کلانژیوپانکراتوگرافی با رزونانس مغناطیسی یا MRCP،

یک روش غیرتهاجمی برای بررسی مجرای پانکراتیک و مجاری صفراوی داخلی و خارجی است. برخلاف کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگرید اندوسکوپیک یا ERCP مرسوم، انجام MRCP به استفاده از ماده حاجب در سیستم مجاری نیازی ندارد، بنابراین موربیدیتی همراه با روش‌های آندوسکوپیک و مواد حاجب در آن دیده نمی‌شود. باید به یاد داشته باشیم که با MRCP، نمی‌توان به طور رایج هیچ‌گونه مداخله‌ای را انجام داد، مانند در آوردن سنگ، گذاشتن استنت یا گرفتن بیوپسی.

از زمان معرفی MRCP در سال 1991، با پیشرفت‌های تکنولوژی که به مرور ابداع شده‌اند، از آن یک مدالیتی بسیار موثر و کارآمد در بررسی درخت هپاتوبیلیاری ساخته شده‌است. در ابتدا MRCP با استفاده از سکانس‌های heavily T2-weighted  انجام می‌شدند که باعث اثر ایستایی یا جریان آهسته مایع درون مجاری صفراوی یا پانکراتیک شده و به این ترتیب بافت‌های توپر هم جوار به صورت واضح خود را نشان می‌دادند. امروزه با استفاده از سکانس‌های اختصاصی در تصاویر گرفته شده، جریان خون، سیگنالی کم یا غیرقابل اندازه‌گیری ایجاد می‌کند، به این ترتیب عروق خونی با مجاری صفراوی یا پانکراتیک اشتباه نمی‌شوند.

مجاری می‌توانند در تصاویر مختلف گرفته شده دیده شوند، در نتیجه تصاویر کلانژیوگرافیک تکراری بدون اینکه خطر خاص داشته باشند، ظاهر می‌گردند. به هر حال، این روش برای تشخیص مجاری صفراوی غیردیلاته محدودیت‌هایی دارد، زیرا نسبت سیگنال به پارازیت در آنها پایین است و حساسیت زیادی  به حرکت آرتیفکت‌ها دارد. مدل‌های جدیدتر MR که شامل RARE و HASTE هستند، تصاویری با کیفیت بالاتر تولید می‌کنند.این تکنیک‌های جدید در حالت نگه داشتن نفس و با زمان اسکن کمتر از 20 ثانیه انجام می‌شوند.

بهترین پروتکل درباره نحوه انجام MRCP تاکنون تعریف نشده و میان مراکز مختلف تفاوت‌هایی وجود دارد. به عنوان یک قانون عمومی، نوع پروتکل به مگنت MR مخصوص که استفاده می‌شود، بستگی دارد. مانند قدرت میدان (به طور مثال 5/1 در مقابل 3 تسلا) و شرکت سازنده آن، همچنین تجربه و خصوصیات مرکز استفاده کننده. تکنیک‌های جدیدتر برای به حداقل رساندن سیگنال فرستاده شده از معده و دئودنوم بسیار خوب عمل کرده‌اند، به این ترتیب امکان مشاهده بهتر درخت بیلیاری را فراهم می‌نمایند. در این روش‌ها، از تک دوز رانیتیدین 300 میلی‌گرمی، 2 تا 3 ساعت قبل از انجام مطالعه استفاده می‌شود. علاوه بر این، در یک گزارش، از گلوکاگون داخل وریدی برای بهتر دیدن مجرای مشترک صفراوی و آمپول واتر در حین انجام MRCP، بدون هیچ عارضه جانبی خاصی نام برده شده است.

محدودیت‌ها

مشکلات بالقوه اصلی که همراه با MRCP وجود دارد، آرتیفکت‌های موجود در تصاویر و دشواری در همکاری بیمار است. آرتیفکت‌ها از سیگنال‌های روشنی که از مایعات ساکن درون اعضای هم‌جوار، مانند دئودنوم، دیورتیکول‌های دئودنال و مایع آسیت برمی‌آیند، ایجاد می‌شوند. علاوه بر این، نواحی لوکال تولید کننده سیگنال، مانند پنس‌های فلزی که پس از کله‌سیستکتومی گذاشته می‌شوند، نواقص گذرگاهی ایجاد شده به وسیله شریان کبدی راست یا مجاری شدیدا باریک، مانند آنچه در کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC) رخ می‌دهد، نیز وجود دارند. وجود لیدها یا قطعات فلزی در مطالعات MR به عنوان یک سد عمل می‌کنند. به طور کلی، MRCP، قدرت تفکیک‌پذیری کمتری از کلانژیوگرافی مستقیم دارد و نمی‌تواند سنگ‌های کوچک (کمتر از 4 میلی‌متر)، ضایعات کوچک آمپولاری، PSC و نواحی تنگ مجاری را لزوما تشخیص دهد. همچنین در تشخیص سنگ‌های کوچک مجرای پانکراتیک نیز دشواری‌هایی دارد. علاوه بر این، بعضی خصوصیات یا نواقص آناتومیکی خاص، می‌توانند تصاویر تنگی مجاری صفراوی یا سنگ‌های مجرای مشترک صفراوی را تقلید کنند. تشخیص سنگ‌هایی که تنگی و انسداد ایجاد کرده‌اند، نسبت به آنها که انسدادی نداده‌اند، آسان‌تر است (خصوصا اگر کوچک‌تر از ضخامت مقاطع تصاویر گرفته شده باشند). سنگ‌های کوچک شاید قابل افتراق از لجن صفراوی، موسین یا حتی خون نباشند.

کاربردهای بالینی

MRCP در 95 درصد موارد، نمایش و اندازه دقیقی از مجاری صفراوی و مجرای پانکراتیک ترسیم می‌کند. از سویی، تفاوت‌های آناتومیکی همراه مانند کیست‌های کلدوکال و پانکراس دوتایی (divisum) را نیز نشان می‌دهد. این روش برای مشخص کردن ارتباطات میان کیست‌ها و مجاری پانکراتیک مفید است و هم‌چنین بررسی ماهیت کیست‌های پانکراتیک. به هر حال از آنجا که مایع درون مجاری ساکن هستند، MRCP نمی‌تواند بین انسدادهای فوکال و اسپاسم مجرای مشترک صفراوی تفریقی قایل شود. در اینجا به طور خلاصه بعضی از کاربردهای بالینی اصلی MRCP در بیماران مشکوک به داشتن بیماری‌های هپاتوبیلیاری توضیح داده می‌شوند.
 انسدادهای مجرای صفراوی: MRCP می‌تواند مجاری داخل صفراوی بزرگ‌تر و مجاری خارج کبدی را در 83 تا 100 درصد بیماران با قطر طبیعی مجاری مشخص کند. همچنین توانایی بیشتری در ترسیم مجاری دیلاته غیرطبیعی و فراهم نمودن کلانژیوگرام تشخیصی در 90 تا صد درصد بیماران دارد. از سویی سطح انسداد را در در 80 تا صد درصد موراد تعیین می‌کند و شاید نقش مهمی در تشخیص عوارض صفراوی پس از درآوردن کیسه صفرا داشته باشد. در یک مرور نظام‌مند که 67 مطالعه را بررسی کرده، حساسیت و اختصاصیت MRCP در تشخیص انسدادهای صفراوی، به ترتیب 95 و 97 درصد تعیین شده که حساسیت برای سنگ‌ها (92 درصد) و موارد بدخیمی (88 درصد) پایین‌تر است. به هر حال MRCP یک روش آناتومیک پاسیو است که اطلاعات عملکردی خاصی را ارایه نمی‌کند، مانند درجه انسداد به جریان که به وسیله کلانژیوگرافی‌های رایج دیده می‌شود. چند مشکل تکنیکی وجود دارند که تفسیر تصاویر MRCP را در انسدادهای مجاری صفراوی با اشکال مواجه می‌کند. به عنوان مثال، اتصال کم مجرای سیستیک با مجرای هپاتیک مشترک (که هر دو موازی هم و با یک فاصله مشخصی قرار دارند)، می‌تواند با اشتباه در تصاویر مشترک، به عنوان مجاری مشترک صفراوی دیلاته محسوب ‌شود.
 کلانژیوکارسینوما: وقتی ناهنجاری مجرای صفراوی با سونوگرافی تایید شد، قدم بعدی مشاهده کامل درخت صفراوی با ERCP یا PTC است. این روش‌های تهاجمی، کلدوکولیتیازیس را رد می‌کنند و محل و گسترش ضایعه صفراوی را مشخص می‌نمایند.
ERCP در بیماران مبتلا به PSC، ارجح است و به طور معکوس، PTC در مورادی که به انسداد کامل درخت صفراوی دیستال مشکوک هستیم، برای تصویر کردن سیستم صفراوی پروگزیمال‌تر استفاده می‌شود.

 

موارد استفاده:

انسدادهای هیلار و پری‌هیلار بدخیم
 MRCP در ترسیم آناتومی و چگونگی گسترش انسدادهای ناشی از بدخیمی نواحی پری‌هیلار و تعیین اتیولوژی آنها مفید است. به طور مثال در یک مطالعه،40 بیمار مبتلا به انسدادهای صفراوی پری‌هیلار بدخیم بررسی شده و یافته‌های ERCP و MRCP در آنها با هم مقایسه شده‌اند. هر دو روش تشخیصی، به یک اندازه در تعیین علل انسدادهای صفراوی موثر بوده‌اند. به هر حال باید قبول کرد که MRCP در بررسی آناتومیکال و چگونگی گسترش تومور و تعیین نوع آن ارجح است.

بیماران مبتلا به PSC یا موارد مشکوک به آن
در این دسته از بیماران، MRCP همراه با روش‌های دیگر MR، برای تعیین میزان گسترش سگمنتال و درگیری مجاری استفاده می‌شود تا کمکی باشد برای انتخاب نوع روش جراحی یا جستجو برای تشخیص متاستازهای احتمالی داخل کبدی و یا تشخیص موارد آناتومی‌های نابه‌جای مجاری. تصاویر روتین MR که برای تعیین گسترش درگیری‌های خارج کبدی گرفته می‌شوند، برای بررسی وجود نود در پورت کبدی هستند.
در MRCP  بررسی خصوصیات تغییرات ایجاد شده در PSC قابل مشاهده هستند، اما باید قبول کرد MRCP نسبت به ERCP وضوح فضایی کمتری دارد، همچنین حساسیت پایین‌تر برای تشخیص ناهنجاری‌های مجرایی محیطی ظریف در کبد.

سنگ‌های مجرای مشترک
 کلدوکولیتیازیس یا وجود سنگ در مجرای مشترک، به آسانی با MRCP تشخیص داده می‌شود (به صورت نمایش یک سیگنال تهی درون سیگنال روشنی که از صفرا می‌آید). در مطالعه‌‌های مختلفی که خصوصیات MRCP با مدالیتی‌های دیگر تصویربرداری در تشخیص کلدوکولیتیازیس مقایسه شده‌اند، حساسیت و اختصاصیت MRCP معادل ERCP بوده است (ERCP به عنوان روش مرجع محسوب می‌شود) و در مجموع، توافق کلی میان MRCP و ERCP، 91 درصد گزارش شده است. به هر حال، خصوصیات روش انتخاب شده، به عوامل مختلفی وابسته است، مانند تکنیک‌های تصویربرداری، تجربه و مهارت رادیولوژیست، اندازه سنگ و آناتومی درخت صفراوی. حساسیت تشخیصی MRCP در مجاری صفراوی دیلاته کاهش می‌یابد  ودر حضور مجرای مشترک گشاد شده (دیلاته)، MRCP، 90 تا 95 درصد هم‌گامی تشخیصی با ERCP در تشخیص سنگ‌های مجرای مشترک (با بیش از 4 میلی‌متر قطر) دارد.
سنگ‌های بزرگ‌تر از 4 میلی‌متر به آسانی دیده می‌شوند، اما شاید از نواقص پرشدگی ایجاد شده در اثر لخته‌های خون، تومور، لجن صفراوی یا پارازیت‌ها قابل تشخیص نباشند و با هم اشتباه شوند.
انتخاب نوع روش کار، به تجهیزات و زمینه کاری کلینیک و میزان در دسترس بودن آنها بستگی دارد. به طور مثال، در بیماران مبتلا به کلانژیت، ERCP ارجحیت دارد، زیرا هم‌زمان با تشخیص اتیولوژی، اقدامات درمانی هم می‌توان انجام داد. برای مثال، اگر سنگ عامل بیماری باشد، آن را درآورد، اما اگر کلانژیت شدید نباشد و خطرات انجام ERCP هم بالا، بهتر است MRCP انجام شود. همچنین پس از انجام ERCP ناموفق یا ناکامل، برای مشاهده مجرای مشترک صفراوی (در بیمارانی که قرار است تحت لاپاروسکوپیک کله سیستکتومی قرار گیرند)، انجام می‌شود. از سویی، آندوسکوپیک اولتراسوند (EUS) می‌تواند یک گزینه انتخابی دیگر در بیمارانی باشد که در معرض خطر بالای عوارض ERCP قرار دارند.

کله‌سیستیت‌ حاد
 نقش MRCP در تشخیص کله‌سیستیت حاد مورد ارزیابی قرار گرفته که حساسیت آن نسبت به سونوگرافی برای تشخیص سنگ‌های مجرای سیستیک بسیار بیشتر است، اما برای تعیین ضخامت دیواره کیسه‌صفرا، حساسیت پایین‌تری نسبت به سونوگرافی دارد.

پانکراتیت و سرطان پانکراس
انجام MRCP در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد، برای ارزیابی سنگ‌های باقی‌مانده در مجاری صفراوی و مجاری سیستیک (از علل احتمالی ایجاد بیماری)، مفید است. از سویی، بررسی مجاری پانکراتیک و تعیین وجود سیست را در اطراف پانکراس آسان می‌نماید، اما ERCP در بیمارانی که پانکراتیت ناشی از سنگ کیسه صفرا دارند (به دلیل اقدامات درمانی قابل انجام حین ERCP) ترجیح داده می‌شود.
MRCP می‌تواند divisum پانکراس را نیز تشخیص دهد، هر چند ارتباط این‌ نوع پانکراس با ایجاد پانکراتیت حاد یا مزمن، جای بحث دارد. MRCP به اندازه ERCP برای افتراق سرطان پانکراس از پانکراتیت مزمن، دقیق است. امروزه از MRCP تقویت شده با سکرتین،  به‌طور گسترده‌ای برای ارزیابی عملکرد برون‌ریزی پانکراس و تشخیص زودهنگام پانکراتیت مزمن استفاده می‌شود. تحریک با سکرتین برای تصویربرداری از مجاری صفراوی کاربردی ندارد. MRCP در مقایسه با ERCP در شرایط خاص ارجح است. این شرایط شامل بیمارانی است که انسداد دهانه خروجی معده یا دئودنوم دارند، تحت جراحی بیلروث II قرار داشته‌اند یا شرایطی که به قطع مجاری منجر شده و نتیجه آن، فقدان  کارایی ERCP برای ارزیابی مجاری می‌باشد. از سویی MRCP برای تشخیص انسدادهای مجاری صفراوی که عارضه پانکراتیت مزمن است، نیز مفید است.

خلاصه ...

کلانژیوپانکراتوگرافی با رزونانس مغناطیسی یا MRCP، یک روش غیرتهاجمی برای ارزیابی مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی و مجرای پانکراتیک است.
 برخلاف ERCP، برای انجام MRCP نیازی به مواد حاجب جهت نمایان‌کردن سیستم مجاری نیست، بنابراین موربیدیتی همراه با آن دیده نمی‌شود. در هر حال باید توجه داشت که MRCP اجازه هیچ‌گونه مداخله درمانی را نمی‌دهد، مانند درآوردن سنگ، قرار دادن استنت یا بیوپسی گرفتن.
 دقت MRCP و نقش بالینی آن، بستگی به موارد کاربرد کلینیکال تعریف شده برای آن دارد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۸ و ۱۶۰، دکتر شادی کلاهدوزان