مقررات گزارش نویسی

× مقررات گزارش نویسی :

1-    گزارش خوانا ، بدون قلم خوردگی ، دقیق و قابل استفاده باشد

2-    V/S بدو ورود بیماران چک و چارت شود

3-    بهتر است به ترتیب  سیستم ها نوشته شود

4-    مشکل اصلی ( شکایت اصلی ، با همراه با آمبولانس اعزامی و.... ) ذکر شود

5-    رژیم غذایی بیماران مشخص باشد

6-    وضعیت خواب ، اشتها ، اجابت مزاج بررسی شود

7-    درصورت فیکس بودن سوند و ..... بررسی عملکرد آن ها یاداشت شود ، ترشحات و .......   مثلاً سوند فولی و چک ادرار جریان دارد ، رنگ ادرار Semi clear و حجم ادرار           در6 ساعت بیمار فرضاً .... سی سی می باشد

8-    در مورد بیماران روانپزشکی از بکار بردن کلمات تشخیصی مانند بیمار افسرده است خودداری می شود

9-    مثلاً به جای آن می توان از علایم بیماری بیان کرده بیمار گریه می کند ، کلمات ناامید کننده  بر زبان می آورد و .....

10-    آموزش های داده شده به بیمار و همراهان آورده شود مثلاً آموزش Self Care ،           تغییر پوزیشن ، گاواژ ،elevate سر، فیزیوتراپی اندام ها و .....

11-    داروها براساس نوع دارو ، دوز دارو ، نحوه استفاده ، زمان استفاده و براساس تفکیک ساعت نوشته شود

12-    تمام تجهیزات مصرفی جهت بیمار در پرونده بیمار ثبت شود

13-    لازم است ساعت انجام امور درمانی آورده شود ، ساعت ویزیت پزشک و ....

 

 

× رابط آموزشی :

- مسئول بخش رابط آموزشی می باشد ، که با سوپروایزرهای آموزشی در ارتباط می باشد

- کنفرانس های هفتگی براساس برنامه ای که از داخل بخش توسط مسئول بخش درنظر گرفته        می شود و به تأیید سوپروایزر آموزشی رسانده می شود

 

× برد آموزشی :

- در اورژانس نصب و فعال می باشد .

 

× چک لیست گزارش نویسی بخش :

 

ردیف

ثبت اطلاعات در پرونده و فلوچارت بیماران

 

1

مشخصات کامل بیمار روی جلد پرونده و کلیه اوراق بطورکامل ثبت شده است. درصورت مجهوالهویه بودن ، جنس و سن تقریبی بیمار قید گردد .

 

2

اوراق پرونده براساس شماره مصوب مرکز اسناد و مدارک پزشکی تنظیم شده است .

 

3

آزمایشات و.... براساس تاریخ انجام در برگه های مربوطه پرونده نصب شده است.

 

4

دستورات پزشک با ثبت تعداد موارد به حروف و درج ساعت و تاریخ توسط چک کننده امضاء شده و سپس با یک خط مستقیم بگونه ای بسته شده است که جایی برای اضافه کردن دستورات نمیباشد .

 

5

علایم حیاتی و اطلاعات خواسته شده در برگ چارت و در محل خود بطور دقیق و با رنگ استاندارد چارت شده است .

 

6

مشخصات بیمار روی کلیه چارت های زیر پای بیمار ثبت شده است ( فقط برای بخش بستری ) .

 

7

فواصل کنترل علایم حیاتی وضعیت بیمار در چارت زیر پای بیمار با دستورات داده شده           در کاردکس مطابقت دارد .

 

8

میزان وزن کنترل شده روزانه در برگ مخصوص یاداشت می شود .

 

*******************

 

ردیف

گـزارشـات پـرستـاری در پـرونـده

 

1

گزارشات پرستاری بدون خط خوردگی و لاک گرفتگی است . یا درصورت خط خوردگی ،     کلمه Error با خودکار قرمز نوشته شده باشد .

 

2

گزارشات پرستاری بطور خوانا و متوالی نوشته شده و فضای خالی بین آنها نیست .

 

3

از واژه های مبهم مثل خوب ، نرمال ، متوسط و ... در گزارش استفاده نشده است.

 

4

به ساعت انجام اقدامات خاص (مثل آزمایشات ، رادیوگرافی ، ویزیت پزشک و...) اشاره شده است

 

5

پایان گزارش با یک خط مستقیم به گونه ای بسته شده است که جایی برای اضافه کردن نمی باشد   و همچنین نام ،سمت ،زمان ثبت گزارش وامضاء شده است .

 

6

در گزارش پرستاری بدو ورود بعلت مراجعه ، نحوه مراجعه و نوع حادثه اشاره شده است .

 

7

در مورد وضعیت عمومی بیمار ( علایم حیاتی ، سطح هوشیاری ، علایم عینی و ذهنی ) توضیحات کافی داده شده است .

 

8

در مورد وضعیت تغذیه بیمار با معیارهای قابل اندازه گیری توضیحات کامل داده شده است .

 

9

در مورد وضعیت دفع بیمار توضیحات کافی داده شده است( درصورت وجود اسهال ،تعداد دفعات ، رنگ و قوام و ... )

 

10

در مورد وضعیت درمانهای تهاجمی مثل ( تجویز اکسیژن ، سوند فولی ، N.G.T و .... ) توضیحات لازم ذکر شده است .

 

11

به فرآیند آموزش و یادگیری بیمار اشاره شده است .

 

12

دستورات دارویی دقیق ثبت شده است ( با ذکر شکل فرآورده دارویی ، نام دارو ، دوز ،            راه مصرف ، زمان اجرای دارو ، امضاء پرستار )

 

13

مداخلات پرستاری ( براساس مشکل بیمار ) در ثبت گزارشات رعایت شده است .

 

 

 

ردیف

 

نحوه ثبت در کاردکس و استفاده از کارت

 

1

در ابتدای کاردکس ، دستورالعمل نحوه ثبت در کاردکس وجود دارد .

 

2

موارد ثبت شده در کاردکس خواناست .

 

3

به جای فاصله زمانی دستورات ، ساعت انجام هر دستور پزشکی ثید شده است .

مثلاً 24-18-12-6 به جای  Q6h

 

4

مشخصات کامل دارو شامل نام دارو ، راه استفاده ، دوز ، ساعت  و تاریخ شروع دارو کامل ثبت شده است .

 

5

در محل تشخیص ، تشخیص بیماری یا علت بستری ثبت شده است .

 

6

در ستون دستورات پزشک ، کلیه تستهای تشخیصی و پاراکلینیکی و اعمال تهاجمی که تنها         به دستور پزشک قابل انجام است قید شده است .

 

7

در ستون مداخلات پرستاری به چهار دسته اقداماتی که پرستار مجاز به انجام آن می باشد .      اشاره شده است .

 

8

از کارتهای هشدار دهنده بنا به ضرورت و باتوجه به وضعیت بیمار بطور درست استفاده شده است ( درصورت موجود نبودن ، آگاهی پرسنل سؤال شود ) .

 

9

بیماران دارای کارت مشخصات بالای سر شامل اطلاعات خواسته شده ( نام بیمار ، شماره تخت ، نام پزشک معالج ، تاریخ بستری و تشخیص و یا علت بستری ) منطبق با خود بیمار می باشند .

 

10

کارت موجود در کاردکس با پرونده بیمار مطابقت دارد .

 

*******************

 

ردیف

ثبت اطلاعات در دفاتر مربوطه

 

1

دفترپذیرش با مشخصات زیرکامل است :ردیف ، شماره پرونده ، نام بیمار ، سن ، نام پدر ، تشخیص،نام پزشک معالج،تاریخ وساعت پذیرش وترخیص،علت اعزام،شماره تلفن و آدرس

 

2

دفتر تحویل وسایل روزانه با مشخصات زیر کامل است: تاریخ، شیفت، نام وسایل و تجهیزات موجود دربخش ، سالم بودن، تعداد ، نام تحویل دهنده ، نام تحویل گیرنده ، امضاء

 

3

دفتر ارزشیابی پرسنل دارای مشخصات زیر کامل است : نام پرسنل ، ثبت نکات مثبت و منفی ، مستند با ذکر تاریخ و ساعت

 

4

دفترمواد مخدر دارای مشخصات زیر و کامل است :ردیف، تاریخ ، شیفت ، نام مواد مخدر ،     دوز آن، تعداد آمپولهای پر، تعداد پوکه های خالی ، نام تحویل دهنده ، نام تحویل گینده، امضاء

 

5

فرم جابجایی و تعویض برنامه پرسنلی دارای مشخصات زیر و کامل است : با ذکر نام درخواست کننده برنامه ، تاریخ و شیفت مورد نظر ، موافقت مقام مافوق ، امضاء دو نفر جابجا کننده

 

6

دفتر یا فرم C.P.R با مشخصات زیر کامل است : ردیف ، نام بیمار ، سن ، تشخیص ،         شماره پرونده ، نام پزشک معالج ، تاریخ و ساعت C.P.R شرح C.P.R ، نتیجه C.P.R ، اعضاء تیم  C.P.R ، مسئول تیم  C.P.R ، زمان اعلام کد احیا .

 

*******************

         

 

 

 

 

 

ردیف

 

تــجـــهــــــیزات

1

ترالی اورژانس از نظر محل قرارگیری ( کنار راهرو یا روبروی ایستگاه پرستاری ) به سهولت در دسترس است .

2

لیست مکتوب کامل داروها و تجهیزات مورد لزوم به ترالی اورژانس نصب است .

3

تخته احیاء در قطع و اندازه مناسب به ترالی اورژانس نصب است .

4

کپسول اکسیژن پٌر همراه مانومتر به ترالی اورژانس متصل می باشد .

5

سینی معاینه حاوی وسایل لازم در بخش موجود است ( آبسلانگ ، گوشی ، فشارسنج ،          درجه حرارت ، چراغ قوه و .... ) .

6

یخچال دارو ( مجهز به دماسنج ) و یخچال مربوط به نگهداری غذا جداگانه است .

7

پک های بخیه ، کت دان ، پانسمان و ست L.P در بخش موجود است .

8

پالس اکسی متر قابل استفاده در بخش وجود دارد .

9

دستگاه پمپ انفوزیون یا سرنگ پمپ سالم در بخش موجود است .

10

ترازوی توزین اطفال سالم ( با وزنه شاهد ) و بزرگسالان در بخش موجود است .

11

دستگاه ساکشن سالم و آماده استفاده وجود دارد .

12

دستگاه الکتروشوک سالم و آماده در دسترس ( در بخش ها ) وجود دارد .

13

لارنگوسکوپ سالم با تیغه های مناسب آماده و باتری یدک استفاده وجود دارد .

14

لوله تراشه در سایزهای 5/2 ، 3 ، 5/4 ، 5  و 6 با کانکشن مناسب وجود دارد .

15

Ari Way در اندازه های ( صفر ، 1 ، 2 و 3 ) موجود است .

16

اقلام و تعداد داروهای اصلی و مفید C.P.R در ترالی اورژانس براساس بخشنامه وزارتخانه       به تعداد کافی و چیدمان مناسب وجود دارد .

17

آمبوبگ اطفال سالم در بخش وجود دارد .

18

دستگاه نبولایزر و بخور گرم و سرد سالم در بخش وجود دارد .

19

صندلی همراه بیمار ( ترجیحاً تختخوابشو ) در کنار هر تخت وجود دارد .

*******************

 

 

 

 

 

 

 

ردیف

امـکانـات اکســیژن رسـانــی

1

اتصلات و شیرآلات اکسیژن رسانی سالم و آماده است .

2

در مواقع اورژانسی سهولت دسترسی و امکان استفاده سریع اسان از اکسیژن وجود دارد .

3

جهت مرطوب کردن اکسیژن ، 3/1 حجم فلومتر حاوی آب مقطر است ( فقط در زمان استفاده ) .

4

از کاتتر ، ماسک و هود اکسیژن بطور صحیح استفاده شده است ( درصورت مشاهده نشدن سؤال از پرسنل شود )

5

فلومتر اکسیژن ، میزان دریافتی بیمار را مطابق با دستور پزشک نشان می دهد ( اگر بیماری اکسیژن دریافت نمی کند نمره کامل داده شود )

*******************

ردیف

دارو درمــانــی

1

قفسه دارویی برای حفظ داروهای شبانه روزی بخش وجود دارد .

2

داروهای تاریخ گذشته در بخش موجود نمی باشد .

3

داروها با پوشش کامل و با مشخص بودن دوز در باکس مربوطه قرار دارند .

4

ویالهای باز و یا حل شده دارای برچسب، ساعت وتاریخ است و به زمان انقضای آن توجه شده است

5

به هنگام دادن دارو به بیماران از ترالی دارو استفاده می شود .

6

پرسنل از داروهای مصرفی ، نحوه آماده کردن ، نگهداری ، رقیق کردن و محاسبه دوز دارو آگاهی کامل دارند .

*******************

ردیف

سـرم درمــانــی

1

کلیه سرم ها دارای شناسنامه سرم شامل : ( تاریخ و ساعت وصل سرم ، نام پرستار ، نام بیمار ، تعداد قطرات ، دوز دقیق داروهای اضافه ) شده است .

2

نوع سرم وصل شده با دستور داده شده مطابقت دارد .

3

تعداد قطرات سرم در جریان با دستور داده شده مطابقت دارد .

4

علایم نشت و فلبیت در محل تزریق مشاهده نمی شود .

5

زمان مجاز میکروست ( 72 ساعت ) رعایت شده است .

6

نوع و حجم سرم دریافتی و داروهای اضافه شده بصورت روزانه در برگ چارت مربوطه         در پرونده بیماران ثبت شده است .

*******************

 

 

 

 

 

 

ردیف

مــوازیــن ایمنــی

1

درصورت داشتن کپسول اکسیژن کنار تخت بیمار ، کمربند ایمنی کپسول وجود دارد .

2

چرخ های وسایل چرخدار مثل ویلچر و برانکارد قبل از قرار گرفتن آن قفل می شود .

3

کپسول اطفای حریق در بخش ، سالم و پٌر ( دارای دستورالعمل و تاریخ ) و در محل مناسب و ایمن نصب شده است .

4

کلیدها ، پریزهای برق و سیم کشی ها سالم سالم و ایمن ( در دسترس نبودن ) می باشد .

5

پرسنل آموزش لازم جهت مواجهه با حوادث ایمنی را دیده اند ( درصورت داشتن استاندارد آموزشی )

6

برای جلوگیری از آسیب کودکان بی قرار از وسایل ثابت کننده نظیر مچ بند ، آتل های روکش دار  و ........ استفاده می شود .

7

وسایل بازی در اختیار کودکان از نظر ایمنی ( دارا نبودن قسمت های کوچک ، نداشتن لبه های تیز .... ) رعایت شده است .

8

پنجره اتاق ها دارای حفاظ و توری مناسب و سالم می باشد .

9

در بیماران بیهوش ، بیقرار و ضعیف ، نرده کنار تخت بالا کشیده شده است .

*******************

ردیف

گــزارش تغییـر شیـفت

1

کلیه پرسنل شیفت قبلی و شیفت بعدی در گزارش تغییر شیفت حضور دارند .

2

درصورت نیاز برخی گزارشات در ایستگاه پرستاری داده می شود ( نه در بالین بیمار ) .

3

تمامی اقدامات درمانی و تهاجمی بیمار مانند سرم ، FC , NGT  ، اکسیژن تراپی و .... در بالین بیمار توضیح داده می شود .

4

به هنگام تحویل بالینی ، کلیه اتصالات و تجهیزات متصل به بیمار از نظر صحت کارکرد و میزان ترشحات چک می شود .

5

در مورد مراقبت های پرستاری و درمانی انجام شده در آن شیفت ( مثل تغییر دوز داروها ) و نیز مراقبت های درمانی  و پرستاری لازم که باید در شیفت بعدی انجام شود توضیحات لازم داده شود .

6

گزارشی از خلاصه پذیرش بیماران جدید شامل تشخیص ، سن ، برنامه درمانی ، وضعیت عمومی ، نام بیمار ، پزشک و اقدامات درمانی انجام گرفته و ..... ارائه می شود .

7

گزارشی از تعدادکل بیماران بستری در بخش ، تعداد پذیرفته ، مرخص شده ، انتقال یافته و فوت شده داده می شود

8

لیستی از نام پزشک آنکال وجود دارد .

*******************

 

 

 

 

 

 

 

 

ردیف

مــوازیــن کنترل عفــونت

1

نظافت بخش براساس برنامه تنظیمی بخش انجام شده است .

2

سطل های آشغال ( به تفکیک عفونی و غیرعفونی ) دارای درب و کیسه زباله است .

/ 0 نظر / 109 بازدید