ارزشیابی تشخیصی در بیماری های فلبی- آموزش به پرسنل

ارزشیابی تشخیصی در بیماریهای قلبی

تستها و پروسیجرهای تشخیصی جهت تایید اطلاعات بدست آمده از تاریخچه و معاینه فیزیکی مورد استفاده قرار می گیرند. برخی تستها، براحتی تفسیر می شوند، اما برخی دیگر باید توسط افراد مجرب تفسیر شوند. تمام تستها باید برای بیماران توضیح داده شوند.
برخی از آنها قبل از انجام نیازمند آمادگی خاصی می باشند که باید بعد از پروسیجر توسط پرستار انجام شوند.

1- آنالیز بیومارکرهای (شاخصهای زیستی) قلب

آنالیز پلاسما از نظر ایزو آنزیمهای کلیدی قلب و سایر شاخص های زیستی، بخشی از بررسی تشخیصی در آنفارکتوس حاد میوکارد است که علاوه بر تاریخچه سلامتی، نشانه ها، و نوار قلب می باشد. وقتی غشاهای سلولی پاره می شوند، آنزیم ها از سلولهای آسیب دیده آزاد می شوند. بیشتر آنزیم ها در ارتباط با ارگانی که آسیب دیده غیر اختصاصی هستند. گرچه ایزو آنزیم های خاصی، تنها از سلولهای میوکارد در نتیجه آسیب سلولی ناشی از هیپوکسی مداوم یا ترومای ناشی از آنفارکتوس آزاد می شوند. ایزو آنزیم ها به فضای بینابینی میوکارد نشست کرده و توسط سیستم لنفاوی و گردش خون کرونری به داخل جریان خون عمومی وارد می شوند، که منجر به افزایش غلظت آنزیم سرم می گردد.
چون آنزیم های مختلف پس از آنفارکتوس میوکارد در دوره های مختلف به داخل خون حرکت می کنند، سطح آنزیم باید در ارتباط با زمان شروع ناراحتی قفسه سینه یا دیگر نشانه ها مورد آزمایش قرار گیرد.
کراتین کیناز (CK) و ایزو آنزیم آن CK-MB اختصاصی ترین آنزیم در آنفارکتوس حاد میوکارد بوده و اولین آنزیمی است که سطح آن بالا می رود. لاکتیک دهیدروژناز و ایزوآنزیم های آن نیز ممکن است در بیمارانی که پیگیری درمان را به تاخیر انداخته اند، مورد آنالیز قرار گیرد، زیرا سطح خونی این مواد طی 2 تا 3 روز بعد به حداکثر مقدار خود می رسد که این افزایش خیلی دیرتر از سطح CK می باشد.
سایر شاخص های زیستی قلب که بررسی می شوند شامل میوگلوبین و تروپونین I یا T می باشد. میوگلوبین که شاخص اولیه آنفارکتوس میوکارد است. طی 3-1 ساعت بعد از شروع آنفارکتوس حاد میوکارد افزایش می یابد. میوگلوبین طی 12-4 ساعت به حداکثر رسیده و در عرض 24 ساعت به حالت طبیعی باز می گردد.
میوگلوبین به تنهایی جهت تشخیص انفار کتوس میوکارد بکار نمی رود، چون افزایش آن می تواند در بیمارانی که بیماری کلیوی یا عضلانی- اسکلتی دارند نیز رخ می هد. گرچه نتایج منفی آن در رد تشخیص زودرس آنفارکتوس میوکارد مفید است.
تروپونین T و I تستهای آزمایشگاهی هستند که فواید بیشتری از بررسی آنزیمهای معمول مثل CK-MB دارند. تروپونین T و I پروتئین هایی هستند که تنها در عضله قلب بافت می شوند. پس از آسیب میوکارد، غلظت تروپونین T و I در سرم خون افزایش یافته و در طی 3 تا 4 ساعت قابل تشخیص است. این آنزیمها در عرض 4 تا 24 ساعت به حداکثر مقدار خود می رسند و یک تا سه هفته بالا باقی می مانند.
این افزایش زودرس و طولانی مدت، تشخیص خیلی زود هنگام آنفارکتوس میوکارد را ممکن می سازد یا اجازه می دهد، که اگر بیمار پیگیری درمان را به تاخیر اندازد تشخیص دیر هنگام امکان پذیر باشد.

                                    شاخص لیپید

کلسترول، تری گلیسرید، و لیپوپروتئین ها جهت ارزیابی خطر ایجاد بیماری آترواسکلروز در فرد اندازه گیری می شوند، بخصوص اگر سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس وجود داشته باشد، یا موارد غیر طبیعی خاصی در لیپوپروتئین تشخیص داده شود. لیپوپروتئین ها به دو دسته لیپوپروتئین های با دانسیته کم (LDL) و لیپوپروتئین ها با دانسیته بالا (HDL) تقسیم می شوند. چنانچه نسبت LDL به HDL یا نسبت کلسترول توتال (LDL+HDL) به HDL افزایش یابد، خطر بیماری عروق کرونر افزایش می یابد. گرچه سطح کلسترول در طول 24 ساعت نسبتا ثابت باقی می ماند، اما نمونه خون برای شاخص لیپید بایستی بعد از 12 ساعت ناشتا بودن گرفته شود.

 

                             سطح کلسترول

کلسترول (که سطح طبیعی آن کمتر از mg/dl 200 است). کلسترول به مقادیر زیاد در مغز و بافت عصبی بافت می شود. دو منبع اصلی کلسترول رژیم غذایی (محصولات حیوانی) و کبد یعنی جائی که کلسترول سنتز می شود، می باشند. مشخص شده است که افزایش سطح کلسترول، خطر بیماری عروق کرونر را افزایش می دهد. عواملی که در تغییرات سطح کلسترول دخالت دارند شامل: سن، جنس، رژیم غذایی، الگوهای فعالیت، ژنتیک، منوپوز (یائسگی)، مصرف تنباکو و میزان استرس می باشند.
LDL (سطح طبیعی آن کمتر از mg/dl 130). یک اثر مضر LDL، رسوب این موارد در دیواره عروق شریانی است. افزایش سطح LDL با شیوع بالاتر بیماری عروق کرونر همراه است. در افرادی که بیماری عروق کرونر یا دیابت شناخته شده دارند هدف اصلی برای کنترل چربی، کاهش سطح LDL به کمتر از mg/dl 70 است.
HDL (میزان طبیعی آن در آقایان mg/dl 70-35، در خانم ها mg/dl 85-35) دارای عملکرد حفاظتی است. ارتباط معکوسی بین سطح HDL و خطر بیماری عروق کرونر وجود دارد. عواملی که سطح HDL را پائین می آورند شامل: سیگار کشیدن، دیابت، چاقی، و عدم تحرک جسمی می باشند. در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، هدف ثانویه کنترل چربی، افزایش سطح HDL به بیش از mg/dl 40 می باشد.

 

                             تری گلیسیریدها
تری گلیسیریدها (میزان طبیعی آن mg/dl 200-100 است) دیابت، مصرف الکل و چاقی می تواند سطح تری گلیسیرید را افزایش دهد. این سطوح، ارتباط مستقیم با LDL و ارتباط معکوسی با HDL دارد.

                                هموسیستئین

تعیین سطح هموسیستئین توانایی بالینی جهت بررسی خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر را افزایش می دهد. تصور می شود افزایش سطح هموسیستئین خون که یک آمینواسید است نشاندهنده خطر بالای ابتلاء به بیماری عروق کرونر، سکته مغزی، بیماری عروق محیطی می برای تهیه نمونه خون جهت اندازه گیری صحیح میزان هموسیستئین خون 12 ساعت ناشتایی لازم است. نتیجه تست بصورت (mic mol/L 15-5) طبیعی، (mic mol/L 100-31) متوسط و (بیشتر از mic mol/L 100 بعنوان شدید تفسیر می شود. )

 

2   - رادیوگرافی قفسه سینه و فلوروسکوپی

رادیوگرافی قفسه سینه معمولا اندازه، شکل و وضعیت قرارگیری قلب را مشخص می کند. این تست تشخیصی همچنین کلسیفیکاسیونهای قلب و پریکارد را مشخص کرده و تغییرات فیزیولوژیک گردش خون ریوی را آشکار می نماید علیرغم اینکه به تشخیص آنفارکتوس حاد میوکارد کمکی نمی کند ولی برخی عوارض (مثل نارسایی قلبی) را مشخص می کند. قراردادن صحیح کاتترهای قلبی، مثل ضربان سازها و کاتترهای شریان ریوی نیز توسط رادیوگرافی قفسه سینه تایید می شود.
فلوروسکوپی اجازه مشاهده قلب را از طریق صفحه اشعه ایکس فراهم می کند. این روش تشخیصی ضربانات قلب و عروق و شکل غیرطبیعی قلب را نشان می دهد. فلوروسکوپی برای جا گذاری وریدی کاتترهای ضربان ساز و هدایت کاتتر ورودی حین انجام کاتتریزاسیون قلبی مفید است.

                       3 - الکتروکاردیوگرافی

الکتروکاردیوگرافی، ابزار تشخیصی است که برای بررسی سیستم قلبی- عروقی بکار می رود. الکتروکاردیوگرافی، ثبت تصویری فعالیت الکتریکی قلب است، که با قرار دادن الکترودهای یک بار مصرف در محل های استاندارد روی پوست دیواره قفسه سینه و اندامها انجام می شود. ایمپالسهای الکتریکی قلب با استفاده از 12، 15، یا 18 لید یا اشتقاق که نشاندهنده فعالیت قلب از نقاط مرجع مختلف می باشد بر روی کاغذ ثبت می شوند. الکتروکاردیوگرافی یا نوار قلب 12 اشتقاقی برای تشخیص دیس ریتمی ها، اختلالات هدایتی، بزرگ شدن حفرات قلب، و ایسکمی یا آنفارکتوس میوکارد و کنترل مقادیر بالا یا پایین کلسیم و پتاسیم و اثرات برخی داروها استفاده می شود.
نوار قلب 15 اشتقاقی، سه اشتقاق سینه ای را به سمت راست قلب اضافه می کند و برای تشخیص زودرس آنفارکتوس بطن راست و قسمت خلفی بطن چپ استفاده می شود. نوار قلب 18 اشتقاقی، سه اشتقاق به نوار قلب 15 اشتقاقی در قسمت خلفی اضافه می کند و برای تشخیص زودرس ایسکمی و آسیب میوکارد استفاده می شود. برای تفسیر بهتر نوار قلب، سن بیمار، جنس، فشار خون، قد، وزن، علائم و داروها (بخصوص دیژتیال ها و داروهای آنتی آریتمی) در درخواست نوار قلب مورد توجه قرار می گیرد.

            4  - مانیتورینگ قلبی به روش کابلی

نوار قلب بیمار می تواند بطور مداوم از نظر دیس ریتمی ها و اختلالات هدایتی بر روی صفحه اوسیلسکوپ کنار تخت یا مانیتورینگ مرکزی ایستگاه پرستاری بوسیله سیستم کنترل کابلی مشاهده شود. این سیستم دارای سه یا پنج الکترود است که بر روی قفسه سینه قرار می گیرد؛ دارای یک کابل هدایت و یک مانیتور است که در کنار تخت بیمار قرار می گیرد. سیستم های کنترل کابلی از نظر امکانات متفاوت هستند اما بطور کلی کارهای زیر را می توانند انجام دهند:
• کنترل بیشتر از یک اشتقاق بطور همزمان
• کنترل قطعه ST ( پایین آمدن قطعه ST علامتی از ایسکمی میوکارد است؛ بالا رفتن قطعه ST شاهدی است بر آنفارکتوس میوکارد در حال وقوع)
• فراهم نمودن آلارم های دیداری و شنوایی درجه بندی شده (براساس اولویت، بطوریکه آسیستول بلندترین درجه آلارم را دارد.)
• کامپیوتری نمودن کنترل ریتم قلب (دیس ریتمی ها تفسیر می شوند و در حافظه دستگاه ذخیره می شوند).
• چاپ نوار ریتم قلب
• ثبت نوار قلب 12 اشتقاقی
بطور معمول دو اشتقاق برای کنترل مداوم استفاده می شوند، اشتقاق II و VI یا تعدیل شده (MCLI). اشتقاق II بهترین تصویر را از دپلاریزاسیون دهلیزی فراهم می کند (توسط موج P مشخص می شود). اشتقاقهای VI و MCLI بهترین تصویر از دپلاریزاسیون بطنی فراهم می کند و هنگام کنترل دیس ریتمی های بطنی (مثل ضربان زودرسی بطنی یا تاکی کاردی بطنی) مفیدتر است.

                                 5 - تله متری

علاوه بر سیستم های کنترل کابلی، نوار قلب می تواند بطور مداوم توسط تله متری نیز مورد مشاهده قرار گیرد. در تله متری، امواج رادیویی از یک فرستنده باطری دارد که به بیمار متصل شده است به بانک مرکزی مانیتورها متصل می شد.
گرچه سیستم های تله متری همان توانایی و قابلیتهای سیستم های کابلی را دارا می باشند اما بدون سیم هستند و اجازه مید هند بیمار حین مانیتورینگ تحرک داشته باشد. برای اطمینان از هدایت خوب و تصور واضح ریتم قلبی بیمار در مانیتور، لازم است به راهنمای های زیر برای قرار دادن الکترودها توجه شود:
• قبل از بکارگیری الکترودها، سطح پوست را با آب و صابون تمیز و خوب خشک نمایید (یا همانطور که توسط کارخانه سازنده پیشنهاد شده عمل کنید). اگر بیمار در جایی که نیاز است الکترودها قرار گیرد مو دارد باید موها تراشیده یا چیده شوند.
• اگر بیمار عرق کرده است و الکترودها بخوبی نمی چسبند، مقدار کمی بنزوئین بر روی پوست استفاده کنید.
• هر 24 ساعت تا 48 ساعت محل الکترودها را تغییر دهید و پوست را از نظر حساسیت بررسی کنید. هر بار که الکترودها را تعویض می کنید در جای متفاوتی قرار دهید.
• اگر بیمار به الکترودها حساسیت دارد از الکترودهای با حساسیت کم استفاده نمایید.

                        6 - مانیتورینگ مداوم سیار

مانیتورینگ الکتروکاردیوگرافی سیار ممکن است در بیمارستان انجام شود اما بیشتر برای بیماران سرپایی استفاده می شود. در این روش یک اشتقاق نوار قلب بیمار به وسیله یک مانیتور یا کنترل کننده هولتر بررسی می شود. این کنترل کننده یا مانیتور یک نوار ضبط کوچک است که بطور مداوم (برای 10 تا 24 ساعت) فعالیت الکتریکی قلب را بر روی نوار مغناطیسی ثبت می کند.
بر روی شانه یا دور کمر حمل شود و دیس ریتمی ها یا شواهد ایسکمی میوکارد را حین فعالیتهای روزانه در روز یا شب مشخص نماید. بیمار فعالیت روزانه خود را خواهد داشت و در این مدت به هر گونه علامت، تجربه یا فعالیت غیر معمول توجه می کند. سپس ضبط با یک اسکنر مخصوص تجزیه و تحلیل و تفسیر می شود. شواهد بدست آمده با این روش در تشخیص دیس ریتمی ها و ایسکمی میوکارد و ارزیابی درمان مثل داروهای آنتی آریتمی، داروهای ضد آنژین یا عملکرد ضربان ساز مصنوعی به پزشک کمک می کند.
برای تشخیص دیس ریتمی ها و پیگیری ارزیابی ضربان سازهای مصنوعی دائم قلبی می شود.

                     7  - تست استرس ورزش

در تست استرس ورزش، بیمار روی یک نوار متحرک (که معمول تر است) راه می رود یا بر روی یک دوچرخه پدالی ثابت رکاب می زند. شدت فعالیت بر اساس پروتکل های تعیین شده افزایش می یابد.. هدف این تست، افزایش ضربان قلب تا رسیدن به ضربان هدف می باشد. این ضربان 80% تا 90% حداکثر ضربان پیش بینی شده بر اساس سن و جنس بیمار می باشد. در طی انجام این تست موارد زیر کنترل می شوند: دو یا چند اشتقاق از نوار قلب از نظر تعداد، ریتم و تغییرات ایسکمیک، بررسی می شوند؛ فشارخون، درجه حرارت، ظاهر فیزیکی، احساس فشار، و علائمی چون درد قفسه سینه، دیس پنه، سرگیجه، کرامپ ساق پا، و خستگی نیز مورد توجه قرار می گیرند.
هنگامی که ضربان قلب به مقدار هدف رسید و یا هنگامی که بیمار درد قفسه سینه، خستگی مفرط، کاهش فشار خون یا ضربان قلب، وجود دیس ریتمی شدید یا تغییرات قطعه ST در نوار قلب و یا سایر عوارض مشاهده شد، تست خاتمه می یابد. هنگامی که اختلالات قابل توجهی حین انجام تست استرس در نوار قلب اتفاق افتاد (بالا رفتن یا پایین آمدن قطعه ST) نتیجه تست مثبت گزارش می شود و تستهای تشخیصی بیشتری چون آنژیوگرافی کرونری لازم است.

مداخلات پرستاری
در آماده سازی بیمار تست استرس ورزش، به بیمار آموزش داده می شود که 4 ساعت قبل از انجام تست ناشتا باشد و از مواد محرکی چون تنباکو و کافئین اجتناب نماید. البته داروها ممکن است با چند جرعه آب خورده شوند. پزشک ممکن است به بیماران آموزش دهد که برخی داروهای قلبی خاص مثل بتا- بلوکرها را قبل از انجام تست مصرف نکنند. لباسها و کفشهای کتانی مناسب با کفشهایی با کف لاستیکی برای انجام تست پوشیده می شوند. به زنان توصیه می شود که از سینه بند مناسب که حمایت کافی را فراهم نماید. پرستار تجهیزات بکار رفته و احساسات و تجربیاتی که بیمار ممکن است در حین انجام تست تجربه کند را توصیف می دهد. پرستار تجهیزات مانیتورینگ بکار رفته، نیاز به داشتن خط وریدی، و نشانه هایی که باید گزارش شوند را توضیح می دهد.
نوع فعالیت مرور می شود و از بیمار خواسته می شود بهترین تلاش خود را برای انجام تست بکار برد. اگر تست با اکوکاردیوگرافی یا تصویربرداری رادیونوکلئید انجام شود این اطلاعات نیز باید مورد مرور شوند. پس از انجام تست، بیمار بمدت 10 تا 15 دقیقه کنترل می شود. وقتی بیمار وضعیت ثابتی پیدا کرد، فعالیتهای معمول خود را از سر می گیرد.

                           8 - اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی معمولی
اکوکاردیوگرافی، یک تست غیرتهاجمی بوسیله اولتراسوند است که برای بررسی اندازه، شکل و حرکت ساختمانهای قلب بکار می رود. این تست برای تشخیص افیوژن پریکارد، تعیین اندازه حفرات قلبی و علت قوفلهای قلبی، ارزیابی عملکرد دریچه های مصنوعی قلب، و ارزیابی حرکت دیواره بطن مفید می باشد. اکوکاردیوگرافی عبارتست از انتقال امواج صوتی با فرکانس بالا به قلب از طریق دیواره قفسه سینه و ثبت سیگنالهای بازگشتی.
امواج اولتراسوند بوسیله یک ترانسدیوسر دستی که در جلوی قفسه سینه گذاشته می شود ایجاد می گردند. ترانسدیوسر، امواج بازگشتی را جمع کرده و آنها را به ایمپالسهای الکتریکی تبدیل نموده و جهت نمایش به صفحه اوسیلوسکوپ و ثبت روی نوار ویدئویی، به دستگاه اکوکاردیوگرافی منتقل می کند. یک نوار قلب نیز بطور همزمان با اکوکاردیوگرافی جهت کمک به تفسیر اکوکاردیوگرام تهیه می شود بیماری عروق کرونر را مطرح می کنند و نیاز به ارزیابی بیشتر از قبیل کاتتریزاسیون قلبی دارند.

مداخلات پرستاری

قبل از انجام اکوکاردیوگرافی پرستار، بیمار را از تست مطلع نموده و توضیح می دهد که این روش فاقد درد است. کنترل اکوکاردیوگرافیک زمانی انجام می شود که یک ترانسدیوسر که امواج صوتی را پخش می کند، بر روی قفسه سینه حرکت داده شود.
ژل بکار رفته بر روی پوست به انتقال امواج صوتی کمک می کند. بطور متناوب بیمار باید به پهلوی چپ بچرخد یا نفس خود را نگه دارد. این تست حدود 30 تا 45 دقیقه طول می کشد. اگر تست استرس ورزش یا دارویی بیمار با اکوکاردیوگرافی انجام می شود، اطلاعات تست استرس نیز با بیمار مرور می شوند.

Top of Form

                         9 -توموگرافی کامپیوتری

توموگرافی کامپیوتری، که همچنین اسکن توموگرافی کامپیوتری محوری یا توموگرافی کامپیوتری با پرتو الکترون نامیده می شود، از اشعه ایکس برای فراهم نمودن تصاویر مقطعی قفسه سینه شامل قلب و عروق بزرگ، استفاده می کند. این تکنیک ها جهت ارزیابی توده های قلبی و بیماریهای آئورت و پریکارد مورد استفاده قرار می گیرند.

مداخلات پرستاری
در آمادگی بیمار برای انجام این تستها پرستار نقش مهمی دارد. پرستار بایستی برای بیمار توضیح دهد که وی در طول آزمایش روی یک میز قرار گرفته در حالیکه اسکنر بدور وی می چرخد. این تکنیک، غیرتهاجمی و بدون درد است. گرچه برای تهیه تصاویر کافی، بیمار باید حین فرآیند اسکن کاملا آرام دراز بکشد. اگر استفاده از موادی جهت افزایش وضوح نیاز باشد، یک خط وریدی باید مهیا شود.

             10 - تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) یک تکنیک غیرتهاجمی و بدون درد است که جهت بررسی خصوصیات فیزیولوژیک و آناتومیک قلب بکار می رود. MRI از یک میدان قوی مغناطیسی قوی و تصاویر ایجادشده بوسیله کامپیوتر استفاده می کند تا قلب و عروق بزرگ را به تصویر بکشد. MRI در تشخیص بیماریهای آئورت، عضله قلب، و پریکارد و ضایعات مادرزادی قلب ارزشمند است.

مداخلات پرستاری
به دلیل میدان مغناطیسی قوی بکار رفته حین انجام MRI، مراکز تشخیصی که این روش را انجام می دهند، بیماران را از نظر موارد منع مصرف بدقت بررسی می کنند. بطور معمول پرسشنامه های استانداردی جهت تعیین وجود ضربان ساز مصنوعی، صفحات فلزی، مفاصل مصنوعی یا سایر وسایل کاشتنی فلزی در بدن بیمار که می تواند در مواجهه با MRI جابجا شود، استفاده می شوند. به بیمار آموزش داده می شود تا هرگونه جواهر، ساعت، یا سایر وسایل فلزی دیگر را خارج کند.
حین انجام MRI، بیمار بصورت خوابیده به پشت روی میزی که داخل یک فضای بسته تصویربرداری یا تیوب حاوی میدان مغناطیسی قرار می گیرد، می خوابد. افرادی که ترس از فضای بسته (کلاستروفوبیا) دارند، ممکن است نیاز به دریافت آرامبخش قبل از انجام MRI داشته باشند. وقتی MRI انجام می شود، صدای متناوب دنگ دنگ یا تاپ تاپ ازسیم پیچهای مغناطیسی شنده می شود که می تواند مزاحم بیمار شود. حین انجام اسکن، به بیمار آموزش داده می شود که حرکت نکنند.

                        11 - کاتتریزاسیون قلبی

کاتتریزاسیون قلبی، روش تشخیصی تهاجمی است که در آن کاتترهای شریانی و وریدی که دارای خط قابل مشاهده در عکس رادیوگرافی می باشند (رادیواوپک) به داخل عروق خونی انتخاب شده از سمت راست و چپ قلب وارد می شوند. عبور کاتتر بوسیله فلوروسکوپی هدایت می شود. بیشتر کاتترها بصورت زیرپوستی از طریق عروق خونی، یا در صورتی که بیمار دستیابی عروقی مناسبی نداشته باشد از طریق روش کات دان وارد می شوند. فشارها و سطح اشباع اکسیژن در چهار حفره قلب اندازه گیری می شود.
بیشترین کاربرد کاتتریزاسیون قلبی جهت تشخیص بیماری عروق کرونر، بررسی باز بودن شریان کرونری، و تعیین میزان آترواسکلروز بر اساس درصد انسداد شریان کرونری، و تعیین میزان اترواسکلروز بر اساس درصد انسداد شریان کرونری، می باشد. این نتایج تعیین می کنند که آیا روشهای عروق سازی مجدد شامل مداخلات کرونری از طریق پوست، یا جراحی کنار گذر عروق کرونر برای بیمار مفید است یا خیر. کاتتریزاسیون قلبی همچنین برای تشخیص هیپرتانسیون شریان ریوی یا درمان دریچه های قلبی تنگ شده بصورت ترمیم دریچه با استفاده از بالن هایی که از طریق پوست وارد می شوند (والوپلاستی با بالن)، استفاده می شود.
حین انجام کاتتریزاسیون قلبی، برای بیمار یک خط وریدی برای تجویز آرام بخش ها، مایعات، هپارین و سایر داروها قرار داده می شود. کنترل همودینامیک بصورت غیرتهاجمی شامل فشارخون و نوار قلب های متعدد می باشد که بطور مداوم برای مشاهده دیس ریتمی ها یا عدم ثبات همودینامیک لازم است. هنگامی که کاتترها وارد شریانهای کرونری می شوند یا حین تزریق داروهای حاجب، میوکارد می تواند ایسکمیک شده و دیس ریتمی ها ایجاد شوند. تجهیزات احیاء باید در حین انجام تکنیک در دسترس باشند. پرسنل باید در صورت لزوم برای فراهم نمودن اقدامات پیشرفته احیاء آماده باشند.
داروهای واضح کننده رادیواوپک برای دیدن شریانهای کرونری بکار می روند. برخی از این داروها حاوی ید می باشند که بیمار باید قبل از انجام تست از نظر واکنش قبلی به داروهای واضح کننده یا آلرژی ها به مواد حاوی ید، (مثل غذاهای دریایی)، مورد بررسی قرار گیرد. اگر بیمار آلرژی مشکوک یا شناخته شده نسبت به مواد داشته باشد ممکن است قبل از انجام این پروسیجر، آنتی هیستامین تجویز شود. می شوند:
کاتتریزاسیونهای تشخیصی قلب معمولا بصورت سرپایی انجام می شوند و پس از انجام تست، قبل از راه افتادن بیمار، نیاز به 6-2 ساعت استراحت در بستر دارند. تفاوت در زمان لازم برای شروع تحرک بیمار بستگی به اندازه کاتتر مورد استفاده حین انجام پروسیجر، محل ورود کاتتر (شریان فمورال یا رادیال)، وضعیت ضد انعقادی بیمار، و سایر متغیرهای مربوط به بیمار (مثل سن بالا، چاقی، اختلال خونریزی دهنده) دارد. در کاتتریزاسیون های تشخیص قلب استفاده از کاتترهای کوچکتر که زمان بهبودی کوتاهتری دارند، معمول است.
روشهای متعددی برای دستیابی به هموستاز شریانی بعد از خارج نمودن کاتتر وجود دارد که شامل، فشار با دست، ابزارهای فشار مکانیکی مثل فمواستاپ (روی محل سوراخ شدگی به مدت 30 دقیقه قرار می گیرد)، و ابزارهای بکار گرفته شده در زیر پوست می باشند. ابزار اخیر، بعد از تکمیل تکنیک، در ناحیه سوراخ شدگی شریان فمورال قرار می گیرد. این ابزارها شامل اسفنج ژلاتینی آغشته به سالین (کویک سیل)، کلاژن (وازوسیل)، بخیه ها(پرکلوز، تک استار)، یا ترکیبی از کلاژن و بخیه (آنژیوسیل)، می باشند. سایر محصولات جدید که هموستاز شریانی را تسهیل می کند شامل بسته های خارجی (بسته سیوک، پد کلوسور) می باشند. همانطور که کاتتر خارج می شوند، این محصولات بر روی محل سوراخ شدگی قرار می گیرند و برای 4 تا 10 دقیقه با دست فشار وارد می شود. هنگامی که هموستاز ایجاد شد، پچ یا بسته با پانسمان پوشیده می شود که برای 24 ساعت در محل باقی می ماند.
مهمترین فایده وسایل بند آورنده عروقی شامل قابل اعتماد بودن آنها، هموستاز فوری و کوتاه شدن زمان استراحت در تخت بدون افزایش قابل توجه در خونریزی یا سایر عوارض می باشد. برخی عواملی در استفاده از وسایل بند آورنده عروقی تعیین کننده هستند، مثل ترجیح پزشک، شرایط بیمار، هزینه، و دسترسی موسسه به این وسایل.
بیماران بستری بعلت آنژین یا آنفارکتوس میوکارد که نیاز به کاتتریزاسیون قلبی دارند معمولا به اتاق خود در بیمارستان منتقل می شوند. در برخی از مراکز کاتتریزاسیون قلبی ممکن است در صورت لزوم، حین کاتتریزاسیون یک آنژیوپلاستی فوری نیز انجام شود.

                               12- آنژیوگرافی

کاتتریزاسیون قلبی معمولا با آنژیوگرافی انجام می شود. آنژیوگرافی تکنیکی است که در آن ماده حاجب به داخل سیستم عروقی تزریق می شود تا حدود قلب و عروق خونی آشکار شود.

محل های رایج جهت آنژیوگرافی

محل های رایج برای انجام آنژیوگرافی انتخابی عبارتند از آئورت، شریانهای کرونر، و سمت راست و چپ قلب.

کاتتریزاسیون قلب راست
کاتتریزاسیون قلب راست معمولاً قبل از کاتتریزاسیون قلب چپ انجام می شود.این روش شامل عبور کاتتر از ورید جلوی ساعد یا ورید فمورال به داخل دهلیز راست،بطن راست،شریان راست،شریان ریوی،وشریانهای ریوی می باشد.

کاتتریزاسیون قلب چپ

کاتتریزاسیون قلب چپ جهت ارزیابی باز بودن شریانهای کرونری و عملکرد بطن چپ و دریچه های میترال و آئورت انجام می شود.

مداخلات پرستاری

مسئولیت های پرستاری قبل از انجام کاتتریزاسیون قلبی شامل موارد زیر می باشد:
• به بیمار آموزش داده می شود که معمولا 12-8 ساعت قبل از پروسیجر ناشتا باشد. اگر کاتتریزاسیون به صورت سرپایی انجام می شود، فرد ی که مسئولیت بیمار را بعهده دارد، باید بیمار را به منزل منتقل کند.
• بیمار از زمان مورد انتظار انجام پروسیجر مطلع می شود و گفته می شود که باید برای مدت زمانی کمتر از 2 ساعت روی یک میز سخت بخوابد.
• به بیمار اطمینان داده می شود که آرامبخش های خفیف یا متوسط از طریق داخل وریدی داده می شود.
• بیمار درباره احساسات خاصی که در طی کاتتریزاسیون تجربه خواهد کرد مطلع می شود. دانستن آنچه که انتظار می رود به بیمار کمک می کند تا با تجربیاتش تطابق یابد.. ممکن است از بیمار خواسته شود که سرفه کند و یا نفس عمیق بکشد خصوصا بعد از تزریق ماده حاجب. سرفه کردن ممکن است به از بین بردن دیس ریتمی و پاک شدن داروی حاجب از شریانها کمک کند. تنفس عمیق و حبس کردن نفس به پائین آوردن دیافگرام برای بهتر دیدن ساختمانهای قلب کمک می کند. تزریق ماده حاجب به داخل هر قسمت قلب ممکن است احساس گر گرفتگی در کل بدن و احساسی شبیه نیاز به دفع ایجاد نماید، که بعد از یک دقیقه یا کمتر فروکش می کند.
• بیمار تشویق می شود تا ترسها و اضطراب های خود را بیان کند. پرستار جهت کاهش اضطراب، به بیمار آموزش و اطمینان می دهد.

مسئولیت های پرستار بعد از کاتتریزاسیون قلبی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
• محل ورود کاتتر از نظر خونریزی یا تشکیل هماتوم مشاهده می شود، نبضهای محیطی در اندام مورد نظر (نبضهای دورسالیس پدیس و تیبیال خلفی در اندام تحتانی، نبض رادیال در اندام فوقانی) هر 15 دقیقه به مدت 1 ساعت و سپس هر 2-1 ساعت تا زمانی که نبض ثابت شود بررسی می شود.
• دما و رنگ اندام مربوطه ارزیابی می شود و هر بیماری که از درد، بی حسی، یا سوزن سوزن شدن شاکی باشد، از نظر علایم بی کفایتی شریانی مورد ارزیابی قرار می گیرد. هر گونه تغییری سریعا گزارش می شود.
• با مشاهده مانیتور قلبی یا بوسیله بررسی نبضهای آپیکال و محیطی از نظر تغییر در سرعت و ریتم دیس ریتمی ها بدقت کنترل می شوند. یک واکنش وازوواگال شامل برادی کاردی، هیپوتانسیون، و تهوع می باشد که می تواند با احتباس مثانه یا ناراحتی حین خروج کاتتر شریانی، بخصوص اگر محل فمور استفاده شده باشد، تشدید شود. مداخله سریع مهم است؛ که شامل بلند کردن پاها بالاتر از سر، تجویز مایعات وریدی، و تجویز آتروپین داخل وریدی می باشد.
پس از پروسیجر برای 2 تا 6 ساعت استراحت در تخت باید انجام شود. اگر فشار دستی یا مکانیکی بدون وسایل بندآورنده عروقی استفاده می شود بیمار باید بیشتر از 6 ساعت در تخت استراحت کند در حالیکه اندام مربوطه مستقیم است و سر 30 درجه بالاتر می باشد. جهت آسایش و راحتی، در حالیکه پای مربوطه کاملا صاف است، بیمار از یک پهلو به پهلوی دیگر چرخانده می شود. اگر متخصص قلب، از ابزار بندآورنده خون یا بسته ها (پچ) استفاده نمود، پرستار با توجه به استانداردهای مراقبت پرستاری، بیمار محدودیت فعالیت کمتر دارد و سر تخت می تواند بالا آورده شود و بیمار اجازه دارد طی 2 ساعت یا کمتر بعد از کاتتریزاسیون، حرکت کند داروهای مسکن طبق دستور جهت رفع ناراحتی بیمار استفاده می شوند.
• به بیمار آموزش داده می شود که درد قفسه سینه و خونریزی یا احساس ناراحتی ناگهانی از محل ورود کاتتر را فورا گزارش نماید.
• بیمار از نظر نارسایی کلیوی ناشی از ماده حاجب بررسی می شود، جذب و دفع باید بدقت ثبت شود و بیمار به دریافت مایعات از راه دهان و بصورت وریدی تشویق شود تا دفع ادراری افزایش یابد و دارو از سیستم ادراری شسته شود.
• با آموزش به بیمار جهت کمک خواستن به هنگام خروج از تخت برای اولین بار بعد از پروسیجر، از ایمنی آن اطمینان حاصل می شود، زیرا هیپوتانسیون اورتواستاتیک ممکن است رخ دهد و بیمار احساس سرگیجه و سبکی سر نماید. برای بیمارانی که در همان روز از بیمارستان مرخص می شوند، آموزش های اضافی ارائه می شود.

                13 - آزمایشات الکتروفیزیولوژیک

مطالعه الکتروفیزیولوژی یک روش تهاجمی است که نقش مهمی در تشخیص و درمان دیس ریتمی های شدید و جدی ایفا می کند.
تست الکتروفیزیولوژی قلب برای موارد زیر استفاده می شود:
• افتراق تاکیکاردیهای دهلیزی از بطنی زمانی که نوار قلب 12 اشتقاقی نمی تواند در تعیین آن کمک کند.
• ارزیابی اینکه چگونه یک دیس ریتمی تهدید کننده حیات (مثل تاکی کاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی) به آسانی می تواند ایجاد شود.
• ارزیابی عملکرد گره AV
• ارزیابی اثربخشی داروهای ضد آریتمی در سرکوب دیس ریتمی ها
• تعیین نیاز به بکارگیری سایر مداخلات درمانی از قبیل پیس میکر (ضربان ساز مصنوعی)، دفیبریلاتور قابل کاشت یا از بین بردن با فرکانس رادیویی.

مداخلات پرستاری
بیماران به مدت 8 ساعت قبل از انجام پروسیجر چیزی نمی خورند و نمی آشامند.

/ 0 نظر / 159 بازدید