کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراید به وسیله آندوسکوپی ، روشی است که به کمک آن وضعیت کیسه صفرا و مجاری آن و همچنین کبد و پانکراس ، به وسیله تزریق ماده حاجب بررسی می شود . تومورهای پانکراس ، مجاری صفراوی و کیسه صفرا ، سنگها ، انگلها و کیستهای صفراوی ، از جمله بیماریهای مهمی هستند که بوسیله ERCP ( Endoscopic Retrograde ) تشخیص داده می شوند . این روش نیز مانند سایر روشهای تشخیصی ، دارای عوارضی است که پانکراتیت حاد ، شایعترین عارضه ERCP است .
به منظور کاهش عوارض قابل پیشگیری و همچنین اجرای صحیح روش ، نیاز به مداخلات مهمی است که به مداخلات پرستاری قبل و بعد از ERCP تقسیم می شود .
برخی مداخلات قبل از عمل عبارتند از ناشتا بودن ، بررسی سوابق تماس با اشعه X و آلرژی ، برقراری خط وریدی ، ECG و ....
برخی مداخلات بعد از عمل : کنترل علایم حیاتی ، NPO تا 2 ساعت ، بررسی عوارضی مانند کلانژیت ، سوراخ شدگی ، عفونت ، پانکراتیت .
ERCP ، روشی است که در آن مجاری صفراوی ، کیسه صفرا و وضعیت کبد و پانکراس ، به وسیله تزریق ماده حاجب مورد ارزیابی قرار می گیرد .
پس از رویت آمپول واتر در آندوسکوپی ، کاتتر مخصوص کانولیشن مجاری را در مجرای مشترک صفراوی یا مجرای پانکراتیت وارد کرده ، ماده حاجب را تزریق می کنند . تغییر وضعیت بیمار و چرخش میز رادیولوژی ، در پایان تزریق ، ماده حاجب را در سراسر سیستم پخش می کند . با تزریق داخل وریدی متناوب هیوسین N – بوتیل برومید (Hyoscine N-butyl Bromide ) ( بوسکوپان ) یا گلوکاگون ( Glucagone ) ، دئودنوم به حالت شل در می آید و اسپاسم برطرف می شود . در صورت مشاهده کلستاز در بیماران مشکوک به انسداد صفراوی یا کلانژیت ( Cholangitis ) ، قبل و بعد از آندوسکوپی ، آنتی بیوتیک ( سفالوسپورین ( Cephalosporin ) نسل سوم ) تجویز می شود .
سابقه واکنش خفیف نسبت به ماده حاجب داخل وریدی اهمیت چندانی ندارد، اما کسانی را که واکنش آلرژیک بارز در برابر مواد حاجب یددار نشان داده اند ، قبل از تزریق باید با کورتیکواستروئیدها ( Corticosteroid ) و آنتی هیستامین ها
( Antihistamine ) تحت درمان قرار گیرند .
کاربرد بالینی
با این روش محل و علت انسداد صفراوی ، آنومالی های مادرزادی مجاری صفراوی و پانکراس ، عوارض اعمال جراحی انجام شده روی مجاری صفراوی ، دیسکینزی ( Dyskinesia ) مجاری صفراوی و انگلهای مجاری صفراوی مشخص شده و در بسیاری از موارد اقدامات درمانی نیز از همین طریق قابل اجراست .
از جمله بیماری هایی که با ERCP قابل بررسی است ، می توان موارد زیر را نام برد :
تومورهای پانکراس و پری آمپول
سنگهای مجاری صفراوی
انگلهای مجاری صفراوی
تومورهای مجاری صفراوی و کیسه صفرا
مسدود شدن یا باقی ماندن سنگ در مجاری صفراوی پس از اعمال جراحی
کلانژیت اسکلروزان
بیماری کارولی ( Caroli Disease )
کیستهای مجاری صفراوی و ...
با این روش می توان معده و دئودنوم را نیز علاوه بر مجاری صفراوی و پانکراتیت ، در یک زمان به تصویر درآورد . اما به دلیل دید کناری دستگاه ، روش انتخابی برای رویت معده و دئودنوم محسوب نمی شود .
عوارض
میزان بروز عوارض 3% و میزان مرگ و میر 2/0 -1/0 % است . میزان پیدایش عوارض ، مستقیماً به مهارت و تجربه پزشک و وجود بیماریهای زمینه ای پانکراس یا سیستم صفراوی بستگی دارد . کلانژیت ( خصوصاً در مواردی که درناژ صفرا مختل باشد ) شایعترین علت مرگ و دومین عارضه شایع است . باکتریمی در 14/0 % موارد مشاهده می شود . سطح آمیلاز سرم پس از ERCP ، افزایش قابل توجهی دارد . پانکراتیت حاد ، شایعترین عارضه ERCP است . این عارضه ، متعاقب وارد کردن کانول به داخل مجرای پانکراس و تزریق مقادیر زیاد ماده حاجب به داخل پانکراس ایجاد می شود .
مداخلات پرستاری قبل از ERCP
آمادگی قبل از ERCP ، مانند آمادگی قبل از آندوسکوپی مری ، معده و دئودنوم است که شامل موارد زیر است :
1- ناشتا بودن بعد از شام روز قبل و قبل از آزمایشات .
2- پرستار باید از بیمار در مورد تماس قبلی با اشعه ایکس و هر نوع حساسیت و آلرژی سوال کند .
3- در افراد بالاتر از چهل سال نوار قلب به عمل آورد ؛ در صورت لزوم مشاوره قلب ، به منظور تایید اقدام به ERCP ، انجام شود .
4- در مواردی که سابقه ناراحتی ریوی وجود داشته باشد ، انجام ABG ، اسپیرومتری و مشاوره ریه ضروری است .
5- در افراد با ریسک بالا ، مانیتورینگ قلبی ضرورت دارد .
6- بررسی از نظر اختلالات انعقادی ( شمارش پلاکتی PT ( Prothrombin Time ) ، PTT ( Partial Thromboplastin Time ) و در صورت مختل بودن انعقاد به پزشک مربوطه اطلاع داده شود .
7- از دست چپ بیمار خط وریدی باز و مناسب گرفته شود .
نحوه عمل
پس از کانولیشن مجاری توسط پزشک ، پرستاران آموزش دیده آندوسکوپی ، ماده حاج را تزریق می کنند و تحت فلوروسکوپی ، مجاری بررسی شده ، عکس مناسب رادیولوژیک گرفته می شود . ERCP ، با تجویز داروهای مسکن و آرامبخش ( دیازپام ( Diazepam ) و پتیدین ( Pethidine ) و داروهای آنتی کولینرژیک مثل هیوسین انجام می شود .
( هرگز از بیهوشی عمومی استفاده نمی شود ) .
پس از آن تا 24 ساعت باید بیمار را تحت نظر داشت . ERCP ، از ده دقیقه تا دو ساعت به طول می انجامد ( خصوصاً در حضور دیورتیکول یا آنومالی های پاپی یا انجام اقدامات وابسته به ERCP ).
مداخلات پرستاری بعد از ERCP
1- بعد از ERCP ، پرستار علایم حیاتی بیمار را هر پانزده دقیقه تا یک ساعت بررسی می نماید ، سپس هر دو ساعت تا شش ساعت ( پروتکل بعداز بیوپسی کبد )
2- بیمار ، تا زمانی که رفلکس بلع باز گردد ، حداقل دو ساعت در وضعیت NPO باقی می ماند ( در مورد انجام پروسیجرهای خطیر ، طبق نظر پزشک انجام دهنده پروسیجر ،مدت زمان NPO بودن بیمار تعیین می شود ) .
3- پرستار ، بیمار را از نظر مشکلات بعد از ERCP ، بررسی می نماید . این عوارض شامل کلانژیت ، سوراخ شدگی ، عفونت و پانکراتیت است . این مسائل ، بلافاصله بعد از ERCP اتفاق نمی افتند . اگر سوراخ شدگی یا کلانژیت پیش آید ، بیمار دچار تب ، لرز ، افت فشارخون ، تاکیکاردی و درد شکمی به خصوص در قسمت ربع راست فوقانی شکم می شود . وجود تب ، لرز و سرفه و درد ممکن است ناشی از عفونت باشد . پانکراتیت معمولاً با دردهای متوسط شکمی ، طی چند ساعت بعد از ERCP شروع می شود . سپس درد و حساسیت شکم افزایش می یابد و ممکن است با حالت تهوع ، استفراغ و کاهش صداهای روده ای همراه باشد . خوشبخاتنه عارضه پانکراتیت حاد به دنبال ERCP ، اکثراً سیر رو به بهبود دارند .
در ERCP ، باید شرایط استریل را رعایت کرد و ابزار لوله ها و آندوسکوپ را با مواد دترژان شستشو داد و سپس باگلوتارالدئید فعال شده آن را ضدعفونی نمود .
با عبوردادن و ساکشن الکل از میان آندوسکوپ ، می توان از آلودگی با پسودومونا ( Pesudomona ) جلوگیری کرد .
اقدامات وابسته به ERCP
1- پری کات ( Pre Cut ) : در مواردی که تنگ بودن Orifice آمپول واتر مانع کانولیشن با کاتتر باشد ، توسط ابزار خاصی آمپول واتر ، برش داده می شود که با خطر خونریزی زیادی همراه است ( حتی بیش از اسفنکتروتومی ).
2- اسفنکتروتومی ( Sphincterotomy ) : جهت برقراری درناژ بهتر از سیستم صفراوی یا خارج کردن سنگ از مجاری یا گذاشتن استنت درمجاری ، اسفنکترپاپی با اسفنکتروتوم بریده می شود ( خطر سوراخ شدن بالا است ).
3- خارج کردن سنگ با بسکت یا بالونهای مخصوص .
4- گذاشتن استنت : در مواردی که تنگی بدخیم یا نشت صفرا پس از اعمال جراحی صفرای وجود دارد ؛ در صورت مناسب بودن وضعیت می توان توسط لوله های مخصوص که در مجاری گذاشته می شود ( Stent ) درناژ را برقرار نمود .
5- دیلاتاسیون : تنگی های خوش خیم مجاری صفراوی را می توان با بالونهای خاصی متسع نمود .
6- درناژ نازوبیلیری ( Nasobiliary Drainge ) : در مواردی که انجام اسفنکتروتومی کامل و برقراری درناژ جراحی میسر نباشد و یا تنگی در قسمتهای پروگزیمال مجرای مشترک صفراوی باشد ، به صورت موقت می تواند درناژ صفرا را با ست درناژ نازوبیلیری برقرار کرد .
عوارض مربوط به اقدامات وابسته به ERCP
1- خونریزی : به صورت ایجاد ملنا یا حتی هماتوشزی ( Hematochesis ) و افت علائم حیاتی بروز می کند . در مواردی که پری کات شده باشد ، بیشتر باید مراقب این عارضه بود .
2- سوراخ شدگی :به صورت درد شکم و ایجاد علائم شکم حاد و تب بروز می نماید .
چند نکته در مورد مراقبت پس از اقدامات وابسته به ERCP و عوارض
به دلیل هوادهی و تجویزداروهای آنتی کولینرژیک و سداتیو ، اتساع شکم و درد مبهم و ژنرالیزه شکم ، پس از ERCP ، خصوصاً در مواردی که اقدامات وابسته و طولانی صورت گرفته ، طبیعی محسوب می شود . اما اگر مداوم، افزاینده و یا همراه دیگر علائم سیستمیک باشد ، باید متوجه عوارض خطرناک بود .
کنترل علائم حیاتی مطابق پروتکل بعد از بیوپسی کبد ، در موارد ERCP به همراه اقدامات وابسته به آن ، جهت شناسایی سریعتر خونریزی ، یا سوراخ شدگی ضروری است .
در مواردی که آمپول واتر مجاور دیورتیکولهای قسمت دوم دئودنوم باشد ، خطر عوارض بیشتر است .