پزشک عمومی که واجد استانداردهای جاری وزارت بهداشت بوده و برای استقرار و ارائه خدمت ماما یا پرستار یک اتاق اضافه دارای تجهیزات لازم با امکان رعایت طرح انطباق و حریم خصوصی افراد باشد

§    مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع محل استقرار پزشک خانواده مسئول و قسمت بهداشت عمومی تیم سلامت مثل کاردان/کارشناس بهداشت محیط و خانواده و. . . و پایگاه پزشک خانواده ضمیمه می باشد

  • ·    شرایط فیزیکی محل ارائه خدمت مرکز مجری برنامه پزشک خانواده و پایگاه های ضمیمه و غیر ضمیمه و شبانه روزی آن در سطح اول: برابر ضوابطی خواهد بود که حسب مورد توسط معاونت بهداشت و درمان وزارت بهداشت اعلام شده یا می شود
  • ·        سطح دوم و سوم (سرپایی): برابر مقررات وضع شده مربوط به صدور پروانه‌ها
  • ·    محل استقرار واحد ارائه خدمت و شرایط فیزیکی محل ارائه خدمت و تجهیزات و نیروی انسانی مورد نیاز در سطح دوم و سوم (بستری): برابر مقررات وضع شده در برنامه مدیریت منابع ساختاری درمان بستری کشور (سطح بندی خدمات درمان بستری)

 


 

فصل چهارم: پشتیبانی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع

ساختارهای مدیریت در اجرای برنامه فوق به شرح زیر خواهد بود:

26.            اعضای ستاد ملی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع:

1-     رئیس جمهور (رئیس ستاد)

2-     معاون اول (جانشین رئیس ستاد)

3-     وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (دبیر ستاد)

4-     وزیر تعاون  کار و رفاه اجتماعی

5-     معاون برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور

6-     وزیر دفاع و پشتیبانی نیرو های مسلح

7-     معاونت بهداشت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی  (مسئول دبیرخانه ستاد ملی)

تبصره: وظایف ستاد ملی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع توسعه خدمات سلامت و نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده به شرح زیر می‌باشد:

•           سیاستگذاری و تعیین راهبردهای مورد نیاز در اجرای برنامه (فنی، اجرایی و پشتیبانی و ...)

•           تعیین راهکارهای مناسب به منظور تأمین و تخصیص منابع مورد نیاز برای اجرای مناسب برنامه

•           نظارت بر عملکرد سازمانهای ذیربط و ستادهای استانی و شهرستانی در اجرای برنامه با تشکیل کمیته‌های نظارتی

•           جلب حمایتهای مورد نیاز قانونی و مدیریتی

•           تصمیم گیری در موارد ارجاعی از طرف ستاد اجرایی

27.             اعضای ستاد هماهنگی کشوری:

1-     معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئیس ستاد)

2-     معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

3-     معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون  کار و رفاه اجتماعی

4-     معاون بودجه معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور

5-     مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی

6-     مدیر عامل سازمان بیمه خدمات درمانی

7-     مدیر عامل سازمان بیمه خدمات درمان نیروهای مسلح

8-     سرپرست  کمیته امداد حضرت امام (ره)

9-     رئیس کل سازمان نظام پزشکی

10- رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی

11- رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت (دبیر و مسئول دبیرخانه ستاد هماهنگی)

تبصره: وظایف ستاد هماهنگی کشوری توسعه خدمات سلامت و نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده

•           تعیین تعداد و عناوین کمیته‌های تخصصی مورد نیاز

•           بازدید از عملیات اجرایی در استان¬ها و حفظ ارتباط پیوسته با عرصه¬های پایلوت

•           نظارت بر طرح های پژوهشی مرتبط

•           تصویب ترکیب اعضای کمیته‌های مورد نیاز برای اجرای برنامه

•           سفارش انجام بررسی ها و مطالعه های مختلف و استفاده از نتایج آنها برای تدوین سیاست ها یا مداخله های مورد نیاز و پیشنهاد این سیاست ها یا مداخله ها به ستاد ملی

•           تدوین گزارش های تحلیلی

•           جلب همکاری صاحبنظران و ذینفعان برنامه از طریق اعضای واحد کشوری یا کمیته های فنی مربوط به هر مدیریت

•           نظارت بر پیشرفت برنامه ها و عملیات

•           ارزیابی فعالیت هایی که توسط مدیران برنامه های چهارگانه در سطح ملی یا در عرصه های پایلوت به اجرا گذارده می‌شود.

•           ظرفیت سازی

28.            اعضای ستاد اجرایی کشوری:

1-     رییس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت(رئیس ستاد)

2-     مدیرکل دفتر بیمه های درمان وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی(دبیر ستاد)

3-      مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت

4-     مدیرکل دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت

5-     رییس  امور اجتماعی معاون بودجه  معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور

6-     مدیرکل دفتر ارزیابی خدمات سلامت سازمان بیمه خدمات درمانی

7-     مدیرکل بهداشت و درمان کمیته حضرت امام (ره)

8-     مدیرکل درمان سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح

9-     مدیر کل درمان غیر مستقیم سازمان تأمین اجتماعی

تبصره: وظایف ستاد اجرایی کشوری توسعه خدمات سلامت و نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده

  • ·  تهیه و تدوین فرایندهای اجرایی و دستورالعملهای مربوطه در سطح ملی، استانی و شهرستانی
  • ·  تصویب ترکیب اعضا و شرح وظایف ستادهای استان و شهرستان
  • · تعیین ترکیب اعضا و شرح وظایف کمیته‌های استانی و شهرستانی مورد نیاز برای اجرای برنامه (ترکیب اعضای کمیته ها متناسب با کمیته های ملی بوده و اختیار انتخاب درصدی از اعضا حسب نیاز به عهده استان گذاشته شود)

29.            ستاد راهبردی استان:

ستادهای راهبردی در سطح استان با ترکیب استاندار رییس ستاد، رییس دانشگاه (دبیر ستاد)، معاونین بهداشت (مسئول دبیرخانه ستاد)، درمان و غذا و دارو دانشگاه، دبیر مجمع نمایندگان استان، مدیر کل بیمه خدمات درمانی استان، مدیر درمان سازمان بیمه نیروهای مسلح، مدیر درمان اداره کل تأمین اجتماعی و مدیر درمان کمیته امام (ره)، رییس شورای عالی نظام پزشکی استان، نماینده تام‌الاختیار شورای سلامت صدا و سیمای استان، رییس گروه توسعه شبکه مرکز بهداشت استان خواهد بود.

تبصره: در استانهایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی وجود دارد رییس و معاونین دانشگاههای غیر از مرکز استان عضو ستاد خواهند بود.

وظایف ستاد راهبردی استان شامل موارد زیر می باشد:

  • ·        هماهنگی اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سطح استان برابر دستورالعمل های کشوری
  • ·    انجام هماهنگی های مورد نیاز (در قالب برنامه عملیاتی) برای اجرای سیاستهای ابلاغی از سوی ستاد ملی (فنی، اجرایی و پشتیبانی و ...)
  • ·        تأمین و تخصیص منابع مورد نیاز برای کمک به اجرای مناسب تر برنامه
  • ·        بررسی چالشها و پیشنهاد راهکارهای مناسب برای برطرف کردن مشکلات به ستاد اجرایی کشوری
  • ·        ارائه پس‌خوراند به ستاد ملی

30.            ستاد  اجرایی استان

ترکیب ستاد عملیاتی استان شامل:

1.      رییس دانشگاه (رییس ستاد)،

2.      معاون بهداشتی و رییس مرکز بهداشت استان (جانشین رئیس و دبیر ستاد)،

3.      معاون درمان دانشگاه،

4.      رییس گروه توسعه شبکه استان،

5.      مدیر کل بیمه خدمات درمانی استان

6.      مدیر درمان تأمین اجتماعی استان

7.      رییس شعبه بیمه نیروهای مسلح

8.      رییس کمیته امام (ره)

9.      رئیس شورای هماهنگی نظام پزشکی استان

تبصره: کمیته های اجرایی پیشنهادی در سطح استانها به شرح زیر می باشد:

  • ·        کمیته فرهنگی و تبلیغات و اطلاع رسانی عمومی
  • ·        کمیته آمار و فن‌آوری اطلاعات
  • ·        کمیته ساماندهی تامین و توزیع منابع مالی و غیر مالی
  • ·        کمیته آموزش و مدیریت نیروی انسانی
  • ·        کمیته پایش و نظارت

31.            ستاد اجرایی شهرستان

این ستاد با ترکیب :

1.      فرماندار (رییس ستاد)،

2.       رییس شبکه (جانشین رئیس ستاد و دبیر ستاد)،

3.      رییس مرکز بهداشت شهرستان،

4.      معاون درمان شبکه شهرستان (در شهرستان تک بیمارستانی رئیس بیمارستان)،

5.      نماینده هر یک از سازمان های بیمه‌گر شهرستان،

6.      رئیس مجمع نمایندگان شهرستان

7.      مسئول واحد توسعه شبکه شهرستان

تبصره: وظایف ستاد عملیاتی شهرستان به شرح زیر خواهد بود:‌

1.      تحلیل وضعیت موجود

            واحدهای ارائه خدمت

                        تعداد و نوع واحدها در بخش دولتی و غیر دولتی

                        نیروی انسانی موجود (ترکیب و تعداد) در بخش دولتی و غیر دولتی

                        تطبیق فضای فیزیکی و تجهیزات موجود بخش دولتی و غیر دولتی برابر ضوابط وزارت بهداشت

2.      سازماندهی لازم برای استقرار نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده و تیم سلامت:

تعیین وظایف واحدهای مرتبط ستادی شهرستان در استقرار و ارائه خدمات تیم سلامت با توجه به مصوبات ستاد هماهنگی شهرستان

برآورد و توزیع منابع مورد نیاز جهت راه اندازی مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شامل فضا، تجهیزات، نیروی انسانی و منابع مورد نیاز برای فعالیت­های اجرایی نظام ارائه خدمات سلامت در شهرستان با بیشترین استفاده از امکانات موجود (در شبکه‌ها، سازمان‌های بیمه‌گر و بخش غیردولتی)

راه اندازی مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و استقرار تیم‌های سلامت

3.      تحلیل وضعیت سلامت شهرستان: (Health Profile)

ساختار جمعیت

 وضعیت سنی، جنسی، اشتغال، بیمه

ترسیم وضعیت سلامت شهرستان

ایجاد نظام یکپارچه اطلاعات نظام سلامت در سطح شهرستان.

4.      ترسیم وضعیت مطلوب شهرستان به منظور هدف گذاری عملیات اجرایی بر اساس توان شهرستان

5.      تدوین برنامه عملیاتی شهرستان

6.      تدوین نظام پایش و ارزشیابی

7.      هماهنگی آموزش همگانی، برقراری ارتباط و اطلاع رسانی

برقراری ارتباط با مسئولان سیاسی و مذهبی شهرستان و جلب حمایت آنان با استفاده از دستورعمل­ها و متن‌هایی که واحد کشوری در اختیار می‌گذارد.

آگاه‌سازی مردم از آرمان‌ها و اهداف نظام ارائه خدمات سلامت و پزشکان خانواده با استفاده از همه وسایل ارتباط جمعی و سایر امکانات استانی و شهرستانی

8.      هماهنگی جهت آموزش نیروی انسانی

آموزش کارشناسان شبکه شهرستان و سازمان‌های بیمه‌گر درباره آیین‌نامه براساس دستورعمل­های ستاد اجرایی نظام ارائه خدمات سلامت و شورای استانی نظام ارائه خدمات سلامت

برقراری ارتباط ، اطلاع رسانی و بازآموزی پزشکان، به ویژه پزشکان عمومی شهرستان درباره آرمان ها و هدف های نظام ارائه خدمات سلامت و نیز آموزش نحوه اجرای آیین­نامه سطح­بندی و نظام ارجاع و تبیین نقش جامعه پزشکی در این زمینه.

9.      اعلام آغاز طرح و شرایط همکاری و ثبت نام پزشکان با ستاد عملیاتی شهرستان.

ثبت نام و تشکیل پرونده برای پزشکان واجد شرایطی که اعلام آمادگی کرده اند.

صدور مجوز کار پزشکان خانواده پس از اعلام آمادگی آنان و اعلام فهرست آنان به ستاد عملیاتی شهرستان

اعلام عام به مردم برای انتخاب پزشک خانواده خود و ثبت نام در نزد پزشک خانواده.

10. هدایت عملیات اجرایی طرح در شهرستان..

11. پایش عملکرد پزشکان، تیم سلامت

12. پیش بینی ساز و کار تلفیق نتایج پایشهای مجزای انجام شده توسط واحدهای مختلف

13. فراهم نمودن شرایط اجرای کلیه دستورالعملهای ابلاغی از سوی ستاد ملی و استانی

14. نظارت بر عملکرد ادارات ذیربط در اجرای برنامه

15. حمایتهای مورد نیاز قانونی و مدیریتی در اجرای برنامه

16. بررسی چالشها و تعیین راهکارهای مناسب برای برطرف کردن مشکلات اجرای برنامه و هماهنگی با ستاد استانی

کمیته‌های اجرایی پیشنهادی و شرح وظایف آنها:

  • ·        کمیته اطلاع رسانی و روابط عمومی

o       تدوین برنامه‌های آموزشی عموم مردم

o       هماهنگی با شورای شهر

o       هماهنگی با هیات امنا و بخشداریها

o       سایر هماهنگی درون و برون بخشی مورد نیاز

o       آگاه سازی جامعه و شناسایی طرح به مردم

  • ·        کمیته آمار و فناوری اطلاعات

o       فراهم آوری زیرساخت مورد نیاز برای استقرار و توسعه پرونده الکترونیکی سلامت

o       استقرار نظام اطلاعات شهرستان

o       تحلیل داده‌ها و گزارشات واصله

o       ارائه گزارشات مورد نیاز به ستاد عملیاتی شهرستان

o       (تعیین ملزومات) آموزش نیروی انسانی جهت کاربردی شدن پرونده الکترونیکی سلامت

o       پشتیبانی از سیستم های اطلاعاتی و کاربران آنها

o       بروزرسانی سیستم های اطلاعاتی

  • ·        کمیته آموزش نیروی انسانی

o       آموزش نیروهای جدیدالورود

o       بازآموزی مداوم نیروهای موجود

  • ·        کمیته پایش و نظارت

o       تعیین ترکیب تیم‌های پایش

o    برنامه‌ریزی و پایش عملکرد اعضای تیم سلامت بر اساس بسته خدمت مطابق با چک لیست‌های تعیین شده از سوی ستاد اجرایی کشوری

o       بررسی گزارشات حاصل از تیم پایش و تعیین نقاط قوت و ضعف اقدامات انجام شده

o       تصمیم‌گیری در خصوص انحرافات ایجاد شده در برنامه

o       ارائه نتایج حاصل از پایش به سایر کمیته‌ها

o       تهیه و ارسال چک لیست پیشنهادی/ تکمیلی به کمیته پایش و نظارت استانی

o       تدوین چک لیست برای شرایط خاص شهرستان

o       گزارش نتایج حاصل از پایش عملکرد در زمانهای از پیش تعیین شده به ستاد عملیاتی شهرستان

o        

تبصره: وجود ستادهای فوق نافی وظایف هریک از ارگانهای مسئول در اجرای برنامه نبوده و هر ارگان موظف است در سطح ملی، استانی و شهرستانی وظایف ذاتی خود را برابر مقررات و مصوبات این دستورالعمل هماهنگ با سایر دستگاهها به انجام رساند. ستاد اجرایی کشوری حسب ضرورت می تواند وظایف ستادهای استانی و شهرستانی را اصلاح و تکمیل نماید.


فصل پنجم: نظام ارائه خدمات

 

  • ·        پزشک خانواده (برابر تعریف صدر این دستورالعمل) محور ارائه­ی خدمات بهداشت و درمان به جمعیت­های معین است.
  • ·        پزشکان با دارا بودن شرایط زیر می­توانند به عنوان پزشک خانواده قرارداد ببندند و ارائه خدمات و مراقبت­ها را تعهد کنند:

1.   دارا بودن حداقل شرایط یاد شده در تعریف پزشک خانواده (مدرک دکتری حرفه­ای پزشکی یا تخصص های ذکر شده در صدر دستورالعمل، پروانه دائم و مجوز معتبر کار پزشکی).

2.      اعلام آمادگی برای همکاری  به بیمه ها و ستاد عملیاتی در شهرستان.

3.      تعهد اینکه فقط در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اشتغال داشته باشد

تبصره: پزشکانی که نمی توانند یا نمی خواهند بطور دوشیفته تمام وقت در برنامه پزشک خانواده شرکت کنند مشروط به پیشنهاد ستاد شهرستان و موافقت ستاد استان می توانند با کاهش حداکثر بیمار تحت پوشش متناسب با ساعات کار در برنامه شرکت نماید

4.      عقد قرارداد یکساله بدون حق توکیل به غیر

5.   تداوم همکاری با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع منوط به رعایت استاندارد های اعلام شده می باشد و درصورت تخطی از وظایف ستاد شهرستان می تواند با توجه به مقتضیات مربوطه تصمیم مقتضی را در مورد ادامه یا عدم ادامه همکاری ایشان اخذ نماید

6.      گذراندن دوره های آموزشی مرتبط حسب نظر ستاد استانی

7.      ارائه بسته خدمت اعلام شده برابر این دستورالعمل و اصلاحات و متمم های بعدی آن

8.      آشنایی با مبانی پزشک خانواده و نظام ارجاع

9.   تعداد افراد ثبت نام شده به ازاء هر پزشک بسته به نیاز و حسب شرایط منطقه و تائید ستاد استانی بین 500 تا 2500 نفر به ترتیبی که در این دستورالعمل آمده ، خواهد بود.

10. استفاده از پزشک جانشین و جایگزین برابر ضوابط پیشگفت خواهد بود

11. عقدقرارداد با سازمان های بیمه

12. در مورد پزشکانی که در استخدام یکی از دستگاهها بوده و در مرکز بهداشتی درمانی داوطلب اجرای برنامه مشغول خدمت هستند، انجام اقدامات فوق و عقد قرارداد توسط مسئول مرکز مذکور انجام می شود. بدیهی این پزشک ، پزشک خانواده افرادی خواهد بود که او را انتخاب کرده اند و تابع کلیه مقررات پزشک خانواده هستند .

13. دارا بودن فضای فیزیکی و تجهیزات مطابق استاندارد اعلام شده برای پایگاه پزشک خانواده

14. بکار گیری یک فرد دارای صلاحیت علمی و حرفه ای ماما یا پرستار ( این فرد باید تعهدات قانونی خود را گذرانده و منعی برای کار نداشته باشد بدون نیاز به داشتن پروانه دفتر کار) که متعهد به ارائه خدمات طبق دستورالعمل کشوری باشد در هر پایگاه (مطب انطباق یافته) پزشک خانواده

32.            نحوه عقد قرارداد و ارائه خدمت

همه سازمان­های بیمه­گر موظفند رأساٌ در چارچوب  ضوابطی (از جمله : شرایط عمومی قرارداد، تعهدات پزشک خانواده و سازمان های بیمه، زمان قرارداد، شرایط تمدید و فسخ قرارداد و تعیین مرجع حل اختلاف در موارد مورد نیاز) که ستاد اجرایی کشوری در اختیار می گذارد  با پزشکان خانواده متناسب با تعداد بیمه شده خودشان در آن واحد به منظور خرید خدمات آنان (مندرج در این دستورالعمل) و ماما یا پرستار همکار او با پزشک قرارداد بسته و یک نسخه از آن را به شبکه بهداشت شهرستان مربوطه ارسال نمایند

سازمانهای بیمه گر موظف به عقد قرار داد با شخصیت حقوقی مراکز مجری برنامه پزشک خانواده جهت خرید بسته خدمات تیم سلامت می باشد.

 برابر مندرجات این دستورالعمل در صورت فقدان هر کدام از اعضای تیم سلامت مرکز حق الزحمه ایشان از مبلغ پرداختیِ پرداخت کننده کسر خواهد شد.

طبق یک بند مستقل در کلیه قراردادهای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مدیر شبکه بهداشت و درمان (در مرکز استان رئیس مرکز بهداشت شهرستان مرکز استان) ناظر قرارداد و ارائه خدمات بوده و پرداختها برابر این دستورالعمل  به پزشکان و تیم سلامت پس از گزارش و تأئید ایشان قابل انجام است. یادآور می شود در این شرایط مدیر شبکه بهداشت و درمان خود نمی تواند به عنوان پزشک خانواده فعالیت نماید

پزشکان متخصص اطفال و داخلی و پزشکی اجتماعی و عفونی در صورت علاقه­مندی می­توانند با همان تعرفه و نقش­های تعریف شده برای پزشک خانواده یا پزشک خانواده مسئول در اجرای فعالیت­های این دستورالعمل مشارکت کنند.

پزشکان متخصص که به عنوان پزشک خانواده قرارداد می­بندند مجاز نخواهند بود بیماران را از خود (به عنوان پزشک سطح یک) به خود (به عنوان پزشک سطح دو) ارجاع دهند.

کلیه پزشکان خانواده و متخصص می بایست تمامی تجویزهای پزشکی شامل دارو ، پاراکلینیک ، مشاوره و سایر اقلام درخواستی را فقط در دفترچه های بیمه بنویسند.

ثبت نام پزشکان با پیگیری بیمه ها در سامانه سلامت ایرانیان و یا سیستم های الکترونیک متصل به این سامانه انجام و همچنین برای همه افراد که نزد پزشکان خانواده ثبت نام می­کنند ، پرونده الکترونیک سلامت برخط برابر استانداردهای سامانه جامع و همگانی سلامت ایرانیان تشکیل می شود.

بیمه شده حداکثر می­تواند دو بار در سال، با اطلاع  سازمان های بیمه مربوطه پزشک خانواده خود را تغییر دهد. این تغییر از طریق بیمه به اطلاع دبیرخانه ستاد شهرستان رسیده تا تغییرات لازم در دسترسی به پرونده الکترونیک اعمال شود.

فاصله ثبت نام نزد پزشک خانواده و اولین تغییر ، و فاصله­ی دو تغییر نباید کمتر از سه ماه باشد. در شرایط خاص با نظر ستاد شهرستان این مدت قابل کاهش است

تعویض پزشک خانواده در پایان ماه قابل انجام است. (با رعایت ضوابط اعلام شده در خصوص تعویض پزشک خانواده) پزشک موظف است حداکثر طی یک هفته نسبت به اعلام انصراف فرد به سازمان بیمه مذکور و ستاد عملیاتی اقدام نماید.

هر پزشک خانواده می­تواند حداقل 500 و حداکثر 2500 نفر را در پوشش خود گیرد لیکن ستاد عملیاتی شهرستان پس از تآئید ستاد  استان مجاز است در شرایط استثنایی (مانند کمک به جذب نیرو در مناطق محروم) با گرفتن مجوز از واحد کشوری این سقف را تا 3000 نفر بازای هر پزشک خانواده تغییر دهد. )

ستاد عملیاتی شهرستان مجازاست از دیگر سازوکارهای تشویقی، مانند کمک به اعطای وام و یا در اختیار گذاردن محل مراکز بهداشتی درمانی(برابر مقررات) ، برای تشویق پزشکان به کار در مناطق محروم استفاده کند .

در مناطق جغرافیایی ویژه که در صورت لزوم توسط ستاد اجرایی کشوری اعلام می شود جمعیت تحت پوشش، مدت الزامی قرارداد قابل تعییر خواهد بود.

کار موظف پزشک خانواده در هفته 44ساعت (جز در روزهای تعطیل رسمی) است .

ساعت کـار تیم سلامت روزانه 8 ساعت در دو نوبت صبح و بعد از ظهر (8 تا 12 و 4 تا 8 و پنج شنبه ها فقط صبح) تعیین می‌گردد. ساعت آغاز و پایان ، حسب مکان جغرافیایی و نیازهای منطقه و در موارد و شرائط خاص به پیشنهاد ستاد استانی و با تصویب ستاد اجرایی کشوری مشروط به رعایت دو شیفت و میزان ساعات کار الزامی قابل تغییر خواهد بود.

اشتغال پزشکان خانواده در موارد خاص با تشخیص ستاد عملیاتی شهرستان و تائید ستاد استان به منظور رفع نیاز اورژانس بیمارستان و مراکز شبانه روزی شهرستان محل خدمت، برای مدت محدود تا بر طرف شدن نیاز بلامانع است. ایام فوق در طول هر ماه نباید حداکثر از 3 شب تجاوز ننماید. بدیهی است پرداخت کشیک اورژانس FFS خواهد بود.

پزشک خانواده در هنگام عقد قرارداد ، یک پزشک واجد شرایط را به عنوان جانشین برابر ضوابط این دستورالعمل با اخذ مهر و امضای ایشان معرفی می نماید. نام و نشانی محل کار پزشک جانشین که توسط پزشک خانواده به صندوق بیمه مربوطه و ستاد عملیاتی شهرستان اعلام می­شود باید در جایی مناسب نصب شود و به صورتی مشخص به اطلاع همه افراد در پوشش برسد .

در صورتیکه پزشک به هر دلیل نتواند به طور موقت در محل کار خود حاضر شود، لازم است مراتب را حداقل سه روز قبل به صندوق بیمه مربوطه، پزشک جانشین و از طریق پزشک خانواده مسئول به ستاد عملیاتی شهرستان اطلاع دهد. در موارد اضطرار ، مطلع ساختن پزشک خانواده مسئول و پزشک جانشین کفایت می­کند. پزشک خانواده مسئول محله موضوع را به بیمه و ستاد عملیاتی شهرستان اطلاع خواهد داد. هر گاه پزشک خانواده در طول قرارداد خویش، ناگزیر از ترک دایم محل باشد به منظور رعایت حال جمعیتی که در پوشش خود دارد باید در فاصله­ی زمانی دو تا سه ماهه ستاد عملیات شهرستان را از تصمیم خود مطلع سازد.

با دریافت خبر مهاجرت یکی از پزشکان خانواده یا در صورت بروز حوادثی که مانع ادامه­ی خدمت پزشک باشد، بیمه ها با هماهنگی ستاد عملیاتی شهرستان باید برای جلوگیری از بروز وقفه در خدماتی که به مردم ارائه می­شود هرچه زودتر با پزشک خانواده دیگری قرارداد ببندد.

تبصره: نحوه قرارداد، در پایگاه ها (مطب های پزشکان عمومی) و مراکز مجری برنامه یکسان نبوده بطوریکه در پایگاه قرارداد بابت پزشک و همکارش(ماما یا پرستار) با پزشک منعقد می شود و در مراکز مجری با مالک و صاحب امتیاز موسس مرکز عقد قرارداد خواهد شد

33.            انتخاب پزشک خانواده

سازمان های بیمه مبتنی بر این دستورالعمل و با هماهنگی ستاد شهرستان نسبت به عقد قرارداد با پزشکان واجد شرایط اقدام و ضمن اطلاع رسانی به افراد تحت پوشش خود نتیجه را جهت تدوین فهرست پزشکان واجد شرایط در محدوده شهرستان و اطلاع رسانی به مشمولین طرح جهت انتخاب پزشک خانواده به ستاد استان اعلام می نمایند. 

انتخاب پزشک خانواده از سوی خانوار در  فاصله مجاز تعیین شده اختیاری است. در این میان تنها عامل محدود کننده نام نویسی کافی افراد نزد پزشکی معین و پرشدن ظرفیت او خواهد بود. انجام کلیه مراحل اطلاع رسانی به بیمه شدگان برای انتخاب پزشک خانواده و نیز فراهم کردن امکانات و الزمات آن به عهده سازمان بیمه مربوطه بوده که با هماهنگی ستاد عملیاتی انجام می شود

در مواردی که بیمه شده نتواند یا نخواهد پزشک خانواده را خود انتخاب کند ، در این حالت  بیمه گر  مربوطه  باید موضوع را با فرد در میان گذارد و موافقت او با این انتخاب یا پیشنهاد را کسب کند.

بیمه شدگان برای بهره مندی از خدمات پزشک خانواده و نظام ارجاع در انتخاب پزشک خانواده از پایگاه ها (مطب) و مراکز مجری برنامه مختار هستند

محل ورود خانواده ها  به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع جهت ثبت نام و دریافت خدمات در سطح اول، محل زندگی و سکونت خانواده (حداکثر شعاع مجاز) است. برای افرادی که به هر دلیل مانند اشتغال ادواری یا خوابگاهی بین محل سکونت و محل کارفرد در دو شهر جداگانه باشد، انتخاب محل سکونت یا کار برای ورود به برنامه آزاد است.

انتخاب پزشک خانواده در محدوده دسترسی از بین پزشکان طرف قرارداد بصورت اختیاری، و انتخاب به صورت خانواری است به این معنی که سرپرست خانوار مسئول انتخاب پزشک خانواده بوده اما انتخاب فردی هم مشروط به درخواست سرپرست با ذکر دلیل و موافقت ستاد عملیاتی شهرستان مقدور است.

در صورت تغییر محدوده جغرافیایی محل زندگی و یا کار بیمه شده، امکان تعویض پزشک خانواده با انجام هماهنگی لازم با بیمه و ستاد شهرستان بدون هرگونه محدودیتی وجود خواهد داشت.

34.            شرایط ثبت نام افراد

کلیه بیمه شدگان تحت پوشش بیمه ها براساس دفترچه معتبر و شماره ملی، احراز هویت شده و در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع توسط پزشکان خانواده ثبت نام می شوند.

تبصره1: مؤلفه های لازم برای تخصیص کد ملی اختصاصی عبارتند از: نام و نام خانوادگی، نام پدر، تاریخ تولد، شماره شناسنامه، شماره سریال شناسنامه

تبصره2: در مورد کسانی که بیمه شده هستند اما شماره ملی ندارند(تبعه ایران نیستند ) علاوه بر دفترچه بجای کد ملی از شماره گذرنامه استفاده می شود که می توان آن را بعنوان جایگزین کد ملی برای اینگونه افراد در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در نظر گرفت

35.            استحقاق درمان و حداقل مدت پرداخت سرانه

در خصوص مدت اعتبار و استحقاق درمان بشرح زیر اقدام خواهد شد:

ملاک عمل دفترچه های بیمه دارای اعتبار بوده و داشتن حداقل سه ماه اعتبار در دفترچه از شرائط اصلی ثبت نام است و از تاریخ ثبت نام خانواده ها نزد پزشک خانواده (به شرط تداوم خدمت و رعایت استانداردها) سازمان های بیمه گر موظفند بدون توجه به استحقاق درمان بیمه شدگان تا 6 ماه نسبت به پرداخت سرانه افراد فوق به تیم سلامت اقدام نماید

برای استفاده از خدمات بستری در سطح دوم و در صورت نیاز، استحقاق درمان به روش فعلی(دریافت تأیید استحقاق درمان قید شده در دفترچه از طریق فاکس بوسیله دفاتر اسناد پزشکی) دریافت می شود. البته به موازات بهبود روش و مکانیزاسیون می توان از روش های الکترونیک نیز بهره گرفت.

36.            دفترچه های درمانی موجود

 در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع دفترچه های موجود تغییری نکرده و فرم های مورد نیاز ( مانند ارجاع به سطوح بالاتر و دریافت بازخورد به سطح اول) حسب مورد استفاده خواهد شد. لیکن برای شناسایی پزشک خانواده هر فرد به ترتیبی که سازمان های بیمه گر طراحی و اعلام می نمایند نام پزشک خانواده فرد در دفترچه درج می گردد. و در بلند مدت کارت هوشمند سلامت جایگزین دفترچه ها می شود. در مورد برگ سفر در ادامه توضیحات لازم می آید

37.            شرایط انتخاب پزشک جانشین و جایگزین

ضابطه های انتخاب پزشک جانشین وجایگزین برابر موارد پیش گفت در این دستورالعمل و موارد زیر است:

1. پزشک جانشین باید از بین پزشکان مراکز یا پایگاه های محدوده محل کار پزشک خانواده انتخاب شود و این انتخاب به تایید ستاد عملیاتی شهرستان برسد. در صورت نبود پزشک واجد شرایط، از پزشکان خانواده محدوده مجاور انتخاب می شود.

2. هر پزشک خانواده می تواند حداکثر به عنوان جانشین دو پزشک معرفی شود به شرط آنکه جانشینی دو پزشک، همزمان نباشد .

3.بدیهی است مسئولیت پیگیری موارد قانونی و پرداخت به پزشک جانشین و پزشک جایگزین درچارچوب ضوابط قانونی با پزشک اولیه است.

38.            پرونده الکترونیک سلامت

پزشک خانواده و تیم سلامت موظف هستند برابر دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت نسبت به تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، انجام ویزیت پایه و ثبت کلیه اقدامات، ارجاعات و نتایج خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی در این پروندهِ برخط اقدام نمایند. بدین ترتیب پرونده الکترونیکی سلامت به مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان اطلاق می‌گردد که به صورت مداوم در طول زندگی افراد به شکل الکترونیکی ذخیره گردیده و بدون محدودیت زمان یا مکان در دسترس افراد مجاز قرار خواهد گرفت. بدین منظور هر مرکز ارائه خدمات سلامت، بایستی مجهز به سیستم اطلاعاتی باشد که اطلاعات سلامت شهروندان را در کنار خدمات سلامت ارائه شده، به شکل الکترونیکی ذخیره نماید. ضروری است حداکثر تلاش جهت فراهم آوردن الزامات استقرار این سامانه توسط دست اندرکاران صورت گرفته و استقرار پرونده الکترونیکی عملیاتی گردد.

لازم به ذکر است که اطلاعات پرونده سلامت افراد محرمانه بوده و فقط در اختیار افراد مجاز بوده، این افراد وظیفه حفظ حراست از محتویات پرونده را بر عهده داشته  وهرگونه سوء استفاده از آن ممنوع و پیگرد قانونی دارد.

39.            نظام پرداخت به پزشک خانواده (سطح اول)

حق الزحمه پزشک خانواده بصورت سرانه  پرداخت می شود. میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) به ازای هر نفر در ماه 17500 ریال خواهد بود که با توجه به پذیرش گروههای خاص سنی و جنسی و نیز برخی از خدماتی که در ذیل خواهد آمد افزایش می یابد

40.            نحوه محاسبه سرانه فعلی پزشک خانواده

سرانه پایه پزشک خانواده (پایگاه یا همان مطب انطباق یافته) با سرانه پایه  17500 ریال بابت خدمات پزشکی عمومی و خدمات پرستاری و مامایی که توسط هر کدام از بیمه گرها متناسب با تعداد بیمه شده تحت پوشش و سایر ضرایب تعریف شده به شرط رعایت استانداردهای خدمت پس از کسر مالیات و سایر کسورات قانونی قابل پرداخت میباشد. در هر صورت این گروه هیچ رابطه استخدامی با بیمه ها و وزارت بهداشت ندارند.

پزشک خانواده مسئول حداکثرمی تواند 2000 نفر را (به دلیل داشتن وقت کافی برای نظارت بر عملکرد پزشکان پایگاه های محله خود و نیز نظارت و پیگیری سلامت عمومی در آن محله) تحت پوشش مستقیم قرار دهد.

محاسبه حق الزحمه پزشک خانواده مسئول به عنوان پزشک خانواده و با توجه به جمعیت تحت پوشش مانند سایر پزشکان خانواده است. همچنین به عنوان حق مدیریت بر عملکرد و سلامت محله عدد ثابت 850 ریال به ازای هر فرد تحت پوشش خود و پزشکان محله تحت سرپرستی ایشان از محل اعتبارات دانشگاه علوم پزشکی مربوطه دریافت می نماید.

یادآور می شود این پرداخت ها پس از کسر مالیات و سایر کسورات قانونی به حساب مالک یا صاحب امتیاز واریز و ایشان پس از کسر حداکثر 10درصد بابت استهلاک، اجاره، سود سرمایه، مواد مصرفی، نیروهای پشتیبانی(خدمتگزار، مدارک پزشکی) و . . . مابقی را به ذینفعان پرداخت می کند. بدیهی است اگر این فرد حقوق بگیر باشد هزینه حقوق آنان کسر و مابقی بصورت کارانه به ایشان پرداخت خواهد شد .

تبصره : پرداخت حقوق و حق الزحمه کاردان یا کارشناس بهداشت خانواده، کاردان یا کارشناس مبارزه با بیماری ها ، کاردان یا کارشناس بهداشت محیط و حرفه ای که در واحدهای زیرمجموعه خدمت می کنند برابر مقررات به عهده دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی است درصورتیکه حسب نیاز از مراکز سایر دستگاهها اعم از خصوصی یا دولتی و . . . به عنوان مرکز ارائه دهنده خدمات استفاده شود دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی موظف به پرداخت معادل حق الزحمه این افراد متناسب با درصد ارزشیابی اخذ شده برابر مقررات جاری خود بعلاوه 10% بابت استهلاک، اجاره، سود سرمایه، مواد مصرفی، نیروهای پشتیبانی(خدمتگزار، مدارک پزشکی) می باشد .

خرید خدمت از سایر اعضای تیم سلامت (تغذیه و روانشناس بالینی) بصورت FFS خواهد بود

تبصره 1: خدمات و داروی ارائه شده در سطح یک برنامه پزشک خانواده به بیمه شده در قالب بسته خدمتی تعریف شده رایگان است و صد در صد آن توسط بیمه پرداخت می شود

تبصره 2: نرخ سرانه پایه پزشک خانواده هر سال توسط شورای عالی بیمه بر مبنای رشد تعرفه، رشد حقوق و دستمزد و سایر پارامترهای تاثیرگذار بازبینی خواهد شد.

41.            تغییرات میزان سرانه به ازای تعداد جمعیت تحت پوشش :

میزان سرانه دریافتی پزشک و تیم سلامت متناسب با تعداد جمعیت تحت پوشش با نسبت های زیر تغییر خواهد کرد

اگر تعداد مجموع افراد ثبت نام شده و تحت پوشش پزشک خانواده:

 1 نفر تا 500 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه

501 نفر تا 1000 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.1

1001 نفر تا 1500 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.2

1501 نفر تا 2000 نفر نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.3

2001 نفر تا 2250 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 0.5

2251 نفر تا 2500 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 0.3

در موارد خاص که تعداد افراد تحت پوشش با کسب مجوزهای لازم به بیش از 2500 نفر ارتقاء یابد سرانه پرداختی بابت افراد مازاد برابر سرانه پایه ضربدر 0.3 خواهد بود.

اگر پزشکان تا سه ماه نتوانند حداقل 500 نفر را جذب و ثبت نام نمایند از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری خارج و افراد تحت پوشش آنان باید به سایر پزشکان خانواده محدوده تعریف شده مراجعه و ثبت نام نمایند.

42.            چگونگی پرداخت سرانه پزشک خانواده

 80% سرانه جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده بصورت ماهیانه  با اعلام لیست اسامی ثبت نام شدگان به ستاد عملیات استانی پزشک خانواده و نظام ارجاع بصورت علی الحساب در پایان هرماه پرداخت شده و20% مابقی پس از پایش و بازخوردکه توسط تیم مشترک بیمه و شبکه بهداشت و درمان انجام خواهد شد، پرداخت می شود (در پایان هر فصل).

43.            تعیین سرانه پزشک خانواده و ارزیابی عملکرد

بر اساس نتایج استخراج شده از چک لیستهای ارزیابی عملکرد، سرانه پزشک خانواده تا 20 درصد قابل افزایش یا کاهش خواهد بود

44.            سرانه پزشک خانواده و سوابق کاری

در بدو همکاری پزشکان با برنامه پزشک خانواده، به ازای هر  سال از زمان فراغت از تحصیل (از پزشکی عمومی) به میزان 1% به سرانه ی پرداختی (500 تا 2000 نفر) افزوده می شود. لازم به ذکر است که مدت بیش از 20 سال قابل محاسبه نمی باشد.

45.            سرانه پزشک خانواده و مدت مشارکت در طرح

از تاریخ اجرای این دستورالعمل بمنظور ایجاد انگیزه برای استمرار همکاری پزشکان خانواده و نظام ارجاع، در پنج سال اول همکاری و به ازای هر سال سابقه 1تا 3% به سرانه پایه پرداختی (500 تا 2000 نفر) متناسب با نتایج پایش عملکرد پس از تأئید ستاد شهرستان اضافه خواهد شد.

 

46.            سرانه پزشک خانواده و جمعیت تحت پوشش

به ازای افراد بالای 60 سال و زیر 5 سال، و مادران باردار جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده 20% به سرانه پایه پرداختی به ازای هر نفر از گروه هدف اضافه خواهد شد.

47.            کاهش سرانه پرداختی در صورت عدم انجام به موقع ویزیت پایه

پزشک خانواده باید در اسرع وقت با همکاری ماما/پرستار تیم نسبت به تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و انجام ویزیت پایه و ارائه مراقبت های فعال مبتنی بر سامانه سلامت ایرانیان اقدام نماید. ثبت نام کامل با اطلاعات دموگرافیک برای شروع پرداخت سرانه اجباری است و بدون آن سرانه قابل  پرداخت نخواهد بود

تکمیل پرونده سلامت الکترونیک و انجام ویزیت پایه برای تک تک افراد الزامی است با توجه به زمانبری تشکیل پرونده، هر پزشک حداقل به ازای هر 500 نفر ثبت نام شده حداکثر یکماه فرصت برای ویزیت پایه و تکمیل پرونده خواهد داشت بدیهی است هرگاه طی این زمان پرونده تکمیل نشود بابت افرادیکه پرونده سلامت آنان تکمیل نگردیده است ، صرفا 60% سرانه به او پرداخت و با اضافه شدن هرماه به این تأخیر 10% دیگر از این 60% سرانه تا ششماه کاهش و بعد از آن درمورد ادامه همکاری ایشان با برنامه توسط ستاد شهرستانی تصمیم گیری می شود

تبصره:

زنان باردار، افراد بالای 60 سال و کودکان زیر 5 سال بیماران شناخته شده مزمن  باید در هنگام ثبت نام  ویزیت پایه آنان انجام و پرونده الکترونیک سلامت آنان تکمیل گردد و گرنه هیچ سرانه ای بابت این افراد پرداخت نمی شود

یادآور می شود پزشکی که هنوز لیست و ظرفیت او پر نشده به هیچ عنوان حق عدم ثبت نام افراد جدید را نخواهد داشت

حق الزحمه سایر خدمات ارائه شده توسط پزشکان خانواده :

حق الزحمه خدماتی مانند: ختنه، بخیه زدن و دبریدمان، کشیدن ناخن، برداشتن خال و لیپوم و زگیل، نمونه برداری از پوست و مخاط و... (که لیست کامل آن توسط ستادکشوری اعلام خواهد شد) که توسط پزشکان خانواده ارائه می شود با اخذ 30% تعرفه دولتی از بیمار  و 70% تعرفه دولتی ازبیمه ها قابل انجام است.

تبصره: انجام هرگونه تزریقات و سرم تراپی شامل بند فوق نبوده و در سرانه پزشک خانواده دیده شده است

48.            پرداخت سرانه به پزشک خانواده در مناطق محروم

در مناطق محروم برای هر فرد ثبت نام شده بین 4 تا 40%  صرفا به سرانه ئ پایه اضافه می شود. تعیین مناطق محروم با استناد به مصوبه ضریب تعرفه ترجیحی مناطق محروم (نامه 52811/6/س مورخه 29/4/81 برنامه 30439 ذیل ردیف 129109 قانون بودجه سال1381 تعرفه ترجیحی مناطق محروم  که پیوست است) خواهد بود

49.             حق الزحمه مشاوره

حق الزحمه مربوط به درخواست مشاوره از کارشناسان پروانه دار شاغل در حرف مشاوره تغذیه، روانشناس بالینی، بینایی سنجی؛ شنوایی سنجی در صورت ارجاع از طرف پزشک خانواده برابر تعرفه های مصوب هیئت دولت در بخش دولتی و یا خصوصی و به شرط ارسال بازخورد از طریق بیمه ها قابل پرداخت می باشد.

تبصره: خدمات دندانپزشکی برابر ضوابط جاری سازمان های بیمه گر خواهد بود.

50.            نظام پرداخت پزشک متخصص در سرپایی (سطح دوم)

روش پرداخت به پزشک متخصص بصورت کارانه (پرکیس) می باشد

حق الزحمه پزشک متخصص و فوق تخصص و فلوشیپ بشرح ذیل تعیین می گردد:

هرگاه پزشک خانواده، به هر دلیل یکی از افراد تحت پوشش خود را به پزشک متخصص ارجاع دهد، در صورت رعایت استانداردهای لازم توسط متخصص و ارائه بازخورد به پزشک خانواده، این فرد در مراجعات سرپایی باید (در بخش دولتی و خصوصی حسب مورد 10 درصد یک ویزیت ) را پرداخت نماید در صورتیکه مراجعه به بخش خصوصی باشد بیمه ها 90% ویزیت خصوصی کامل بعلاوه دو ویزیت کامل دولتی  را در صورت رعایت استاندارها ازجمله ارائه پس خوراند، به پزشک خواهند پرداخت و اگر فرد به بخش دولتی مراجعه کرده بود در صورت تمام وقت جغرافیایی بودن پزشک برابر تعرفه تمام وقتی در غیر اینصورت سه ویزیت دولتی  و در صورتی که فرد خارج از سیستم ارجاع به پزشک متخصص مراجعه کند، باید 100 درصد ویزیت پزشک متخصص  را شخصا پرداخت نماید و در این حالت کلیه هزینه ها کلینیک و پاراکلینیک ، داروخانه و ...به عهده بیمار خواهد بود.

در بیمارستانهای دانشگاهی و دولتی:

پرداخت 95% هزینه خدمات بستری طبق تعرفه های مصوب هیات وزیران در بخش دولتی به عهده بیمه ها خواهد بود که در صورت رعایت استانداردها و ارائه فیدبک ارجاع و تائید پزشک خانواده معادل 50 درصد حق الزحمه پزشک معالج به این مبلغ اضافه خواهد شد. (قواعد تمام وقتی به قوت خود باقی است لیکن مازاد پرداختی به ازای فیدبک همان 50% یک K حق الزحمه صرفا به پزشک معالج خواهد بود)

اما در بیماستانهای غیردولتی، خیریه و... پرداخت 95% هزینه خدمات بستری طبق تعرفه های مصوب هیات وزیران در بخش دولتی به عهده بیمه می باشد در صورت ارائه فیدبک ارجاع معادل 50 درصد حق الزحمه دولتی پزشک معالج به این مبلغ اضافه خواهد شد (فرانشیز سهم بیمار 5% تعرفه های مصوب هیات وزیران به اضافه مابه التفاوت تعرفه های مصوب هیات وزیران در بخش مربوطه به عهده بیمه شده خواهد بود).

در کلیه موارد بیمه شده به هیچ وجه بابت فیدبک وجهی نمی پردازد

تبصره : در خصوص ارجاع بیماران الکتیو، اختیار انتخاب تخصص و ویژگی های بیمارستان با پزشک است و انتخاب متخصص یا بیمارستان جهت بستری از بین بیمارستانهای دارای ویژگی لازم توسط بیمار انجام می شود

تعداد ارجاعات پزشک خانواده به متخصص و فوق تخصص نباید از حد استاندارد تعریف شده توسط ستاد اجرایی کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع بیشتر باشد و در صورت عدم رعایت استاندارد، متناسب با عدول از استاندارد تعریف شده از سرانه پرداختی پزشک خانواده کسر خواهد شد.

بدیهی است ارجاع پزشک خانواده به فوق تخصص صرفا پس از ارجاع به متخصص و کسب نظر او مقدور بوده و در مواردیکه به دلیل نوع بیماری نیاز به مراجعه مکرر به فوق تخصص باشد در صورت درج برنامه درمان در پرونده قابل انجام است

51.            نظام پرداخت پزشک فوق تخصص - بستری (سطح سوم)

ضوابط پرداخت به فوق تخصص ها بابت خدمات بستری همانند متخصصین است.

52.            نظام پرداخت در مراکز داروئی در سرپایی

فرانشیز داروی سطح اول 0% بوده در سطح دوم و سوم مانند شرایط فعلی خواهد بود و ظرف ششماه مدل دسته بندی فرانشیز دارو ها توسط بیمه ها ارائه می شود

در خارج از نظام ارجاع، کلیه هزینه های دارویی به عهده بیمار خواهد بود.

تبصره 1: لیست داروهای مورد تعهد بیمه ها در مراکز طرف قرارداد برای پزشکان مربوطه ( اعم از خانواده، متخصص و فوق تخصص) برابر ضوابط جاری و ابلاغی شورای عالی بیمه می باشد.

تبصره 2: بدیهی است بخشنامه های مربوط به تبصره های بودجه و بیماران خاص (ویژه) کماکان به قوت خود باقی است.

53.            نظام پرداخت در آزمایشگاه و تصویربرداری در سرپایی

اگر نسخه بیمار توسط پزشک خانواده، متخصص و فوق تخصص به آزمایشگاه و تصویربرداری طرف قرارداد و در قالب نظام ارجاع، ارجاع شده باشد، 80% هزینه در بخش دولتی و 70% هزینه در بخش خصوصی (طبق تعرفه توافقی) به عهده سازمان های بیمه خواهد.

اگر بیمار جهت دریافت خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه نماید پرداخت صدرصد هزینه ها به عهده وی خواهد بود.

در خارج از نظام ارجاع، کلیه هزینه های آزمایشگاهی و تصویربرداری به عهده بیمار خواهد بود.

تبصره 1: لیست خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری مورد تعهد سازمان های بیمه در مراکز طرف قرارداد برای پزشکان مربوطه ( اعم از خانواده، متخصص و فوق تخصص) برابر ضوابط جاری و ابلاغی شورای عالی بیمه می باشد.

تبصره 2: خرید خدمات در بخش خصوصی براساس تعرفه های توافقی خواهد بود.

تبصره 3: 80% وجوه مطالبات خدمات داروئی، آزمایشگاهی و تصویربرداری پس از دریافت اسناد و مابقی پس از طی مراحل رسیدگی پرداخت خواهد شد.

54.            شیوه شناسائی پزشکان خانواده و پزشکان متخصص طرف قرارداد توسط مراکز پاراکلینیک

برای اینکه داروخانه یا پاراکلینیک به راحتی تشخیص دهد که پزشکی که دارو یا خدمت را تجویز کرده است از چه رابطه ای با سازمان های بیمه گر برخوردار است بیمه ها تدابیر لازم را طراحی و اجرا خواهند کرد.

55.            شرایط باز پرداخت هزینه دارو و پاراکلینیک

الف: سطح اول: پرداخت هزینه دارو و پاراکلینیک منوط به ارسال برگ سبز دفترچه و یکسان بودن مهر پزشک خانواده با اطلاعات پزشک خانواده بر روی دفترچه ( با حداکثر دو هفته اعتبار از زمان تجویز)،

ب: سطح دوم و سوم: پرداخت هزینه دارو و پاراکلینیک منوط به ارسال برگ سبز دفترچه و بن ارجاع و صحت کنترل موارد زیر است:

انطباق شماره درج شده نظام پزشکی پزشک خانواده یا جانشین وی بر روی نسخ، با مهر روی بن ارجاع و تاریخ تجویز ( با حداکثر دو هفته اعتبار از زمان تجویز)، وجود نقش مهر و تاریخ درج شده توسط پزشک متخصص در پشت بن ارجاع،

فصل هشتم: مراحل اجرایی و گردش کار در سطح اول

پس از تصویب نهایی فصول فوق مراحل اجرایی توسط ستاد اجرایی کشوری تهیه و لازم الاجرا می باشد